Клінічна настанова: Дерматофітні інфекції

Дерматофітні інфекції поширені в усьому світі, і дерматофіти є переважними причинами грибкової інфекції шкіри, волосся та нігтів. Ці інфекції призводять до різноманітних клінічних проявів, таких як:

1. Tinea pedis

   

2. Tinea corporis

   

3. Tinea cruris

   

4. Tinea capitis

   

5. Дерматофітний оніхомікоз (tinea unguium)

   

6. Гранульома Майоккі

   

МІКРОБІОЛОГІЯ

Дерматофіти — нитчасті гриби з родів Trichophyton, Microsporum і Epidermophyton. Дерматофіти метаболізують і живуть користуючись кератином в шкірі, волоссі та нігтях.

КЛІНІЧНІ ПІДТИПИ

Основні клінічні підтипи дерматофітних інфекцій включають інфекції епідермісу, волосся та нігтів.

● Епідерміс

• Tinea corporis – інфекція поверхонь тіла, крім стоп, паху, обличчя, волосся на голові чи бороди.
• Tinea pedis – інфекція стопи
• Tinea cruris – інфекція паху, проксимальної внутрішньої поверхні стегон або сідниць
• Tinea faciei – інфекція обличчя
• Tinea manuum – інфекція руки

● Волосся

• Tinea capitis – інфекція шкіри голови
• Tinea barbae – інфекція волосся бороди

● Нігті

• Дерматофітний оніхомікоз (tinea unguium)

Гранульома Майоккі є додатковим підтипом дерматофітної інфекції, що характеризується поширенням епідермальної інфекції в глибокі частини волосяного фолікула та дерми.

ДІАГНОСТИКА

Шкірні дерматофітні інфекції можна запідозрити на основі фізичного огляду. Однак, оскільки фізичні результати можуть збігатися з іншими шкірними захворюваннями, ми зазвичай підтверджуємо діагноз за допомогою тестування.

● Фізикальне обстеження – Ретельний фізикальний огляд уражених ділянок дозволяє виявити ознаки, що відповідають або не відповідають підозрюваній дерматофітній інфекції.

Оскільки одночасна присутність більш ніж одного типу дерматофітної інфекції не є рідкістю (наприклад, tinea pedis і tinea cruris або tinea pedis і tinea unguium), проведення повного огляду шкіри, включаючи шкіру, волосся та нігті, допомагає у виявленні додаткові місця інфікування.

● Діагностичні тести – підхід до діагностичного тестування відрізняється залежно від підозрюваного типу інфекції.

• Епідермальні інфекції (наприклад, tinea pedis, tinea corporis, tinea cruris) – препарат гідроксиду калію (КОН), який виконується з зіскрібками шкіри з уражених ділянок, є основним методом підтвердження дерматофітних інфекцій епідермісу (наприклад, tinea corporis, tinea pedis, tinea cruris, tinea manuum, tinea faciei). Головною перевагою препарату гідроксиду калію є швидка доступність результатів, оскільки тест може проводити лікар, який проводить оцінку. Посів грибка є альтернативним, хоча й більш повільним методом діагностики.

Виявлення септованих гіф на препараті KOH підтверджує дерматофітну інфекцію. Цю знахідку слід відрізняти від знахідок дріжджів, що брунькуються, псевдогіф і септованих гіф на препараті KOH з інфекції Candida, а також коротких гіф і клітин дріжджів, знайдених у препараті KOH з tinea versicolor. Досвід клініциста та відповідна техніка впливають на діагностичну точність препарату KOH. Збір відповідного зразка для препарату KOH або культури грибів є важливим. У пацієнтів з tinea corporis або tinea cruris найвищий результат можна отримати зі зішкрібів шкіри, взятих з активної межі бляшки або ділянки. При міхурово-бульозному tinea pedis адекватний зразок може дати дах везикули.

Полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) відіграє все більшу роль у діагностиці дерматофітозів.

УСКЛАДНЕННЯ

Потенційні ускладнення дерматофітної інфекції включають вторинну бактеріальну інфекцію, tinea incognito, гранульому Majocchi та реакції id.

Вторинна інфекція — Вторинна бактеріальна інфекція може виникнути у зв’язку з дерматофітними інфекціями, особливо на вологих або закритих ділянках шкіри (наприклад, стопах). Пацієнти, які мають значні ерозії, виразки, біль або неприємний запах в ураженій області, повинні пройти фарбування за Грамом і культуру для оцінки вторинної бактеріальної інфекції.

Tinea incognito та гранульома Майоккі — помилковий діагноз дерматофітної інфекції як кортикостероїдного дерматозу (наприклад, екземи) може призвести до ненавмисного використання місцевих кортикостероїдів для лікування. Місцеві імуносупресивні ефекти місцевих кортикостероїдів можуть загострювати дерматофітні інфекції та змінювати клінічні дані, ускладнюючи діагностику (тобто tinea incognito). Зміни клінічної картини можуть включати зменшення еритеми та лусочок або втрату чіткої межі.

Хоча термін «tinea incognito» широко використовується в літературі, він є граматично неправильним згідно з правилами граматики латинської мови. Також використовується граматично правильний термін «tinea incognita».

Крім того, місцеве застосування кортикостероїдів може сприяти поширенню інфекції на волосяний фолікул і дерму, що призводить до гранульоми Майоккі, яка потребує перорального протигрибкового лікування. Подібним чином у пацієнтів з імунодепресією пригнічення клітинного імунітету та запальної відповіді може сприяти прогресуванню епідермальних дерматофітних інфекцій до гранульоми Майоккі.

Ід-реакції — Реакції аутоекзематизації (також відомі як ід-реакції) — це вторинні дерматитичні висипання, які виникають у зв’язку з первинними, часто запальними, захворюваннями шкіри. Термін «дерматофітна реакція» описує це явище по відношенню до дерматофітної інфекції. Патогенез може включати імунологічну реакцію на грибкові антигени, подібну до реакції гіперчутливості сповільненого типу.

Дерматофітні реакції можуть виникати у пацієнтів із tinea pedis, tinea manuum, tinea cruris, tinea corporis або tinea capitis. Зазвичай у пацієнтів з’являються сверблячі папуловезикулярні висипання, які можуть бути досить віддаленими від вогнища інфекції.

ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ

Зазвичай показано лікування дерматофітних інфекцій. Лікування проводиться для полегшення симптомів (наприклад, свербежу), зниження ризику вторинної бактеріальної інфекції та обмеження поширення інфекції на інші ділянки тіла або інших осіб.

Варіанти лікування — Лікування передбачає застосування місцевих або системних протигрибкових препаратів з антидерматофітною активністю.

Більшість шкірних дерматофітних інфекцій, обмежених епідермісом, можна лікувати за допомогою місцевої протигрибкової терапії. Приклади агентів, ефективних при дерматофітних інфекціях, включають азоли, аліламіни, бутенафін, циклопірокс і толнафтат.

Місцеві протигрибкові засоби

Пероральне лікування такими препаратами, як тербінафін, ітраконазол, флуконазол і гризеофульвін, використовується для поширених інфекцій, інфекцій, які не піддаються місцевій терапії, або інфекцій, що поширюються на фолікули або дерму (наприклад, tinea capitis, tinea barbae, гранульома Майоккі) або включають нігті. Пероральна терапія, як правило, використовується для цих форм через ширший профіль побічних ефектів порівняно з місцевою терапією. Побічні реакції з боку шкіри, гепатотоксичність і лікарські взаємодії є одними з потенційних ускладнень пероральної протигрибкової терапії.

Застосування перорального кетоконазолу більше не рекомендується через ризик серйозного ураження печінки, надниркової недостатності та взаємодії з іншими лікарськими засобами.

Ністатин неефективний — Ністатин, ефективний засіб для лікування шкірних інфекцій Candida, не ефективний при дерматофітних інфекціях.

Додаткова кортикостероїдна терапія — загалом не використовуються місцеві кортикостероїди для лікування дерматофітних інфекцій. Хоча комбінація протигрибкових засобів і кортикостероїдів низької дії може бути ефективною та може прискорити зникнення клінічних проявів поверхневих дерматофітних інфекцій, комбінована терапія не є необхідною для досягнення одужання. Зокрема, не рекомендується використовувати продукти, що містять кортикостероїди середньої або високої дії (наприклад, бетаметазон-клотримазол), оскільки місцеве застосування кортикостероїдів створює ризик атрофії шкіри, спричиненої місцевим застосуванням кортикостероїдів. Також повідомлялося про неефективність лікування, і деякі автори припускають, що надмірне застосування місцевих кортикостероїдів може сприяти виникненню резистентних дерматофітних інфекцій.

Рідкісним винятком із нашого уникнення комбінованої терапії є додавання місцевого кортикостероїду низької дії (група 6 або 7) до протигрибкової терапії для пацієнтів із сильно запальними ураженнями, пов’язаними з сильним свербінням. Деякі місцеві протигрибкові препарати (наприклад, аліламіни та циклопірокс) мають властиві протизапальні властивості, які також можуть допомогти зменшити запалення.

Неефективність лікування — Дерматофітні інфекції зазвичай добре реагують на курс відповідного лікування.

● Оцінка пацієнта – поширені причини відсутності відповіді на протигрибкову терапію включають неадекватне призначення лікування (наприклад, припинення лікування, коли видимі лусочки зникають) або неправильний діагноз. Тому оцінка очевидної неефективності лікування повинна включати обговорення використання призначеної терапії та розгляд альтернативних діагнозів. Слід також розглянути можливість повторного зараження.

Імуносупресія може підвищити ризик дерматофітної інфекції та може сприяти розвитку поширеного або стійкого захворювання. У пацієнтів з особливо тяжким, резистентним до лікування захворюванням слід враховувати можливість основного імунного розладу.

● Резистентність до протигрибкових засобів – поява резистентності дерматофітних інфекцій до протигрибкової терапії може бути причиною деяких невдач лікування. Найчастіше повідомлялося про резистентність до тербінафіну внаслідок одноточкових мутацій у гені скваленоксидази. Приклади інших запропонованих механізмів резистентності до протигрибкової терапії включають регуляцію ефлюксних насосів і мутації в гені ланостерол-14-альфа-деметилази. Незважаючи на те, що тестування на сприйнятливість не проводиться регулярно в багатьох місцях, може бути корисним для пацієнтів із підтвердженою дерматофітною інфекцією, які не реагують на відповідний курс лікування.

• Trichophyton indotineae – Trichophyton indotineae є дуже трансмісивним видом дерматофітів, який часто асоціюється з резистентністю до протигрибкової терапії, зокрема до тербінафіну. Інфекції найчастіше проявляються у вигляді кільцеподібних, запалених лускатих бляшок на багатьох ділянках тіла (tinea corporis, tinea cruris та/або tinea faciei)

T. indotineae неможливо ідентифікувати за допомогою звичайних лабораторних методів через морфологічну подібність між T. indotineae, Trichophyton mentagrophytes і Trichophyton interdigitale. Для ідентифікації необхідне геномне секвенування. Вважається, що зловживання та надмірне застосування місцевих протигрибкових препаратів і місцевих кортикостероїдів сприяє поширенню резистентних інфекцій T. indotineae.

Позитивний препарат KOH, що демонструє сегментовані гіфи, відрізняє tinea pedis від негрибкових захворювань. Міжпальцева інфекція Candida демонструє брунькування дріжджів, псевдогіф і перегородкових гіф на препараті KOH.

Лікування. Місцева протигрибкова терапія є лікуванням вибору для більшості пацієнтів. Системні протигрибкові препарати в першу чергу призначені для пацієнтів, у яких місцеве лікування неефективне.

● Початкове лікування. Приклади місцевих препаратів, ефективних для tinea pedis, включають азоли, аліламіни, бутенафін, циклопірокс, толнафтат і аморолфін. Місцеве застосування ністатину неефективне при дерматофітних інфекціях.

Місцеве протигрибкове лікування зазвичай застосовується один або два рази на день і триває протягом чотирьох тижнів.

Пероральні протигрибкові схеми для tinea pedis

Пероральна терапія призначена для tinea pedis, резистентного до місцевої протигрибкової терапії.

* Гризеофульвін доступний у вигляді мікророзмірних (тобто пероральна суспензія та таблетки по 500 мг) і ультрамікророзмірних (тобто 125 та 250 мг таблеток); Ультрамікророзмірний гризеофульвін має більшу біодоступність і потребує менших загальних добових доз. Застосування разом із їжею з високим вмістом жиру збільшує всмоктування обох препаратів і необхідне для мікророзмірного гризеофульвіну.

ТИНЕА КОРПОРИС

Tinea corporis — це дерматофітна інфекція шкіри. Термін «tinea corporis» стосується інфікування інших ділянок, окрім шкіри голови, обличчя, рук, ніг, паху чи нігтів.

Етіологія та фактори ризику – T. rubrum є поширеною причиною tinea corporis. Лікування.

Ступінь ураження шкіри tinea corporis впливає на підхід до лікування.

● Обмежене захворювання – Tinea corporis зазвичай добре реагує на місцеві протигрибкові препарати, такі як азоли, аліламіни, бутенафін, циклопірокс, толнафтат і аморолфін. Місцеве застосування ністатину неефективне при дерматофітних інфекціях.

Місцеве протигрибкове лікування зазвичай призначають один або два рази на день протягом одного-трьох тижнів. Кінцевою точкою лікування є клінічне вирішення.

ТІНЕЯ КРУРІС

Огляд. Tinea cruris (тобто свербіж) — це дерматофітна інфекція, яка вражає гомілкову складку.

Етіологія та фактори ризику. Найбільш поширеною причиною є T. rubrum. Інші часті причини включають E. floccosum, T. mentagrophytes / interdigitale complex і T. indotineae.

Клінічні ознаки – Tinea cruris часто починається з еритематозного або гіперпігментованого плями на проксимальному медіальному відділі стегна. Інфекція поширюється відцентрово, з частковим центральним очищенням і злегка піднятою, еритематозною або гіперпігментованою, чітко демаркованою межею.

Пероральні протигрибкові схеми для tinea corporis і tinea cruris

Пероральна терапія призначена для поширених інфекцій та інфекцій, резистентних до місцевої терапії.

* У деяких випадках можуть знадобитися триваліші курси лікування.

¶ Гризеофульвін доступний у вигляді мікророзмірних (тобто пероральна суспензія та таблетки по 500 мг) і ультрамікророзмірних (тобто 125 та 250 мг таблеток); Ультрамікророзмірний гризеофульвін має більшу біодоступність і потребує менших загальних добових доз. Застосування разом із їжею з високим вмістом жиру збільшує всмоктування обох препаратів і необхідне для мікророзмірного гризеофульвіну.

ІНШІ КЛІНІЧНІ ВАРІАНТИ

Різні інші терміни використовуються для опису додаткових клінічних підтипів дерматофітної інфекції.

Оніхомікоз — дерматофітна інфекція є поширеною причиною оніхомікозу (грибкової інфекції нігтів). Клінічні прояви включають зміну кольору нігтів, піднігтьовий гіперкератоз та інші форми дистрофії нігтів.

Tinea faciei — Tinea faciei — це дерматофітна інфекція шкіри обличчя, позбавленої кінцевих волосків. Висипання можуть починатися у вигляді невеликих лускатих папул, які розвиваються, утворюючи кільцеподібну бляшку. Tinea faciei лікується подібно до tinea corporis.

Tinea manuum — Tinea manuum — це дерматофітна інфекція кисті. Пацієнти мають гіперкератотичний висип на долоні або кільцеподібні бляшки, схожі на tinea corporis на тильній стороні кисті.

Tinea manuum зазвичай виникає разом із tinea pedis і часто є одностороннім. Цю клінічну картину часто називають «синдромом двох ніг і однієї руки». Підхід до лікування подібний до tinea pedis.

Tinea capitis — Tinea capitis, дерматофітна інфекція волосся шкіри голови, зазвичай виникає у маленьких дітей. Пероральна протигрибкова терапія є лікуванням вибору.

Tinea barbae — Tinea barbae — це дерматофітна інфекція, яка вражає волосся на бороді у підлітків і дорослих чоловіків. Необхідна пероральна протигрибкова терапія.

Гранульома Майоккі — гранульома Майоккі є рідкісним підтипом дерматофітної інфекції, при якій дерматофіт проникає в глибокий фолікул і дерму. Клінічні ознаки зазвичай характеризуються локалізованою ділянкою з еритематозними або гіперпігментованими, перифолікулярними папулами або невеликими вузликами. Також можуть бути пустули.

Лікування полягає в пероральній протигрибковій терапії.

Tinea imbricata — Tinea imbricata (також відомий як токелауський стригучий лишай) є варіантом tinea corporis, викликаного Trichophyton concentricum. Захворювання переважно зустрічається на південно-тихоокеанських островах, у Південній Азії та Південній Америці.

Tinea imbricata характеризується концентричними, кільцеподібними, лускатими, еритематозними бляшками. Препарат гідроксиду калію (КОН) демонструє гіфи, а культура грибів підтверджує інфекцію T. concentricum.

Найбільш ефективними методами лікування можуть бути пероральний тербінафін і гризеофульвін. Системну терапію часто поєднують з місцевим кератолітичним засобом.

ДЖЕРЕЛО: https://www.uptodate.com/

На платформі Accemedin багато цікавих заходів! Аби не пропустити їх, підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.