Кір 2025

Кір, надзвичайно заразний вірус, продовжує поширюватися по всьому світу, маючи високий показник вторинних випадків на одного хворого — від 12 до 18. Це зростання випадків, що спостерігається у всіх регіонах, є прямим наслідком зниження охоплення вакцинацією. Пандемія коронавірусної хвороби 2019 року значно порушила місцеві програми імунізації, а зростаюче небажання вакцинуватися ще більше ускладнює ситуацію. У 2024 році було зафіксовано понад 395000 лабораторно підтверджених випадків кору, а лише за перші два місяці 2025 року їх кількість перевищила 16000. Важливо зазначити, що понад половина зареєстрованих пацієнтів потребували госпіталізації, що свідчить про значно вищу реальну кількість випадків.

Цей огляд детально розглядає клінічні прояви та ускладнення кору, аналізує поточні рекомендації та епідеміологічні передумови. Також обговорюються сучасні дебати щодо імунізації та лікування, а також надається інформація про різні вакцини та останні досягнення в діагностиці та молекулярному генотипуванні.

Клінічні прояви та ускладнення

Класичний синдром кору

Приблизно через 10-14 днів після зараження (інкубаційний період може варіюватися від 7 до 23 днів) починається продромальна фаза, що триває 2-4 дні і характеризується лихоманкою та «трьома С»: кашлем, нежиттю та кон'юнктивітом. Характерні для кору плями Копліка — маленькі білі цятки на слизовій оболонці щік — можуть з'явитися за 1-2 дні до висипу і зберігатися ще 1-2 дні після його появи, хоча вони не завжди присутні. Типовий висип — еритематозний макулопапульозний екзантем — з'являється через 2-4 дні після початку лихоманки, починаючись з обличчя і поширюючись на голову, тулуб, руки та ноги. Люди, інфіковані вірусом, зазвичай можуть передавати його за 4 дні до і через 4 дні після появи висипу. Діарея також може виникнути на початку гострої фази та тривати до місяця. Будь-які продромальні симптоми, висип та діарея у дитини повинні викликати підозру на кір.

Рекомендуємо переглянути:

Оскільки кір є системною інфекцією, він може вражати шкіру, очі, кишківник та дихальну систему. Ускладнення, що виникають приблизно у 30% випадків і часто протягом місяця після зараження, включають діарею, пневмонію, середній отит та кон'юнктивіт. Пневмоніт та гігантоклітинна пневмонія є рідкісними, але важкими та потенційно смертельними ускладненнями, що спостерігаються переважно у осіб з ослабленим імунітетом та маленьких дітей.

Навіть після одужання діти, які перехворіли на кір, мають високий ризик пізніх ускладнень, таких як пневмонія, недоїдання та сліпота, що зазвичай спричинена важкою виразкою рогівки або її перфорацією, особливо у дітей з дефіцитом вітаміну А. Нещодавні дослідження показали, що тимчасова імунна амнезія, спричинена виснаженням пам'яті В-клітин та Т-клітин вірусом кору, є механізмом довгострокової схильності до вторинних інфекцій. Діти, які одужують від кору, мають підвищений відносний ризик серйозної вторинної інфекції, зокрема пневмонії. Енцефаліт, пов'язаний з кором, є рідкісним, але серйозним і потенційно смертельним ускладненням, який може розвинутися як гострий постінфекційний енцефаліт (протягом 7 днів), кору енцефаліт з включеннями (через 1-6 місяців), або навіть через роки як підгострий склерозуючий паненцефаліт.

Таблиця 1. Частота тяжких ускладнень, пов'язаних з кором.

Атиповий синдром кору

Цей синдром, вперше зареєстрований у 1960-х роках серед дітей, які отримали інактивовану вакцину проти кору, характеризувався високою температурою, незвичайним висипом (петехіальний або морбіліформний, що починався на руках та ногах) та важкою пневмонією при подальшому впливі вірусу кору. Після вилучення інактивованої вакцини у 1967 році про атиповий синдром повідомлялося рідко.

Модифікований синдром кору

Кір може виникнути у повністю вакцинованих або неналежним чином вакцинованих осіб. Ці проривні інфекції можуть бути результатом неефективності первинної вакцинації, відсутності сероконверсії після імунізації або вторинної неефективності вакцинації через зниження рівня антитіл з часом (через 6 або більше років). Особи з первинною невдалою вакцинацією можуть мати класичний синдром кору, тоді як особи з вторинною невдалою вакцинацією зазвичай мають легші симптоми, часто лише висип з незначною або відсутньою лихоманкою, неспецифічні респіраторні симптоми та нижче вірусне навантаження. Вони також мають менший ризик передачі вірусу порівняно з невакцинованими хворими.

Кір в особливих групах населення

Під час спалахів кору особливо вразливими є особи з ослабленим імунітетом, такі як діти з виснаженим харчуванням, особи з імунодефіцитом (наприклад, з вірусом імунодефіциту людини або ті, хто проходить лікування від раку), а також вагітні. Особи з ВІЛ, які не мають імунітету до кору, мають підвищений ризик розвитку більш важкої корової інфекції з пневмонією або енцефалітом.

Недоїдання та кір історично тісно пов'язані, особливо в умовах гуманітарних криз. Недоїдання є основною причиною смерті приблизно у 45% смертельних випадків кору. Кір погіршує стан дітей, які вже страждають на недоїдання, а посткорові наслідки можуть призвести до недоїдання у дітей, які не страждали на недоїдання до зараження. Кір може спричинити або посилити дефіцит вітаміну А та стійкий дефіцит поживних речовин. Діти з недоїданням погано реагують на вакцину проти кору та інші вакцини.

Хоча вірус кору не є тератогенним, кір у вагітних може призвести до втрати плода, затримки внутрішньоутробного розвитку та передчасних пологів. Рівень летальності серед вагітних може коливатися від 5% в ендемічних районах до 20-30% серед вразливих груп населення, таких як біженці. Передчасні пологи вважаються найчастішим ускладненням для плода.

Перегляньте запис:

Поточні рекомендації

Поточна глобальна політика вакцинації дітей проти кору

Вакцини проти кору, що мають довгу історію безпеки та ефективності, доступні як моновалентні, так і в комбінації з вакцинами проти паротиту, краснухи та вітряної віспи.

Рекомендований вік для першої дози залежить від рівня материнських антитіл та ризику зараження. У країнах, де кір знаходиться в стадії елімінації, першу дозу можна вводити у віці 12-18 місяців для максимальної імуногенності, хоча це залишає більшість немовлят вразливими. В ендемічних країнах, переважно з низьким та середнім рівнем доходу, першу дозу зазвичай вводять у віці 9 місяців, за винятком Китаю та Південної Африки, де стандартна перша доза вводиться у віці 8 та 6 місяців відповідно. Оскільки 10-15% немовлят, які отримують першу дозу у віці 9 місяців, не досягають сероконверсії, та для забезпечення захисту всіх дітей, рекомендована друга доза. Мінімальний інтервал між дозами становить 4 тижні. Всесвітня організація охорони здоров'я також рекомендує додаткову дозу для немовлят віком від 6 до 11 місяців під час спалахів в ендемічних регіонах.

У Сполучених Штатах перша доза вводиться у віці 12-15 місяців, а друга — у віці 4-6 років. Немовлятам віком 6-11 місяців також може бути введена додаткова доза у регіонах спалахів або перед міжнародними поїздками.

Таблиця 2. Короткий огляд поточних рекомендацій щодо вакцинації проти кору в Сполучених Штатах

Примітки:

• Рекомендований інтервал між дозами — 28 днів.
• Докази імунітету включають:
  • ​​​​письмові підтвердження вакцинації (1 доза — для загальної популяції; 2 дози — для груп високого ризику),
  • лабораторне підтвердження імунітету або перенесеної хвороби,
  • народження до 1957 року (за винятком медиків).
• Вакцина КПК призначена тільки особам без тяжкої імуносупресії. КПК-V протипоказана особам з ВІЛ.

Через високе репродуктивне число вірусу кору для ефективного колективного імунітету необхідне охоплення ≥95% обома рекомендованими дозами вакцини на рівні населення. Цю мету важко досягти у більшості країн через зростаючий глобальний скептицизм щодо вакцинації, фінансові бар'єри, обмежений доступ до медичної допомоги та невідповідні протипоказання. Навіть при високому охопленні вакцинацією спалахи все ще можуть виникати у невеликих, погано вакцинованих громадах.

Постконтактна профілактика

Невакцинованим або недостатньо вакцинованим особам рекомендується вакцинація проти кору протягом 72 годин після контакту. За наявності протипоказань до вакцинації, таким як ослаблений імунітет, вагітність або вік до 6 місяців, рекомендується введення людського імуноглобуліну протягом 6 днів після контакту.

Рекомендації щодо постконтактної профілактики та доступність імуноглобулінових препаратів відрізняються в різних країнах. У багатьох країнах з низьким та середнім рівнем доходу доступ до імуноглобуліну дуже обмежений через високу вартість та низьку доступність.

Недавній метааналіз показав, що ефективність постконтактної профілактики кору коливалася від 76% до 100% з імуноглобуліном та від 83% до 100% з вакциною проти кору. Постконтактна профілактика імуноглобуліном забезпечує кращий короткостроковий захист, ніж вакцинація, але з більшими витратами та ресурсами. Ефективність постконтактної профілактики може залежати від концентрації антитіл до кору в імуноглобулінових препаратах, характеру та інтенсивності контакту, а також часу проведення профілактики. Оскільки рівень антитіл проти кору в популяції донорів імуноглобуліну з часом знижується, концентрація антитіл у препаратах також зменшується, що підкреслює необхідність періодичного перегляду рекомендованої дози.

Вас може зацікавити запис:

Лікування кору

Наразі не існує схваленого противірусного препарату для лікування кору. Лікування включає раннє виявлення та лікування ускладнень, а також ізоляцію пацієнта для запобігання поширенню інфекції.

Дефіцит вітаміну А пов'язаний з тяжкістю перебігу кору та смертністю серед дітей у країнах з низьким та середнім рівнем доходу. Широкомасштабні дослідження показали, що введення вітаміну А знижує смертність від кору на 34-50% серед дітей віком 1-5 років у цих регіонах. Дефіцит вітаміну А є серйозною проблемою громадського здоров'я, що впливає на дітей дошкільного віку в країнах з низьким та середнім рівнем доходу. З 1993 року Всесвітня організація охорони здоров'я рекомендує вітамін А у певних дозах для всіх осіб, хворих на кір, незалежно від попереднього прийому вітаміну А. Ця рекомендація базується на дослідженнях, проведених у країнах з низьким та середнім рівнем доходу, і не було повідомлень про токсичні ефекти вітаміну А при дотриманні цих рекомендацій. Користь від регулярного прийому добавок вітаміну А поза лікуванням кору або інших специфічних захворювань, особливо коли статус дефіциту вітаміну А невідомий, залишається предметом дискусій. Крім того, регулярний прийом вітаміну А, що перевищує рекомендовану добову норму, може спричинити гострі та хронічні токсичні ефекти у добре харчованих дітей та дорослих. Діти особливо чутливі, щоденне споживання понад 1500 міжнародних одиниць на кілограм маси тіла пов'язане з токсичними ефектами.

Таблиця 3. Рекомендації США щодо прийому вітаміну А пацієнтам з кором

Примітки:

• МО — міжнародна одиниця
• РАЕ — еквіваленти активності ретинолу
• ВООЗ рекомендує для дорослих з кором: 5000–10 000 МО щоденно протягом 4 тижнів
• Жінкам репродуктивного віку слід застосовувати нижчі дози (5000–10 000 МО/добу) через ризик тератогенності

У Сполучених Штатах дані щодо користі вітаміну А в контексті кору обмежені, оскільки дефіцит вітаміну А зустрічається рідко. Однак кір знижує рівень вітаміну А в сироватці крові навіть у дітей з гарним харчуванням. Госпіталізовані діти з кором у Сполучених Штатах часто мають низький рівень вітаміну А, що корелює з тяжкістю захворювання. Оскільки вітамін А має вирішальне значення для посилення імунної відповіді проти інфекцій, дітям з кором рекомендується приймати добавки вітаміну А.

Прогалини в імунітеті у маленьких немовлят та рання вакцинація проти кору

Недавні дані показують, що темпи зниження материнських антитіл з часом збільшуються як в ендемічних, так і в ліквідованих регіонах. У Канаді у 2014-2016 роках понад 90% 3-місячних немовлят мали рівень материнських антитіл до кору нижче порогового титру. Нещодавнє багатонаціональне моделювання передбачило, що 70,8%, 88,3% та 100% немовлят будуть серонегативними до 2, 4 та 6 місяців відповідно. Метааналіз даних з країн з низьким та середнім рівнем доходу (2018-2024) показав, що до 4 місяців лише 24-35% дітей залишалися серопозитивними. Очевидно, що багато невакцинованих маленьких немовлят у регіонах спалахів кору мають високий ризик захворювання.

У 2023 та 2024 роках понад 90% випадків кору у світі припадали на дітей у країнах з низьким та середнім рівнем доходу. Більшість інфікованих були дітьми віком до 5 років, з найвищим рівнем смертності серед дітей до 1 року. Протягом останнього десятиліття не проводилося систематичного аналізу, який би підтвердив спостережувану тенденцію до збільшення частки випадків кору та смертей серед немовлят. У В'єтнамі, який у березні 2025 року був серед 10 країн з найбільшою кількістю випадків кору, спостерігалося зростання випадків серед дітей віком 6-8 місяців; ця вікова група становила 25% випадків кору в деяких районах. Немовлята мають підвищений ризик важких ускладнень, пов'язаних з кором, таких як пневмонія, енцефаліт та смерть. Діти цієї групи також мають підвищений ризик розвитку підгострого склерозуючого паненцефаліту, рідкісного, але смертельного захворювання.

Визнаючи потенційну вразливість маленьких немовлят, дискусії щодо часу введення першої дози вакцини проти кору тривають десятиліттями. Рання доза вакцини, введена у віці 3-4 місяців, може забезпечити захист протягом усього немовлячого віку. Три дослідження, проведені понад десять років тому, надали дані щодо безпеки, ефективності та потенційного притуплення (зниження імуногенності наступних доз) ранньої дози, введеної у віці 4-4,5 місяців. Ця доза може бути або раннім введенням першої рекомендованої дози вакцини, або додатковою дозою до поточного графіку з двох доз. Обидва підходи продемонстрували прийнятну безпеку та імуногенність. Перша доза, введена у віці 4,5 місяців, забезпечила 94% ефективності проти корової інфекції та 100% ефективності проти госпіталізації з приводу кору. Визначення відповідного часу раннього введення дози вимагає балансу між ризиком інфекції (віком, у якому материнські антитіла більше не пригнічують імуногенність вакцини) та тривалістю ефективності вакцини. Компромісом раннього введення дози є, як повідомляється, швидше зниження рівня антитіл у дітей, вакцинованих на ранніх стадіях дитинства. Чи призведе це зниження рівня антитіл до зниження ефективності вакцини у пізньому дитинстві, залишається відкритим питанням.

Прогалини в імунітеті у дорослих та бустерна доза

Оскільки дводозовий графік вакцинації проти кору не був запроваджений у Сполучених Штатах до 1989 року, особи, які отримали вакцину між 1967 і 1989 роками, можуть розглянути можливість отримання другої дози, якщо вони належать до групи високого ризику, наприклад, медичні працівники або міжнародні мандрівники. Додаткову дозу також можна розглянути для осіб, які отримали вакцину між 1963 і 1967 роками, оскільки інактивована вакцина, що використовувалася, була менш ефективною. Слід зазначити, що особи, які отримали вакцину в цей період, могли отримати «підсилення» імунітету внаслідок природного впливу кору, оскільки він був ендемічним у Сполучених Штатах до 2000 року.

Серед осіб, народжених до 1957 року (до того, як перша вакцина була ліцензована в 1963 році), природний імунітет проти кору ще більш певний, оскільки випадки кору були поширеними до того часу. Однак вакцинацію все ж слід розглядати для медичних працівників, які не мають лабораторних доказів імунітету або лабораторного підтвердження захворювання. Наразі у Сполучених Штатах немає рекомендованої планової програми надолуження вакцинації для дорослих.

Основною причиною повторного спалаху випадків кору є відмова від вакцинації, а не неефективність вакцинації. Ні Центри контролю та профілактики захворювань, ні Всесвітня організація охорони здоров'я не рекомендують планові ревакцинації для повністю вакцинованих осіб. Дослідження, проведені за останні 5 років, повідомляли про прогалини в імунітеті у осіб, які отримали вакцину за дводозовою схемою в дитинстві, переважно віком 13-30 років, деякі старші за 40 років. Дорослі, у яких, ймовірно, спостерігається вторинна неефективність вакцинації, становлять частину випадків кору під час спалахів у країнах з високим рівнем вакцинації. Третя доза вакцини була запропонована, головним чином медичним працівникам, з подібною безпекою та частотою побічних ефектів, як і після рекомендованих двох доз. Однак високий рівень антитіл, викликаний третьою дозою, швидко зменшувався протягом 1-3 років.

Збільшення випадків кору у 2019 році та триваюча криза кору у 2024–2025 роках

За останні роки у світі різко зросла кількість зареєстрованих випадків кору – з історично низького рівня у 132 490 у 2016 році до 869 770 у 2019 році. Глобальне зростання було зумовлене масштабними спалахами в кількох країнах, таких як Демократична Республіка Конго, Мадагаскар, Самоа, Україна та Бразилія. Нерішучість щодо вакцинації була важливою причиною в кожній з постраждалих країн. Цей фактор також сприяв понад 100 000 випадків кору в Європі у 2019 році та збільшенню кількості випадків у Сполучених Штатах майже через 20 років після оголошення про ліквідацію хвороби у 2000 році. У 2019 році Всесвітня організація охорони здоров'я визнала небажання вакцинуватися однією з 10 головних проблем глобальної охорони здоров'я. З 2019 року жоден регіон Всесвітньої організації охорони здоров'я не досяг та не забезпечив стійкої ліквідації кору.

Пандемія значно погіршила ситуацію, перервавши планову імунізацію та кампанії з надолуження згаяного. Під час пандемії глобальне охоплення першими вакцинами проти кору знизилося до 81%, найнижчого рівня з 2008 року. Охоплення дещо покращилося до 83% у 2022 та 2023 роках. Країни з низьким та середнім рівнем доходу мають найнижчий рівень охоплення першими вакцинами — 64% у країнах з низьким рівнем доходу та 86% у країнах із середнім рівнем доходу. Недавній аналіз показників вакцинації проти кору, паротиту та краснухи (КПК) на рівні округів у 37 штатах США показує, що охоплення було нижче 95% у 990 з 1501 округу та нижче 74% у 70 округах.

Таке низьке охоплення вакцинацією спричинило великі спалахи кору в кількох країнах з початку 2024 року, і зараз кір широко поширюється. У 2024 році в європейському регіоні було зареєстровано найбільшу кількість випадків кору за понад 25 років, що становить 20% від загальної кількості випадків кору в усьому світі. У Сполучених Штатах станом на 30 травня 2025 року було зареєстровано 1088 підтверджених випадків кору та 3 смерті; 96% цих випадків стосувалися осіб, які не були вакциновані або чий статус вакцинації був невідомий. Приблизно у 12% зареєстрованих випадків інфіковані особи були госпіталізовані. Поточна кількість випадків вже приблизно в чотири рази перевищує загальну кількість, зареєстровану у 2024 році. Якщо спалахи кору продовжуватимуть поширюватися по Сполучених Штатах більше 12 місяців, країна втратить свій статус ліквідованої.

Також рекомендуємо розділ Протоколи,
що містить адаптовані для системи охорони здоров’я України
клінічні настанови та протоколи, що слугують доказовою основою для ефективного лікування.

Дезінформація про те, що вакцина проти кору викликає аутизм, а вітамін А запобігає кору, становить серйозну загрозу для ефективного контролю та лікування кору в Сполучених Штатах та в усьому світі. Понад 25 років тому кампанія дезінформації про зв'язок вакцини проти кору з аутизмом призвела до втрати довіри до вакцини КПК, особливо у Великій Британії. Ця дезінформація була ретельно досліджена та виявилася невірною. У Сполучених Штатах нещодавнє зниження вакцинації дітей пов'язують з небажанням вакцинуватися. За оцінками, зниження вакцинації КПК на 10% у Сполучених Штатах може призвести до 11,1 мільйона випадків кору протягом 25 років.

Відмова Сполучених Штатів від глобальних ініціатив у сфері охорони здоров'я та підтримки глобальних програм імунізації має глибокий вплив на боротьбу з кором у всьому світі. Зокрема, припинення підтримки Всесвітньої організації охорони здоров'я, бюджет якої Сполучені Штати складають 19%, та Альянсу вакцинації, бюджет якого складають 13%, ймовірно, вплине на боротьбу з кором та сприятиме великій кількості смертей від кору та інших захворювань, яким можна запобігти за допомогою вакцинації, у найбідніших країнах. Як наслідок, перспективи боротьби з кором у найближчі роки є похмурими. Ця ситуація ставить під високий ризик внутрішню безпеку охорони здоров'я, оскільки інфекційні захворювання не визнають географічних кордонів.

У контексті збільшення міжнародних поїздок швидка ідентифікація випадків кору та генотипування вірусу кору мають вирішальне значення для раннього виявлення спалахів, відстеження ланцюгів передачі та ефективного контролю спалахів.

Висновки та перспективи

За останні два десятиліття спостерігається незначне покращення у глобальному контролі над кором. З огляду на погіршення стану здоров'я населення у світі, можливо, що ситуація погіршиться. Для стримування небажання вакцинуватися необхідні оцінки захворюваності та смертності від кору. Посилені дослідження під час спалахів кору мають вирішальне значення для усунення прогалин в імунітеті населення та покращення охоплення вакцинацією в рамках поточної програми вакцинації проти кору. Швидкі діагностичні тести можна було б регулярно використовувати як частину глобального спостереження за кором, і це могло б покращити терміни реагування на спалахи.

Посткорова пневмонія, як було показано, значною мірою спричинена певними бактеріями. Потенційною стратегією є використання бустерної дози пневмококової кон'югованої вакцини для пацієнтів, які одужують від кору, щоб допомогти подолати тимчасову імунологічну амнезію та, можливо, запобігти смертельній посткоровій пневмонії. Необхідні клінічні випробування, щоб визначити відповідний час для введення пневмококової кон'югованої вакцини під час одужання від кору.

Кір найважче протікає у немовлят. Дослідження, проведені у Західній Африці, показали, що вакцина може бути дуже ефективною, навіть якщо її вводять вже у 4-місячному віці. Цей висновок потребує перегляду в сучасну епоху.

Були докладені зусилля для покращення доставки вакцини та її зберігання. Були розроблені мікроголкові пластирі, які пропонують можливість вакцинації проти кору та інших захворювань у віддалених районах, де транспортування за холодовим ланцюгом ускладнене. Мікроголкові пластирі також забезпечують безболісний, спрощений метод введення вакцини. Це нововведення може допомогти покращити охоплення вакцинацією та зменшити проблеми з холодовим ланцюгом. Для оцінки ефективності мікроголкових пластирів необхідні додаткові рандомізовані контрольовані дослідження. Крім того, необхідні подальші дослідження нових кандидатів на вакцину, які можна давати молодшим немовлятам, оскільки такі вакцини можуть знадобитися для ліквідації кору.

ДЖЕРЕЛО: NEJM

На платформі Accemedin багато цікавих заходів! Аби не пропустити їх, підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.