Національний комітет вивчає лікування хронічних захворювань після хвороби Лайма

Удосконалення лікування того, що по-різному називають хронічною хворобою Лайма та хворобою Лайма після лікування (PTLD), вперше знаходиться під контролем комітету експертів Національної академії наук, техніки та медицини (NASEM) — через рік після NASEM привернув увагу до необхідності прискорити дослідження хронічних захворювань, які виникають після відомих або підозрюваних інфекцій.

Комітет не даватиме рекомендацій щодо конкретних підходів до діагностики та лікування під час випуску звіту на початку 2025 року, а натомість представить «узгоджені висновки» щодо лікування хронічних захворювань, пов’язаних із хворобою Лайма, включаючи рекомендації щодо вдосконалення лікування.

На цей час було проведено лише кілька рандомізованих контрольованих досліджень (РКД) щодо того, що комітет називає хронічною хворобою, пов’язаною з інфекцією Лайма, і жодного РКД, фінансованого Національними інститутами здоров’я (NIH), за останні 20 років чи так. Це область, у якій немає схвалених Управлінням з контролю за якістю харчових продуктів і медикаментів США терапій, немає жодного консенсусу щодо використання ліків поза медичними показаннями, а також без будь-яких поточних стандартів лікування чи перевірених механізмів і патофізіології, сказав Джон Окотт, доктор медичних наук, директор Центр клінічних досліджень хвороби Лайма Джонса Хопкінса, Балтімор, один із запрошених доповідачів на публічній зустрічі, проведеній NASEM у Вашингтоні, округ Колумбія, у липні.

«Найкращий спосіб поглянути на цю хворобу — не з бункерів інфекційних захворювань чи силосів ревматології; ви повинні дивитися з різних дисциплін», — сказав Окотт, також доцент кафедри медицини у відділенні ревматології, комітету. «Ця історія не підходить ні до чого, чому я навчався у своїй стипендії з інфекційних захворювань. Навіть сьогодні я вважаю, що PTLD — це як острів — воно все ще не пов’язане з основними напрямками медицини».

Різа Парера, яка написала та зняла документальний фільм 2021 року  «Ваші лабораторії нормальні», була одним із кількох запрошених доповідачів, які підсилили голос пацієнта. Приблизно з 7 років у неї були болі в колінах, хребті та стегнах і яскраві кошмари. У середній школі у неї виникли проблеми зі шлунково-кишковим трактом, а в коледжі — виснажливі неврологічні симптоми.

Депресія була її остаточним діагнозом після того, як вона відвідала «кожного спеціаліста в книзі», сказала вона. У віці 29 років вона отримала позитивний вестерн-блот тест і діагностику хвороби Лайма, після чого «мені призначили 4 тижні доксицикліну і залишили в темряві», — розповіла комітету 34-річна пацієнтка Блек. За її словами, її здоров’я покращилося лише після того, як вона почала працювати з «PLMD», або лікарем, який знав Лайма (термін, який використовується в спільноті пацієнтів), поки вона жила з матір’ю і не працювала.

«Я не ділюся своєю історією хвороби Лайма з іншими лікарями. Це безглуздо, коли у вас є ті, хто буде сміятися з вас, казати, що ви в порядку, якщо вас лікували, або просто повністю заперечувати хворобу», - сказала Парера. «Нам потрібно, щоб це викладали в медичній школі. Це буквально надзвичайна ситуація».

Захворюваність і потенційні механізми

Обмежені дослідження показали, що у 10%-20% пацієнтів із хворобою Лайма розвиваються стійкі симптоми після стандартного лікування антибіотиками, рекомендованого Товариством інфекціоністів Америки (IDSA), сказав Aucott (на своїй веб-сторінці про хронічні симптоми, Центри контролю за захворюваннями). і профілактика представляє більш консервативний діапазон 5%-10%).

Його власне проспективне когортне дослідження в університеті Джона Гопкінса, опубліковане у 2022 році, виявило, що 13,7% із 234 пацієнтів із попередньою хворобою Лайма відповідали симптомам і критеріям функціонального впливу на PLMD, у порівнянні з 4,1% із 49 учасників без історії хвороби Лайма — статистично значущий показник різниця, яка, за його словами, повинна «покласти край» питанню «чи це реально?»

Перегляньте запис:

PTLD — це визначення дослідницького випадку, запропоноване IDSA у 2006 році; це вимагає, щоб пацієнти раніше задокументували хворобу Лайма, не мали інших специфічних супутніх захворювань і специфічних симптомів (втома, поширений біль опорно-рухового апарату та/або когнітивні труднощі), що спричиняють значний функціональний вплив принаймні через 6 місяців після їх початкового діагнозу та лікування.

Однак у реальному світі, де діагностика гострої хвороби Лайма часто є неточною, мігруюча еритема часто відсутня. Хвороба Лайма варіюється (і якщо немає затвердженого лабораторного тесту чи об’єктивного біомаркера для діагностики хвороби Лайма), PTLD представляє лише частину ширшої гетерогенної популяції зі стійкими симптомами.

Термін «Lyme IACI», який на зустрічі вимовляється як «Lyme eye-ACK-ee», базується на розмовах на семінарі NASEM 2023 року про хронічні захворювання, пов’язані з інфекцією, і «охоплює різноманітні терміни, які використовуються», зокрема PTLD, PTLD синдром, стійка хвороба Лайма та хронічна хвороба Лайма, згідно з документами комітету. Симптоми відрізняються від відомих ускладнень хвороби Лайма, таких як артрит або кардит.

Висновки когорти SLICE Окотта, ймовірно, представляють «найкращий результат», сказав він. Вони, «імовірно, не можна узагальнити для спільноти, де ми бачимо багато пропущених діагнозів і запізнілих діагнозів», а також інші коінфекції, що передаються кліщами.

Він та інші сказали, що одна з проблем у розробці майбутніх випробувань насправді стосується критеріїв зарахування та того, чи слід використовувати суворі критерії включення та виключення, пов’язані з визначенням IDSA, чи застосувати ширший підхід до зарахування на випробування. «Ви хочете зареєструвати пацієнтів, щодо яких немає жодних суперечок щодо того, що вони хворіли на інфекцію Лайма… для дослідження, в яке люди вірять», — сказав Окотт під час періоду обговорення, зазначивши, що типово обстежити понад 100 пацієнтів, щоб знайти одного учасника. «Але це напруга, яку ми маємо».

Тімоті Селлаті, доктор філософії, головний науковий співробітник Global Lyme Alliance, закликав до змін. «Дуже важливо спробувати з’ясувати, як змінити наше мислення щодо ідентифікації та діагностики хронічних пацієнтів з хворобою Лайма, оскільки їх потрібно залучати до клінічних випробувань», — сказав він під час своєї презентації.

Перегляньте запис:

«Ми вважаємо, що найкращий спосіб зробити це — застосувати комплексне діагностичне тестування», яке розглядає унікальні сигнатури Borrelia (наприклад, білок, ДНК, РНК або метаболіти), генетичні та/або епігенетичні сигнатури, сигнатури запалення, T -клітинно-незалежні сигнатури антитіл та інші елементи, сказав Селлаті.

Дослідники, які розробляють випробування лікування, також стикаються з невідомими, за словами Окотта та інших, щодо ролі потенційних механізмів IACI Лайма, від стійкої інфекції Borrelia burgdorferi (або Borrelia mayonii) або стійкості залишків бактерій (наприклад, нуклеїнових кислот або пептидогліканів) до інфекції. спровокована патологія, така як постійна імунна дисрегуляція, хронічне запалення, аутоімунітет, зміни мікробіому, дисавтономія та інші зміни нейронної мережі.

У центрі уваги NASEM Лаймського IACI слідує його тривалий поштовх минулого року, спричинений COVID, для просування спільної програми досліджень хронічних захворювань, пов’язаних з інфекцією. Дослідники бачать загальні симптоми та потенційні спільні механізми між тривалим COVID, IACI Лайма, міалгічним енцефаломієлітом/синдромом хронічної втоми (ME/CFS) та іншими складними хронічними захворюваннями після інфекцій.

На зустрічі IACI у Лаймі запрошені доповідачі описали частини дослідницького ландшафту. Авіндра Нат, доктор медичних наук з Національного інституту неврологічних розладів та інсульту, наприклад, описав нещодавно опубліковане дослідження глибокого фенотипування 17 пацієнтів з ME/CFS, яке виявило зниження центрального синтезу катехоламінів, дисфункцію інтегративних ділянок мозку та відмінності в імунних профілях. (наприклад, дефекти дозрівання В-клітин або виснаження Т-клітин), порівняно з відповідними контролями, що свідчить про стійкість мікробних антигенів.

А Джон Леонг, доктор медичних наук, доктор філософії з Університету Тафтса, Бостон, описав, як його лабораторія зосереджена на розумінні взаємодії мікробів і хазяїна, що сприяє поширенню кровотоку та інвазії B burgdorferi  в тканини, збільшуючи ризик постійних симптомів. Інші дослідження Тафтса, зазначив він під час дискусії, продемонстрували стійкість B burgdorferi  до антибіотиків у чашках для мікротитрування. «Ті організми, які виживають, справді важко знищити in vitro», — сказав Леонг.

Інші лікарі-дослідники описали дослідження ноципластичного болю — категорії болю, яка може бути спровокована інфекціями, викликаючи як посилення сенсорної обробки, так і посилення болю центральної нервової системи — і про те, чи може реактивація вірусу Епштейна-Барра потенціювати аутоімунітет у контексті Borrelia інфекція.

Рекомендуємо переглянути «Діагностика та лікування «хронічної хвороби Лайма»: primum non nocere»!

Дослідники готові тестувати терапію, поки патофізіологія не буде розгадана — за умови фінансування, сказав Окотт. Мережа клінічних випробувань хвороб Лайма та інших кліщових хвороб, яку координує Брайан Феллон, доктор медичних наук, з Колумбійського університету, Нью-Йорк, і фінансує кілька років тому Фонд Стівена та Олександри Коен, проводить низку невеликих пілотних досліджень або планується розгляд потенційних механізмів (наприклад, дослідження пульсового внутрішньовенного введення цефтріаксону, тетрацикліну, трансаурікулярної стимуляції блукаючого нерва та модуляції тучних клітин). І якщо будуть розроблені та профінансовані повні багатосайтові випробування, мережа буде готова з інфраструктурою.

Потреба в результатах, орієнтованих на пацієнта

Постійна симптоматика на екрані радара NIH. Спроби зрозуміти причини були частиною стратегічного плану дослідження захворювань, що передаються кліщами, розробленого NIH у 2019 році. А в 2023 році Національний інститут алергії та інфекційних захворювань (NIAID) профінансував сім проектів, спрямованих на усунення постійних симптомів, які триватимуть до 2028 року, C Бенджамін Берд, доктор філософії, заступник директора Відділу захворювань, що передаються CDC, сказав на засіданні комітету NASEM.

Захисники пацієнтів стверджували, що забагато уваги приділяється біології та патофізіології кліщів. Коли Венді Адамс, директор дослідницького гранту та член дорадчої ради Bay Area Lyme Foundation, разом із колегою проаналізували фінансування NIAID кліщових хвороб з 2013 по 2021 рік, вони виявили, що 75% фінансування пішло на фундаментальні дослідження, 15% – на трансляційні дослідження. дослідження, і «тільки 3% пішли на клінічні дослідження», сказав Адамс комітету.

За її словами, лише 3% бюджету базових досліджень було витрачено на коінфекції, і лише 1% було витрачено на неврологічні захворювання, пов’язані з інфекціями, що передаються кліщами, обидва з яких є пріоритетами пацієнтів, визначеними опитуваннями. Більше того, «12% загального бюджету NIAID [хвороб, що передаються кліщами] було витрачено на біологію кліщів», — сказав Адамс.

Дослідження повинні залучати лікарів, які використовують рекомендації та підходи Міжнародного товариства Лайма та асоційованих захворювань для лікування більшості пацієнтів з Лаймським IACI, сказав Адамс. «У них є дані, які потрібно видобути», — сказала вона, як і LymeDisease.org, який веде реєстр пацієнтів MyLymeData з понад 18 000 пацієнтів. Організація опублікувала два дослідження щодо лікування, у тому числі дослідження відповіді на лікування антибіотиками.

Лоррейн Джонсон, JD, MBA, генеральний директор LymeDisease.org і головний дослідник MyLymeData, підкреслила важливість використання результатів, орієнтованих на пацієнта, які включають мінімальні клінічно важливі відмінності (MCID). «Зміна оцінки SF-36 [без урахування MCID] за своєю суттю не є важливою чи значущою для пацієнтів», — сказала вона, посилаючись на опитування SF-36 щодо якості життя, пов’язаної зі здоров’ям.

Це може здатися езотеричним питанням, але два з чотирьох клінічних випробувань повторного лікування стійкої хвороби Лайма використовували SF-36 як міру результату, і ці дослідження, очолювані Марком Клемпнером, дійшли висновку, що повторне лікування не ефективний. Пацієнти зазнавали і продовжують зазнавати шкоди, тому що лікарі кажуть їм, що антибіотики не діють.

У 2012 році в біостатистичному огляді цих чотирьох РКД — досліджень, які допомогли сформулювати рекомендації щодо лікування IDSA 2006 року — було зроблено висновок, що дослідження Клемпнера «занадто високо встановили планку успіху лікування», — сказав Джонсон. Огляд також показує, що три з чотирьох випробувань, ймовірно, були недостатніми для виявлення клінічно значущих ефектів лікування.

Комітет NASEM проведе додаткові публічні засідання та перегляне широкий спектр літератури протягом цього року. Створення комітету було рекомендовано робочою групою Міністерства охорони здоров’я та соціальних служб США з кліщових хвороб, яка була створена Конгресом у 2016 році та завершила свою роботу у 2022 році. Робота комітету фінансується Фондом Коена.

ДЖЕРЕЛО: https://www.medscape.com/

На платформі Accemedin багато цікавих заходів! Аби не пропустити їх, підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.