Практична настанова європейської асоціації клінічного харчування та метаболізму (ESPEN): клінічне харчування в умовах відділення інтенсивної терапії

ВСТУП

Клінічне харчування є ключовим компонентом інтенсивної терапії, що безпосередньо впливає на виживаність пацієнтів, тривалість госпіталізації та ризик ускладнень. Пацієнти у критичному стані мають підвищений ризик катаболізму та недостатності харчування, що може призвести до втрати м’язової маси, дисфункції імунної системи та подовження процесу одужання.

Важливі аспекти нутритивної підтримки:

• Оцінка нутритивного статусу при надходженні до відділення інтенсивної терапії (ВІТ).
• Розрахунок індивідуальних енергетичних і білкових потреб.
• Вибір оптимального методу нутритивної підтримки.
• Моніторинг стану пацієнта та адаптація харчування відповідно до змін у його стані.

  

МЕТОДОЛОГІЯ

Ця клінічна настанова заснована на міжнародних рекомендаціях ESPEN та рандомізованих клінічних дослідженнях. Було використано багаторівневу методологію оцінки доказовості, яка включає аналіз досліджень, метааналізи та експертний консенсус.

Критерії оцінки доказовості:

• Високий рівень доказів: рандомізовані контрольовані дослідження (РКД), метааналізи.
• Середній рівень доказів: когортні дослідження, оглядові статті.
• Низький рівень доказів: експертні думки, ретроспективні аналізи.

ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ КЛІНІЧНОГО ХАРЧУВАННЯ У ВІТ

Основні підходи:

1. Ранній початок харчування – нутритивну підтримку слід розпочинати якомога швидше після стабілізації стану пацієнта.
2. Запобігання недостатності харчування – енергетичний дефіцит асоційований із вищим рівнем смертності та ускладнень.
3. Індивідуалізований підхід – потреби кожного пацієнта відрізняються залежно від його стану, наявності супутніх захворювань та обміну речовин.
4. Контроль нутритивного статусу – використання шкал NRS-2002, MUST або NUTRIC.

Спеціалізоване медичне харчування слід розглядати для всіх пацієнтів, які перебувають у ВІТ, переважно довше 48 годин.

Для тяжкохворих пацієнтів, які можуть їсти, слід віддавати перевагу пероральному харчуванню, а не ЕХ або ПХ.

Для виявлення недостатності харчування в умовах ВІТ слід виконувати загальноклінічне обстеження, поки не буде валідовано спеціальний інструмент. Примітка: Загальна клінічна оцінка може включати анамнез, інформацію про небажану втрату маси тіла або зниження фізичної працездатності до госпіталізації у ВІТ, фізикальне обстеження, загальну оцінку будови тіла, а також м’язової маси та сили (у відповідних випадках).

Щоб уникнути перегодовування, тяжкохворим пацієнтам повне ЕХ і ПХ слід призначати не на ранньому етапі, а протягом 3–7 днів.

ЕНТЕРАЛЬНЕ ХАРЧУВАННЯ (ЕХ)

Переваги ЕХ:

• Фізіологічність процесу харчування.
• Збереження бар’єрної функції кишечника.
• Зменшення ризику інфекційних ускладнень.

Проведення ЕХ неможливе, якщо встановлено, що пацієнт має високий нутритивний ризик (наприклад, показник ≥ 5 за шкалою NRS-2002) або має тяжку недостатність харчування, а початок низькодозового ПХ слід ретельно обдумати з погляду ризиків перегодовування і відновлення харчування, які можуть перевищити очікувані переваги.

Ключові рекомендації:

• Ранній початок – у перші 24–48 годин після надходження у ВІТ.
• Перевага шлунковому доступу – якщо немає протипоказань.
• Застосування постпілоричного годування у разі ризику аспірації.
• Контроль шлункового залишку – для оцінки переносимості харчування.

Пацієнти, які піддаються дуже високому ризику аспірації, можуть отримати користь від раннього постпілоричного ЕХ. Ми рекомендуємо постпілорічне годування пацієнтам з високим ризиком аспірації. Згідно з рекомендаціями Американського товариства парентерального та ентерального харчування (ASPEN)  пацієнтів, які піддаються підвищеному ризику аспірації, можна визначити за низкою факторів, таких як нездатність захистити дихальні шляхи, підтримка за допомогою ШВЛ, вік > 70 років, знижений рівень свідомості, погана гігієна ротової порожнини, недостатня кількість молодшого медичного персоналу на кількість пацієнтів, перебування у положенні лежачи, неврологічні порушення, гастроезофагеальний рефлюкс, транспортування за межі ВІТ та використання болюсного періодичного ЕХ. Канадські настанови з медичної допомоги при критичних станах  підтверджують цей підхід: «Стратегії оптимізації призначення і мінімізації ризиків ЕХ: годування через тонкий кишечник порівняно з годуванням через шлунок. За даними 11 досліджень фази 2 годування через тонкий кишечник порівняно з годуванням через шлунок може призвести до зниження частоти пневмонії у пацієнтів у критичному стані.

ПАРЕНТЕРАЛЬНЕ ХАРЧУВАННЯ (ПХ)

Показання до ПХ:

• Неможливість використання шлунково-кишкового тракту.
• Виражена непереносимість ЕХ.
• Синдром короткої кишки, обструкція кишечника.

Критичні моменти:

• Початок ПХ тільки після виключення можливості ЕХ.
• Поступове введення для уникнення синдрому відновлення харчування.
• Контроль рівня глюкози, електролітного балансу та тригліцеридів у крові.

За наявності протипоказань до перорального харчування та ЕХ тривалість ПХ має становити 3–7 днів.

Переглянуті показання/протипоказання до ПХ з урахуванням дозування: раннє повноцінне харчування незалежно від шляху введення може призвести до погіршення результатів. Насправді раннє повноцінне ЕХ може бути навіть більш шкідливим, ніж раннє повноцінне ПХ.

Ускладнення ЕХ і дані щодо НЕХ:

НЕХ визначається як погіршення функції шлунково-кишкового тракту у відповідь на спроби харчування. Повне ЕХ може призвести до серйозних ускладнень у пацієнтів, які перебувають у стані шоку. Стратегію збільшення переносимості ЕХ і зниження частоти ускладнень не було чітко окреслено.

Запропоновані методи:

a) Дотримання показань та протипоказань до ЕХ (відповідно до рекомендації №38)
b) Використання постпілоричного годування у пацієнтів з непереносимістю шлункового годування/високим ризиком аспірації (відповідно до рекомендацій № 11 та 12), усвідомлюючи ризик розтягнення кишечника і мезентеріальної ішемії (дуже низька якість доказів). Для забезпечення безпеки може знадобитися контроль блювання / ЗОШ.
c) Використання прокінетичних препаратів за показаннями для запобігання ускладнень, а не для максимізації забезпечення ЕХ. Висококалорійна їжа зумовлює збільшення використання прокінетичних засобів, але не впливає на інші результати. У пацієнтів, у яких НЕХ було усунене протягом 72 годин, частіше у пацієнтів, які отримували прокінетики, було відзначено кращу виживаність.
d) Використання належних визначень ускладнень, пов’язаних з ЕХ, для визначення НЕХ: здуття живота, переповнення шлунка, блювання, регургітація, пов’язана з дієтою, розтягнення кишечника аж до синдрому Огілві та/або ішемії кишечника, діарея. Визначення НЕХ не має обмежуватися лише функцією шлунка.
e) Урахування внутрішньочеревного тиску для початку і підтримки ЕХ або відмови від нього.
f) Моніторинг функції шлунково-кишкового тракту з використанням різних шкал, таких як GIDS (яку поки не валідовано).

НУТРИТИВНІ ЦІЛІ

Рекомендовані параметри:

• Енергетичні витрати: 20–25 ккал/кг маси тіла на добу.
• Білок: 1,3 г/кг/добу.
• Жири: 30–35% загального споживання енергії.

Фази нутритивної терапії:

1. Гостра фаза (0–3 дні): гіпокалорійне харчування для запобігання метаболічному стресу.
2. Фаза стабілізації (3–7 днів): досягнення 80–100% розрахункових енергетичних потреб.
3. Фаза відновлення (після 7 днів): повне покриття білкових та енергетичних потреб.

Додавання мікронутрієнтів з метою забезпечення повного спектра мікроелементів і вітамінів є невід’ємним компонентом нутритивної підтримки, як зазначено в настановах від 2009 р. Препарати для парентерального та ентерального харчування відрізняються тим, що доступні розчини для ПХ не містять мікронутрієнтів з міркувань стабільності, що вимагає їх окремого призначення. Дослідження ПХ з додаванням мікронутрієнтів чи без нього не проводилися. Рівні деяких мікронутрієнтів у крові під час запальної відповіді є нижчими за норму, отже, вплив їхнього додавання важко інтерпретувати. Останні дані свідчать про те, що постійно низькі концентрації цинку можуть стати важливим біомаркером несприятливих наслідків сепсису. Ми рекомендуємо заміщення мікронутрієнтів в умовах хронічного і гострого дефіциту. Безперервна замісна ниркова терапія протягом більш як двох тижнів є новою причиною гострого дефіциту мікронутрієнтів, зокрема серйозного дефіциту міді, що може пояснити розвиток небезпечних для життя ускладнень у пацієнтів, які потребують цієї терапії.

СПЕЦІАЛЬНІ СИТУАЦІЇ

• Сепсис – контроль глікемії, уникнення гіперглікемії.
• Гостра печінкова недостатність – обмеження білка до 0,8 г/кг/добу.
• ЕКМО – адаптація енергетичного балансу до підвищених потреб.
• Ожиріння – обмежене споживання енергії (15–20 ккал/кг/добу) з високим вмістом білка.

Контроль відновлення харчування

Електроліти (калій, магній, фосфат) слід вимірювати щонайменше один раз на добу протягом першого тижня.

Синдром відновлення харчування визначають як потенційно фатальні зрушення в балансі рідини та електролітів, які можуть виникати у пацієнтів із тяжкою недостатністю харчування, якимвідновлюють штучне харчування. Кожен випадок синдрому відновлення харчування, потенційно смертельного стану, має бути виявлений на ранньому етапі, щоб запобігти розвитку ускладнень. Тому необхідна оцінка нутритивного статусу під час госпіталізації та встановлення графіку вимірювання електролітів, у тому числі фосфатів. Моніторинг показників лабораторних аналізів (таких як електроліти, глікемія, показники функції печінки) має велике значення для запобігання або виявлення серйозних ускладнень, пов’язаних із харчуванням, таких як синдром відновлення харчування або дисфункція печінки,а також для сприяння досягненню нормоглікемії та нормальних значень електролітів.

ВИСНОВКИ

Адекватне клінічне харчування у ВІТ сприяє покращенню клінічних результатів, зниженню рівня ускладнень та скороченню періоду госпіталізації. Вибір методу нутритивної підтримки повинен базуватися на індивідуальних потребах пацієнта. Дотримання рекомендацій ESPEN та регулярний моніторинг стану хворого дозволяють значно покращити прогноз тяжкохворих пацієнтів.

Джерело: ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit (PAIN, ANAESTHESIA & INTENSIVE CARE № 1, 2024)

На платформі Accemedin багато цікавого! Аби не пропустити — підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.