Клінічний випадок: Від симптомів до хірургічного рішення: складний шлях до діагнозу

Презентація пацієнта

Пацієнтка – 22-річна жінка, госпіталізована до хірургічного відділення лікарні за направленням із приватної клініки. Має двомісячну історію сильних абдомінальних спазмів, постійної слизово-кривавої діареї, значної втрати ваги та вираженої втоми.

Анамнез хвороби

Два місяці тому:

Симптоми розпочалися з сильних спазмів у животі та інтенсивних позивів до дефекації після кожного прийому їжі. За кілька днів стан погіршився, спостерігався постійний водянистий пронос із домішками свіжої крові та слизу. Пацієнтка звернулася до лікаря загальної практики, який призначив лікування від гастриту.

Через тиждень:

Пацієнтка знепритомніла вдома, після чого була госпіталізована для обстеження. Через два дні її виписали без встановлення діагнозу.

Один місяць тому:

Симптоми не зникли, а стан погіршився. Спостерігалися епізоди діареї та блювання після прийому їжі або пиття, що тривали протягом 10 днів. Пацієнтка повторно госпіталізована для регідратації та додаткових обстежень, але переконливий діагноз не був встановлений.

На теперішній момент:

Стан пацієнтки залишається тяжким, із частотою дефекації 10–20 разів на добу. Випорожнення слизово-криваві, виникають як вдень, так і вночі. Скарги на загальну слабкість, нездужання, анорексію. За останні два місяці відзначено втрату ваги на 8 кг.

Анамнез життя

• Хірургічний анамнез: відсутній.
• Соматичний анамнез: значущих захворювань не виявлено.
• Сімейний анамнез:
• Мати страждає на цукровий діабет 2 типу.
• Інших випадків хронічних захворювань у родині не зафіксовано.

Алергологічний анамнез: відомостей про алергії немає.

Об’єктивне обстеження

Загальний стан:

Молода жінка, зниженого харчування, у свідомості, тривожна, з вираженим дискомфортом.

Життєві показники:

• Частота серцевих скорочень: 80 уд./хв
• Частота дихання: 18 уд./хв
• Артеріальний тиск: 120/70 мм рт. ст.
• Температура: 37˚C

Огляд слизових оболонок:

Відзначається блідість.

Огляд черевної порожнини:

Пальпаторно визначаються болючість і чутливість у лівій здухвинній ділянці та підчерев’ї.

Таблиця результатів обстежень

Спеціальні обстеження

Рентгенографія черевної порожнини:

Ознак токсичного мегаколону не виявлено.

Звіт гастроскопії:

• Стравохід і шлунково-стравохідний перехід без патологій.
• Слизова оболонка шлунка інтактна, нормальна. Ознак гастриту, виразок або кровотеч не виявлено.
• Кардія, пілорус та дванадцятипала кишка — без патологічних змін.

Висновок колоноскопії:

Виявлено надзвичайно пухку слизову оболонку. Спостерігається велика виразка з псевдополіпами, яка охоплює пряму кишку, всю сигмовидну та ліву ободові кишки аж до поперечно-ободової кишки. Для гістологічного аналізу взято кілька біоптатів тканини товстої кишки.

Гістологічне дослідження:

• Патологічні зміни обмежуються слизовою та підслизовою оболонкою.
• Виражена інфільтрація нейтрофілами слизової та підслизової оболонок, наявність криптових абсцесів.
• У власній пластинці знайдено лімфоїдні агрегати, плазматичні клітини, тучні клітини та еозинофіли.
• Виявлено укорочення та розгалуження крипт.

Остаточний висновок:

Захворювання характеризується важким ураженням товстої кишки з потребою в хірургічному лікуванні.

Лікування

Медикаментозне (перші 13 днів):

• Регідратація.
• Mesalazine 
• Метронідазол 
• Циклоспорин.
• Морфін (для знеболення).
• Омепразол, еноксапарин.

Результат: Відсутність полегшення симптомів.

Хірургічне втручання: Лапароскопічна тотальна колектомія з ілеостомією. Планується створення клубово-анального мішка через три місяці.

На платформі Accemedin багато цікавого! Аби не пропустити — підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.