Діагностика та лікування «хронічної хвороби Лайма»: primum non nocere

Приблизно 10% пацієнтів відчувають тривалі симптоми (астенія, дифузний біль, когнітивні проблеми тощо) після хвороби Лайма. У 2006 році Американське товариство інфекціоністів опублікувало визначення синдрому хвороби Лайма після лікування (СХЛПЛ). Це визначення ґрунтується на розвитку значної втоми, поширеного болю опорно-рухового апарату та/або когнітивних труднощів, які тривають протягом принаймні 6 місяців і починаються протягом 6 місяців після встановлення діагнозу Лайма та рекомендованого лікування (стандартні антибіотики). Пацієнти з СХЛПЛ часто відчувають почуття невизнання та покинутості лікарями. Зіткнувшись з цими відчуттями, вони іноді звертаються до неофіційних лікарів-спеціалістів, які рекомендують використовувати несертифіковані тести в приватних лабораторіях і несанкціоновані протиінфекційні препарати.

Ці проблеми лікування поза медичним призначенням піднімають питання про неправильну діагностику та гіпердіагностику бореліозу Лайма (БЛ). Ці неправильні діагнози можуть вплинути на 9 з 10 пацієнтів, які приписують свої симптоми БЛ. Така гіпердіагностика спонукала Американський коледж ревматології (ACR) включити БЛ до «списку ТОП-5» у рамках кампанії «Вибирай розумно».

Ці методи лікування також піднімають питання про співвідношення користі та ризику. Кілька рандомізованих клінічних випробувань перевіряли різні протиінфекційні засоби в СХЛПЛ. Ці дослідження не показали доказів користі від лікування.

Які дослідження проведені у світі?

У Франції було проведено два обсерваційні дослідження. Повторна перевірка СХЛПЛ призвела до гіпердіагностики у 80,7%. У другому дослідженні рівень гіпердіагностики становив від 85 до 90,4%. Диференціальний діагноз був здебільшого психіатричним, ревматологічним та неврологічним захворюванням. Класифікація диференціальних діагнозів може бути складною, особливо для розладів із соматичними симптомами (наприклад, фіброміалгія), які можна класифікувати як психіатричні, ревматологічні або без діагнозу. Ще одне обсерваційне дослідження, опубліковане у 2020 році включало 15 пацієнтів із СХЛПЛ протягом щонайменше 6 місяців. Частота гіпердіагностики становила 100%.

Рекомендуємо переглянути запис семінару «Хвороба Лайма» від доктора медичних наук, професора, дитячого інфекціоніста Сергія Крамарьова!

У цих трьох обсерваційних дослідженнях були включені всі пацієнти з симптомами, які звернулися за консультацією з хронічними симптомами, пов’язаними з хворобою Лайма. Гіпердіагностика була визначена як встановлення іншого діагнозу з використанням цілісного підходу. Холістичний підхід передбачав комплексний підхід до пацієнта, оцінку історії передбачуваних симптомів хвороби Лайма, особистої історії хвороби, минулого антимікробного лікування, усіх симптомів і ознак, результатів лабораторних досліджень та будь-яких інших обстежень. Автори описують цей цілісний підхід як обмеження своїх досліджень. Це дуже специфічно, потребує базових знань або інтересу до психології та тривалої консультації (30–60 хв). Тому цей метод було важко узагальнити.

У США ретроспективне обсерваційне дослідження було проведене у 2019 р. Частота гіпердіагностики становила 84,1%. Дослідники використовували встановлені клінічні та серологічні критерії та розділили пацієнтів на 4 групи: (1) пацієнти без хвороби Лайма, (2) пацієнти з активною або нещодавньою хворобою Лайма, включаючи СХЛПЛ, (3) пацієнти з віддаленою хворобою Лайма та (4) пацієнти з можливою хворобою Лайма. Пацієнти без хвороби Лайма не мали клінічних чи лабораторних ознак хвороби Лайма. Пацієнти з віддаленою хворобою Лайма мали симптоми, які почалися щонайменше через 2 роки після повного одужання від попереднього епізоду хвороби Лайма. Пацієнти, які були визначені як надмірно діагностовані, включали тих, у кого взагалі не було хвороби Лайма, і тих, у кого була хвороба Лайма в минулому, але віддалена, яких називають «пацієнтами без хвороби Лайма».

Звіти про клінічні випадки

У 2015 році дослідники повідомили про 2 випадки в США дефекту онкологічної діагностики та затримок через діагноз СХЛПЛ. Перший випадок був у 30-річного чоловіка, який протягом 12 років страждав від болю в суглобах і втрати пам'яті. Після появи дефіциту поля зору та синкопальних епізодів у нього діагностували пухлину гіпофіза. Морфологічні ускладнення на обличчі та кардіоміопатія, очевидно, були пов’язані з цією діагностичною затримкою. Другий випадок — 30-річний чоловік із втомою, рідким стільцем і болем у животі протягом 4 років. Діагноз СХЛПЛ був поставлений незважаючи на відсутність клінічних ознак БЛ та проживання в ендемічній зоні. Пацієнт отримав кілька циклів пероральної та внутрішньовенної антибіотикотерапії. Після припинення його лікування шлункова біопсія мезентеріального лімфовузла та ПЕТ-сканування виявили лімфому Ходжкіна IV стадії. Хворий помер через 2 роки. Третій випадок — чоловік 50 років з астенією протягом 2 тижнів і грипоподібним захворюванням протягом 3 днів. Призначено доксициклін, адаптований до раннього БЛ. Згодом під лівим плечем з'явився еритематозний висип. Проведено ще два курси доксицикліну з частковим покращенням. Поставлено діагноз: СХЛПЛ. Через 5 місяців після цього діагнозу лікар-інфекціоніст звернувся з проханням зробити КТ грудної клітини, оскільки пацієнт курив протягом 18 років. Це підтвердило діагноз рак легенів. інфекціоніст звернувся з проханням зробити КТ грудної клітки, оскільки пацієнт курив 18 років. Це підтвердило діагноз рак легенів. інфекціоніст звернувся з проханням зробити КТ грудної клітки, оскільки пацієнт курив 18 років. Це підтвердило діагноз рак легенів.

Переглянте записи семінарів, що пройшли в межах «Ukrainian Vaccination and Epidemiology Week».

У 2016 році був описаний випадок 61-річної італійської жінки з когнітивними порушеннями. Чотири роки тому діагноз БЛ був поставлений на основі типової мігруючої еритеми. У зв’язку з когнітивними розладами та сильним депресивним синдромом, що зберігаються, незважаючи на два курси доксицикліну, діагностовано СХЛПЛ. ПЕТ та МРТ головного мозку були виконані через рік через втрату автономності та погіршення розладів, що призвело до діагнозу лобно-скронева деменція.

У 2018 році був описаний випадок 37-річної чеської жінки з вовчаком, яка приписала свої симптоми хвороби Лайма на основі своїх даних в Інтернеті. Їй призначали тривале лікування тетрациклінами. Вона померла від поліорганної недостатності.

Побічні дії застосовуваних препаратів

Побічні явища були описані в одному рандомізованому клінічному дослідженні (РКД), трьох обсерваційних дослідженнях і шести звітах про випадки.

У 2003 році Krupp та ін. провели рандомізоване клінічне дослідження з метою визначення того, чи симптоми СХЛПЛ регресували під час антибіотикотерапії. 55 пацієнтів були рандомізовані для отримання парентерального цефтриаксону або плацебо протягом 28 днів. Діарея, основна побічна дія, була більш поширеною в групі цефтріаксону, ніж плацебо. Чотири серйозні побічні явища вимагали госпіталізації.

У французькому обсерваційному дослідженні 15 пацієнтів отримували в середньому 6, 8 антибіотиків протягом 476 днів. Побічні ефекти були зареєстровані у 4 пацієнтів.

У Франції у 2020 році Trautmman et al. проаналізували результати опитування, надісланого до 3 французьких асоціацій пацієнтів із СХЛПЛ, які приймали дисульфірам. З 16 пацієнтів, які відповіли, у 13 спостерігалися різноманітні помірні побічні ефекти (головні болі, запаморочення, труднощі з концентрацією уваги тощо).

В Австралії у 2018 році Johnstone et al. повідомили про випадок 41-річної пацієнтки, яка отримувала щотижневі інфузії глутатіону та фосфатидилхоліну в клініці для СХЛПЛ. Пацієнка звернулася до відділення невідкладної допомоги з приводу бактеріального сепсису.

У 2016 році Issacs повідомив про випадок 15-річної дівчини, якому лікар загальної практики, що спеціалізується на БЛ, поставив діагноз на основі серології, виконаної в приватній лабораторії. Вона страждала від хронічної втоми і лікувалася 2-тижневим курсом індукованої гіпертермії та внутрішньовенними антибіотиками. Ці терапевтичні препарати спричиняли важке зневоднення внаслідок коліту, викликаного Clostridium difficile.

У США повідомили про випадок 32-річної жінки, яка звернулася до відділення невідкладної допомоги з лихоманкою, сплутаністю свідомості та задишкою. Протягом останніх 2 років і діагнозу СХЛПЛ вона лікувалася декількома пероральними протиінфекційними засобами. Відділення невідкладної допомоги поставило діагноз мультифокальна пневмонія після інфікування її центрального венозного катетера Mycoplasma goodii. Видалення катетера та парентеральна, а потім пероральна антибіотикотерапія призвели до клінічного покращення.

У 2016 році Marks et al. повідомили про випадок 45-річної жінки, яка звернулася до відділення невідкладної допомоги зі сверблячою, дифузною висипкою з нудотою та лихоманкою. За 6 місяців до її екстреного візиту їй поставили діагноз СХЛПЛ з бабезіозом. За останні 3 місяці вона отримувала кілька антибіотиків. Аналізи крові у відділенні невідкладної допомоги не показали ані активної хвороби Лайма, ані бабезіозу, а синдром DRESS. Її стан покращився завдяки кортикостероїдам.

У Бельгії у 2016 році повідомили про випадок 76-річної жінки, яка звернулася до відділення невідкладної допомоги з приводу нездужання, блювоти, анорексії та задишки. У 2007 році у неї стався парез обличчя через чотири тижні після появи еритеми. У 2009 році в приватній клініці поставили діагноз СХЛПЛ. Її лікували протягом 20 тижнів поспіль 4 г цефтріаксону внутрішньовенно на день. Через кілька років, зіткнувшись із рецидивом симптомів, лікарі запропонували 8 тижнів лікування. Через 3 тижні після початку цього лікування у відділенні невідкладної допомоги діагностували імуногемолітичну анемію, спричинену цефтріаксоном. Скасовування антибіотика призвела до покращення.

У 2000 році Patel описав випадок 30-річної жінки, яка померла від нозокоміального сепсису з катетером, який використовувався протягом 27 місяців для лікування цефтриаксоном.

Висновки

Цей огляд закликає лікарів бути обережними щодо діагнозу СХЛПЛ через дуже часту гіпердіагностику, яка може призвести до непотрібного лікування, наражаючи пацієнтів на потенційні ризики та побічні ефекти. Крім того, це може затримати визначення альтернативних діагнозів, що призведе до тривалих страждань і втраченої можливості для належного лікування.

Хибнопозитивні тести та невизнані тести, проведені в приватних лабораторіях, сприяють гіпердіагностиці. Численні дослідження підкреслили високу поширеність хибнопозитивних тестів і невизнаних тестів, проведених у приватних лабораторіях, що загострює проблему гіпердіагностики. Серологічні методи діагностики мають свої межі та підводні камені, з перехресними реакціями, хибнопозитивними результатами, негативним серологічним вікном на початку інфекції та серологічними рубцями з підозрою на повторне зараження. Нещодавно були розроблені нетрадиційні діагностичні тести в контексті дуже суперечливої та розголошеної хвороби.

Найпоширенішими побічними явищами, пов’язаними з лікуванням СХЛПЛ, були діарея, іноді при коліті, викликаному Clostridium difficile, електролітні порушення, сепсис, бактеріальні та грибкові інфекції та анафілактичні реакції. Ці побічні явища спостерігалися частіше, коли протиінфекційні препарати вводили внутрішньовенно. Побічні явища можуть істотно вплинути на якість життя пацієнтів. У тяжких випадках може знадобитися госпіталізація, що збільшує витрати на медичне обслуговування та наражає пацієнтів на додаткові ризики. Крім того, слід ретельно розглянути віддалені наслідки цих несприятливих подій, такі як шлунково-кишкові ускладнення або розвиток стійкості до антибіотиків. Антибіотики — не єдині препарати, які використовуються без доказів ефективності. Дисульфірам, як приклад, використовувався як не за призначенням засіб для лікування СХЛПЛ, бракує даних про ефективність, хоча він пов’язаний зі значними ризиками та побічними ефектами.

ДЖЕРЕЛО: https://www.ncbi.nlm.nih.gov