Серцева ресинхронізуюча терапія при серцевій недостатності: показання та вибір системи

Нові професійні рекомендації щодо стимуляції провідної системи (червень 2023 р.)

Стимуляція провідної системи – це метод стимуляції, який безпосередньо стимулює провідну систему серця в пучку Гіса або лівій гілці пучка Гіса для ресинхронізації скорочення правого та лівого шлуночків і, таким чином, покращення функції лівого шлуночка. Вперше Товариство серцевого ритму, Азійсько-Тихоокеанське товариство серцевого ритму та Латиноамериканське товариство серцевого ритму опублікували рекомендації щодо використання стимуляції провідної системи для встановлення серцевої ресинхронізаційної терапії (CRT). Для пацієнтів із серцевою недостатністю (СН) рекомендації свідчать про те, що стимуляція провідної системи є доцільною для пацієнтів, які не можуть пройти традиційну CRT з коронарним синусовим електродом, але зазвичай не є першим вибором для встановлення CRT. Пацієнтам із серцевою недостатністю, у яких є показання до CRT, перевага надається CRT-стимуляції за допомогою електрода коронарного синуса, але для пацієнтів, які не можуть пройти цей метод стимуляції, CRT зі стимуляцією провідної системи є альтернативним підходом.

Вступ

Серцева ресинхронізаційна терапія (CRT) — це метод кардіостимуляції, який використовується у пацієнтів із систолічною дисфункцією лівого шлуночка (ЛШ) і диссинхронною активацією шлуночків, який забезпечує одночасну або майже одночасну електричну активацію ЛШ і правого шлуночка (ПШ) шляхом стимуляції ЛШ і ПШ (бівентрикулярна стимуляція) або лише ЛШ. Це виконується за допомогою електрокардіостимулятора (CRT-P) або комбінованого CRT-імплантованого кардіовертера-дефібрилятора (CRT-D). Пристрої CRT включають трансвенозний електрод стимуляції, розміщений у гілці коронарного синуса (або, рідше, епікардіальний або ендокардіальний електрод ЛШ) для стимуляції ЛШ, на додаток до електродів у ПШ і правому передсерді. Ці електроди приєднані до генератора імпульсів, який зазвичай розташований у підшкірній клітковині верхньої частини грудної клітини.

Багато показань для імплантованих кардіовертерів-дефібриляторів (ІКД) збігаються з показаннями до CRT. Окремо розглядаються показання та свідчення до застосування ІКД.

Терапія CRT та ІКД  є ключовими компонентами лікування серцевої недостатності (СН) зі зниженою фракцією викиду на додаток до фармакологічної терапії, як обговорюється окремо.

Встигніть переглянути записи семінарів, що пройшли в межах Ukrainian Cardiology Week. Школа кардіології.

Обгрунтування:

CRT включає стимуляцію ЛШ і, як правило, одночасну або майже одночасну стимуляцію ПШ для відновлення синхронності шлуночків і, таким чином, покращення систолічної функції ЛШ і клінічних результатів для окремих пацієнтів із систолічною дисфункцією ЛШ і електрокардіографічними ознаками електричної диссинхронії.

Обсерваційні дослідження показують, що електрична диссинхронія (проявляється у вигляді подовженого комплексу QRS на поверхневій електрокардіограмі [ЕКГ]) пов’язана з несприятливими клінічними результатами. Приблизно одна третина пацієнтів із СН зі зниженою фракцією викиду має «широкий» комплекс QRS, який визначається як >120 мс. Смертність серед пацієнтів зі зниженою фракцією викиду зростає зі збільшенням тривалості комплексу QRS. Блокада лівої ніжки пучка Гіса (LBBB) сама по собі пов’язана з підвищеною смертністю серед пацієнтів зі зниженою фракцією викиду будь-якої етіології, тоді як блокада правої ніжки пучка Гіса – ні.

Ці спостереження спонукали до досліджень, які продемонстрували, що електромеханічна активація ЛШ у пацієнтів із нативною або спричиненою стимуляцією  є гемодинамічно несприятливою. У кардіоміопатичному стані ця неефективність додатково знижує серцевий викид, посилює функціональну мітральну регургітацію та погіршує несприятливе ремоделювання ЛШ (тобто дилатацію). Електроанатомічне картування ЛШ демонструє, що LBBB асоціюється із затримкою активації базальної задньо латеральної стінки порівняно з майже одночасною електричною активацією в умовах нормальної активації Гіса-Пуркіньє. Цю механічну «десинхронізацію» вперше спостерігали за допомогою ехокардіографічної візуалізації в М-режимі, потім – доплерографії тканин, а пізніше – візуалізації деформації за допомогою спекл-трекінгу. За наявності БЛНП механічна активація задньо латерального відділу ЛШ зазвичай сповільнюється порівняно з активацією міжшлуночкової перегородки, що відображає результати електроанатомічного картування.

Механізми

Серед тих, хто відповідає на CRT, терапія викликає негайні гемодинамічні переваги, покращує систолічну функцію ЛШ і сприяє зворотному ремоделюванню ЛШ, у результаті чого ЛШ зменшується в розмірах і стає менш сферичним. Гострі гемодинамічні переваги CRT включають підвищення систолічного артеріального тиску, збільшення серцевого викиду та збільшення скоротливості (dP/dt). У дослідженні CARE-HF терапія CRT була пов’язана зі збільшенням фракції викиду ЛШ на 3,7 відсотка через три місяці та на 6,9 відсотка через 18 місяців і зниженням індексу кінцевого систолічного об’єму ЛШ на 16,7 відсотка через три місяці та 29,6 відсотка через 18 місяців. Ці висновки підкреслюють той факт, що CRT дає прогресивні структурні переваги. На відміну від інотропної терапії, CRT посилює скорочувальну здатність міокарда без збільшення споживання кисню міокардом.

Молекулярні механізми CRT погано вивчені; ця терапія пов’язана з потенційно сприятливою регуляцією генів, пов’язаних із HF, включаючи кальцієву АТФ-азу саркоплазматичного/ендоплазматичного ретикулуму (SERCA2a), фосфоламбан і адренергічний рецептор бета-1.

Покази до направлення CRT

Наш підхід  —  тут представлено наш підхід до направлення на CRT.

● Коли розглядати CRT. Пацієнти з серцевою недостатністю зі зниженою фракцією викиду (HFrEF) з фракцією викиду ЛШ (LVEF) ≤35 відсотків повинні бути оцінені на наявність показань до CRT. Цю оцінку слід проводити після того, як пацієнти отримували оптимальну (максимально переносиму до цільових доз) медичну терапію, що ґрунтується на доказах, протягом щонайменше трьох місяців після початкового діагнозу HFrEF (або протягом щонайменше 40 днів після інфаркту міокарда) і після ідентифікації та лікування будь-які оборотні причини систолічної дисфункції ЛШ (такі як ішемія міокарда або спричинена тахікардією кардіоміопатія).

Крім того, деякі пацієнти з ФВЛШ від 35 до 50 відсотків можуть бути кандидатами на CRT, включно з тими, у яких, як очікується, буде потрібна часта стимуляція шлуночків (зазвичай >40 відсотків часу) або які мають QRS ≥150 мс з блокадою лівої ніжки пучка Гіса (LBBB) і рефрактерні симптоми СН, попри оптимальну медикаментозну терапію.

● Визначте, чи є показання – показання до CRT та докази, що підтверджують ці показання, обговорюються нижче. Кандидатура для CRT базується на ФВ ЛШ, тривалості QRS, шаблоні QRS, функціональному класі Нью-Йоркської кардіологічної асоціації (NYHA) і потребі в стимуляції шлуночків.

● Виконайте індивідуальну оцінку ризику та користі – для пацієнтів із показаннями до CRT виконується індивідуальна оцінка ризику та користі, щоб визначити, чи слід і як продовжувати CRT. Фактори, пов’язані з меншою очікуваною користю або підвищеними перипроцедурними та довгостроковими ризиками, описані нижче. Для пацієнтів з менш вагомими показаннями до CRT поріг для продовження терапії є вищим у пацієнтів, які вже мають кардіостимулятор або імплантований кардіовертер-дефібрилятор (ICD), особливо якщо оновлення до CRT потребує окремої процедури (тобто розглядається поза налаштування генератора, який закінчився).

● Оцініть наявність протипоказань. Наведена вище індивідуальна оцінка ризику та користі включає оцінку будь-яких протипоказань, як описано нижче.

Показання до CRT при синусовому ритмі  —  показання до CRT для пацієнтів із синусовим ритмом ґрунтуються на ФВ ЛШ, тривалості QRS, морфології QRS, функціональному класі NYHA та необхідності шлуночкової стимуляції, як описано в цьому розділі. CRT показана вибраним пацієнтам із HFrEF з ФВ ЛШ ≤35 відсотків і широким QRS. CRT також показана вибраним пацієнтам із ФВЛШ від 35 до 50 відсотків, які, як очікується, потребуватимуть частої стимуляції шлуночків або мають QRS ≥150 мс з LBBB та симптомами серцевої недостатності, попри оптимальну медикаментозну терапію.

Тут представлені показання до CRT у пацієнтів із синусовим ритмом. Рекомендації для пацієнтів зі стійкою фібриляцією передсердь обговорюються окремо.

Основні настанови суспільства, які включають показання до CRT, включають оновлення рекомендацій Американського коледжу кардіології/Американської кардіологічної асоціації/Товариства серцевого ритму (ACC/AHA/HRS) 2012 року щодо терапії за допомогою пристроїв для аномалій серцевого ритму, 2013 ACC/ Рекомендації AHA щодо серцевої недостатності та рекомендації Європейського товариства кардіологів (ESC) щодо серцевої недостатності 2016 року, а також рекомендації ESC 2021 року щодо стимуляції серця та CRT.

Для пацієнтів із ФВЛШ ≤35 відсотків  —  наведені нижче загальні показання застосовуються до пацієнтів із синусовим ритмом із ФВЛШ ≤35 відсотків, які отримують оптимальну медичну терапію, засновану на доказах, протягом щонайменше трьох місяців після первинного діагнозу (або протягом щонайменше 40 днів після інфаркту міокарда) та після лікування будь-яких оборотних причин стійкої СН (таких як ішемія міокарда або спричинена тахікардією кардіоміопатія).

● QRS ≥150 мс з LBBB

• Пацієнтам із QRS ≥150 мс із LBBB і серцевою недостатністю від II до IV класу NYHA ми рекомендуємо направлення на CRT. Ці пацієнти також відповідають критеріям терапії ІКД для первинної профілактики раптової серцевої смерті.
• Ми також пропонуємо направлення на CRT пацієнтів із СН класу I за NYHA та ішемічною кардіоміопатією (ІКМ). Пацієнти з ІКМ з ФВ ЛШ ≤30 відсотків, які отримують медикаментозне лікування, також відповідають критеріям для розміщення ICD.

Ґрунтуючись на непрямих доказах пацієнтів з ІКМ, деякі експерти (включаючи авторів цієї теми) також направляють пацієнтів із СН І класу NYHA та не ішемічною кардіоміопатією (НІКМ) для індивідуальної оцінки ризику та користі від  CRT. Ці пацієнти зазвичай не відповідають критеріям для встановлення ICD.

● QRS ≥150 мс з не-LBBB

• Пацієнтам із QRS ≥150 мс зі схемою без LBBB і симптомами серцевої недостатності III функціонального класу NYHA або амбулаторного IV класу ми пропонуємо направлення на CRT.
• Для пацієнтів із легкими (клас II за NYHA) симптомами серцевої недостатності ми направляємо на індивідуальну оцінку ризику та користі CRT, включаючи визнання обмежених доказів користі.

● QRS <150 мс

• Пацієнтам із QRS від 130 до 149 мс із LBBB і серцевою недостатністю від II до IV  класу NYHA ми пропонуємо направлення на CRT.
• Пацієнтам із QRS від 120 до 149 мс із типом не-LBBB, стійкою серцевою недостатністю III функціонального класу NYHA або амбулаторного IV класу та повторними госпіталізаціями через серцеву недостатність, незважаючи на оптимальну медикаментозну терапію, ми направляємо на індивідуальну оцінку ризику та користі CRT.

Для пацієнтів із ФВЛШ від 35 до 50 відсотків  —  додаткові рекомендації застосовуються до обраних пацієнтів із синусовим ритмом із ФВЛШ >35 та <50 відсотків.

● Для пацієнтів, яким потрібен кардіостимулятор (включаючи пацієнтів, яким проводиться абляція атріовентрикулярного [AV] з’єднання), які мають ФВ ЛШ <50 відсотків і, як очікується, потребуватимуть частої стимуляції шлуночків (> 40 відсотків часу), ми пропонуємо направлення на CRT.

● Пацієнтам із тривалістю QRS ≥150 мс із LBBB (нативною або стимуляцією) та стійкою важкою серцевою недостатністю (III або IV функціональний клас за NYHA), незважаючи на оптимальну медичну терапію, засновану на доказах, протягом принаймні трьох місяців, ми направляємо на індивідуальну оцінку ризику та користі CRT-кардіостимулятор (CRT-P). Ефективність CRT у цій популяції не встановлена. Обґрунтування CRT у цій ситуації базується на непрямих доказах, отриманих у дослідженнях за участю пацієнтів із ФВЛШ ≤35 відсотків, а також на одному дослідженні з кандидатами на кардіостимулятор.

Протипокази

Загальні протипоказання до розміщення кардіологічного імплантованого електронного пристрою, такі як активна інфекція кровотоку та проблеми з анестезією, також стосуються потенційних кандидатів на імплантацію CRT.

Для пацієнтів, у яких трансвенозне розміщення CRT неможливе, включаючи тих, у кого немає підключичного доступу, хірургічний підхід може бути альтернативою.

Ми погоджуємося з рекомендаціями, що CRT не показана пацієнтам, чия слабкість або супутні захворювання обмежують очікуване виживання з хорошою функціональною спроможністю менш ніж за один рік.

Ми уникаємо CRT у таких клінічних ситуаціях, коли CRT навряд чи принесе користь:

● Хоча немає високоякісних досліджень, які б вивчали використання CRT у пацієнтів, які отримують механічну підтримку кровообігу (наприклад, допоміжні пристрої LV [LVAD]), користь від CRT у цій групі пацієнтів, ймовірно, низька, враховуючи, що LVAD включає значну частину серцевий викид, створений ЛШ. De novo CRT не слід надавати цим пацієнтам.

Роль наявної CRT у цій популяції остаточно не вивчена, хоча невелике дослідження показує, що стимуляція ПШ сама по собі еквівалентна, якщо не перевершує CRT з точки зору функціонального стану та навантаження шлуночкової тахіаритмії. Це дослідження підтверджує нашу практику дезактивації CRT у пацієнтів із LVADs, яка має додаткову перевагу збереження батареї. Якщо у пацієнтів з анамнезом шлуночкових аритмій спостерігаються рецидиви з дезактивацією CRT, неофіційний досвід показує, що повторна активація може зменшити ризик повторних аритмій.

● Пацієнти, залежні від інотропів, мають помітно підвищений ризик смерті, потреби в трансплантації серця або переході на підтримку LVAD навіть з CRT порівняно з пацієнтами, які не залежать від інотропів. Переваги CRT у цій популяції, здається, обмежені. Ми уникаємо CRT у цих пацієнтів, якщо немає вагомих показань.

Пацієнти, які, ймовірно, не повинні отримувати CRT, включають тих, у яких процедура або наявність кількох внутрішньосудинних електродів пов’язані з підвищеною кількістю ускладнень. Роль CRT у пацієнтів із термінальною стадією захворювання нирок невизначена, враховуючи ризик ускладнень і невизначену користь.

Вибір системи CRT

Початковий підхід  —  у пацієнтів із серцевою недостатністю зі зниженою фракцією викиду (HFrEF), які мають показання до CRT, ми пропонуємо розміщення електрода коронарного синуса як початковий підхід до встановлення CRT, а не стимуляцію провідної системи.

Встановлення епікардіального електрода зарезервовано для пацієнтів, які не можуть пройти встановлення електрода в коронарний синус або мають показання до хірургічного втручання на серці, наприклад аортокоронарного шунтування або заміни клапана.

Рекомендації професійного товариства також віддають слабку перевагу CRT з електродом коронарного синуса порівняно зі стимуляцією провідної системи.

На наш підхід вплинув наш досвід розміщення електрода коронарного синуса, вища ймовірність успішного розміщення електрода коронарного синуса (>95 відсотків проти приблизно 85 відсотків при стимуляції провідної системи), а також більша кількість даних щодо ефективності та безпеки коронарного синусового електрода. призводить. Стимуляція провідної системи може мати вищі показники значних ускладнень під час імплантації (наприклад, пошкодження коронарної артерії, перфорація порожнини ЛШ), а віддалені ускладнення відведень провідної системи (наприклад, розряд батареї, можливість вилучення електрода) невідомі. Докази включають:

● У дослідженнях, які встановили переваги CRT-терапії у пацієнтів із HFrEF, початковий підхід до розміщення електрода здійснювався через коронарний синус, а стимуляція провідної системи не була можливістю. Ці дослідження детально описані в інших розділах цієї теми.

● У дослідженні, яке включало 40 пацієнтів з не ішемічною кардіоміопатією та блокадою лівої ніжки пучка Гіса, випадкове призначення  CRT з електродом для стимуляції лівої ніжки пучка Гіса (LBBAP) асоціювалося з більшим збільшенням ФВ ЛШ через шість місяців порівняно з CRT з використанням електрода від коронарного синуса. (різниця в ФВ ЛШ через шість місяців 5,6 відсотка; 95% ДІ 0,3-10,9), але інші важливі маркери ефективності CRT (наприклад, кінцевий діастолічний розмір ЛШ, час шестихвилинної ходьби) були подібними між двома групами. Зсув електрода стався в одного пацієнта, якому призначено LBBAP, і в жодного з пацієнтів, яким призначено стимуляцію коронарного синуса. Хоча це пряме порівняння між стимуляцією коронарного синуса та стимуляцією провідної системи не показало великих відмінностей між двома методами, розмір вибірки був надто малим, а подальше спостереження занадто коротким, щоб остаточно встановити безпеку стимуляції провідної системи.

● У реєстрі, який включав 2533 пацієнтів, які пройшли CRT з електродом LBBAP, розміщення електрода було успішним у 84 відсотків із 696 пацієнтів із СН. У загальній вибірці ускладнення, пов’язані з розміщенням електрода LBBAP, включали інтрапроцедурну перфорацію в порожнину ЛШ (4 відсотки), підйом сегмента ST у кількох відведеннях (1 відсоток) і зміщення електрода (1,5 відсотка).

● У дослідженні, яке включало 100 пацієнтів із серцевою недостатністю, які пройшли CRT з використанням електрода від коронарного синуса (n = 51) або електроду LBBAP (n = 49), госпіталізація та смертність від серцевої недостатності були подібними між двома групами. Швидкість покращення ФВЛШ понад 5 відсотків була подібною між двома групами (86 проти 80 відсотків). В одного пацієнта відбулося зміщення електрода коронарного синуса.

Альтернативні підходи.  У пацієнтів, яким неможливо встановити електрод для коронарного синуса, підхід до розміщення електрода стимуляції провідної системи або епікардіального електрода індивідуально підбирається відповідно до характеристик пацієнта та досвіду альтернативного розміщення електрода.

Стимуляція системи провідності  —  стимуляція пучка Гіса або лівої гілки пучка Гіса через електрод у правому шлуночку, фіксований до перегородки (тобто стимуляція системи провідності), може бути використана для повторної синхронізації правого та лівого шлуночків. Електроди, розміщені в такому положенні, можуть бути більш нестабільними, можуть пошкодити перегородкові коронарні артерії, і їх може бути важче вилучити, особливо електроди для стимуляції області лівої ніжки пучка Гіса.

У пацієнтів, яким не можна встановити електрод коронарного синуса, рішення про імплантацію системи CRT  з електродом для стимуляції провідної системи (тобто електрод із пучка Гіса, електрод LBBAP) приймається індивідуально для пацієнта та залежить від досвіду роботи центру імплантації з провідною системою розміщення лідерів. Стимуляція провідної системи є розумним варіантом CRT у пацієнтів, у яких розміщення епікардіального електрода за допомогою хірургічного доступу є небажаним.

Професійні рекомендації описують подібний підхід до стимуляції провідної системи.

Розміщення епікардіального електрода  —  електрод CRT можна розмістити на епікардіальній поверхні латерального ЛШ шляхом латеральної торакотомії або під час кардіохірургічного втручання, виконаного за окремим показанням. Пацієнти, у яких слід розглянути можливість встановлення епікардіального електрода, включають:

● Невдале розміщення черезшкірного електрода – у пацієнтів, які не можуть пройти традиційне встановлення електрода в коронарний синус і в яких переваги CRT переважають ризик розміщення електрода, розміщення епікардіального електрода є варіантом стимуляції CRT. Однак ефективність і безпека цього підходу визначаються придатністю пацієнта до хірургічного втручання та досвідом хірургічного лікування в закладі.

Докази встановлення епікардіального електрода включають невеликі дослідження та одне випробування, які описують різні показники захворюваності, смертності та успішної імплантації електрода. Як приклади:

• У рандомізованому дослідженні, яке включало 80 пацієнтів із HFrEF з 2008 року, пацієнти, випадково призначені для розміщення епікардіального електрода, мали більшу тривалість перебування у відділенні інтенсивної терапії (3,8 проти 0,34 дня) і довший час вентиляції (3,2 проти 0,3 години) порівняно з пацієнтами з коронарними розміщеннями венозного електрода.
• Примітно, що в одному дослідженні було описано несприятливе розміщення переднього електрода у 44 відсотків пацієнтів, яким проводили розміщення епікардіального електрода, і 5 відсотків пацієнтів, яким проводили розміщення електрода в коронарному синусі.

● Пацієнти, яким буде проведено кардіохірургічне втручання за окремим показанням – у пацієнтів із HFrEF, яким буде проведено кардіохірургічне втручання (наприклад, аортокоронарне шунтування) і які мають показання до CRT, доцільно встановити епікардіальний електрод під час операції. ніж спроба встановлення електрода коронарного синуса після операції. Цей підхід мотивований бажанням уникнути необхідності подальшої торакотомії, якщо розміщення електрода коронарного синуса технічно неможливо, що відбувається приблизно у 3-5 відсотків пацієнтів.

ДЖЕРЕЛО: https://www.uptodate.com