Хірургічне лікування гострого апендициту

Історичні аспекти

Уперше задокументоване хірургічне видалення апендикса виконав французький хірург Клаудіус Ам’янд (ClaudiusAmyand) у 1735 році. Це був перфорований відросток у паховій килі підлітка, що значно полегшило доступ до нього. Але початком ери хірургічного лікування гострого апендициту вважають 1894 рік, коли нью-йоркський хірург Чарльз МакБурней (Charles McBurney) опублікував свою роботу, у якій описав нову можливість доступу до хробакоподібного відростка для його видалення у разі запалення. З того часу апендектомія стала найпоширенішою порожнинною хірургічною операцією у світі та першим досвідом для багатьох поколінь абдомінальних хірургів.

Майже через 100 років після МакБурнея, у 1980 році, німецький гінеколог(!) Курт Земм (KurtSemm) виконав першу лапароскопічну апендектомію, і з того часу цей метод впевнено набирає популярності.

Діагностичні рішення і час виконання втручання

Рішення про оперативне втручання безпосередньо залежить від  групи ризику, до якої належить пацієнт. Детально про діагностику гострого апендициту і класифікацію пацієнтів читайте у нашому матеріалі за посиланням.

Питання часу виконання операції від моменту встановлення діагнозу розглядається у декількох роботах. Метааналіз цих робіт показав, що затримка на 12–24 години у стабільних пацієнтів не призводить до значущого зростання ризику перфорації. Навпаки, пролонгований нагляд і уточнення діагнозу в неясних випадках підвищує вірогідність його точності і знижує ймовірні негативні наслідки недостатньо підготовлених втручань, особливо у нічні години.

З іншого боку, раннє виконання лапароскопії дає можливість уточнити діагноз і зменшити час перебування пацієнта у клініці.

Лапароскопічна чи відкрита операція

На сьогодні лапароскопічна апендектомія (ЛА) – повноцінна альтернатива відкритій апендектомії (ВА). До технічних переваг ЛА належать зручність огляду органів очеревинної порожнини, відсутність значущої потреби у гемостазі рани, що суттєво скорочує час виконання операції.

За даними клінічних досліджень, ЛА порівняно з ВА має набагато нижчі ризики виникнення кишкових спайок (10% пацієнтів проти 80%), інфікування рани (1,6% проти 3,2%), кили рани; не відрізняється за ризиком появи внутрішньочеревних абсцесів. Під час лікування пацієнти з ЛА відчувають менший біль і потребують меншої кількості знеболювальних. Після ЛА пацієнти швидше виписуються з лікарні (на один день) і повертаються до роботи (на 5 днів). Також було показано, що у довготривалій перспективі (сім років після лікування) пацієнти після ЛА мають вищий ступінь задоволеності лікуванням, ніж після ВА.

Важливе значення також має кращий косметичний ефект після ЛА, завдяки невеликим розрізам шкіри, потрібним для введення інструментів. Запровадження техніки з використанням одного розрізу (замість трьох) та зменшення діаметра інструментів до 3 мм повністю мінімізують цей аспект, хоча і за рахунок збільшення вартості операції та часу її виконання.

ЛА дає змогу уникнути зайвих (так званих білих) апендектомій, частота яких у разі ВА становить 15–25%, оскільки донині існує правило, що під час ВА апендикс підлягає видаленню незалежно від того, у якому він стані. Це правило не стосується ЛА, яка дає змогу у випадку виявлення незміненого апендикса просто завершити операцію оглядом.

До недоліків ЛА належать більша вартість (на 20–30%), необхідність мати відповідне обладнання і спеціально навчений персонал. Однак зараз можна констатувати, що за частотою виконання у розвинених країнах ЛА вийшла на перше місце.

Слід відзначити, що ВА залишається першим кроком у процесі навчання хірурга і лише потім освоюється техніка ЛА. Вважають, що метод повністю засвоюється після виконання хірургом 20 операцій.

Показання до лапароскопічної операції

ЛА рекомендована у випадках із неясним діагнозом, оскільки дає змогу одночасно провести повноцінний огляд проблемної ділянки у випадках: пременопаузи; підозри на позаматкову вагітність, захворювання органів малого таза; осіб похилого віку, у яких утруднений збір анамнезу.

ЛА також рекомендована хворим, у яких виконання ВА пов’язане з технічними проблемами і великим ризиком інфікування рани: у випадках ожиріння, імуносупресії (приймання цитостатиків, стероїдних гормонів).

Периоперативна антибіотикотерапія

Профілактичне введення антибіотиків рекомендують проводити не пізніше, ніж за 60 хв перед першим розрізом шкіри, краще одразу після рішення про операцію. Зважаючи на наявність переважно грамнегативної флори, використовують метронідазол в/в, піперацилін або тазобактам. Доведено, що антибіотикопрофілактика на 60–70% знижує ризик післяопераційних інфекцій. Використання декількох препаратів дуже посилює цей ефект.

Післяопераційне використання антибіотиків не рекомендоване у випадках неускладненого апендициту. У разі перфоративного апендициту рекомендують внутрішньовенне введення вказаних препаратів протягом трьох – п’яти діб. Вивчається можливість обмеження тривалості післяопераційної антибіотикотерапії до 24 годин у випадку утримання температури тіла пацієнта не вище 38℃.

Джерела

Bhangu A, Søreide K, Di Saverio S, Assarsson JH, Drake FT. Acute appendicitis: modern understanding of pathogenesis, diagnosis, and management. Lancet. 2015 Sep 26;386(10000):1278-1287.

Di Saverio S, Birindelli A, Kelly MD, et al. WSES Jerusalem guidelines for diagnosis and treatment of acute appendicitis. World Journal of Emergency Surgery: WJES. 2016;11:34.

D'Souza N, Nugent K. Appendicitis. Am Fam Physician. 2016 Jan 15;93(2):142-3.

Hori T, Machimoto T, Kadokawa Y, Hata T, Ito T, et al. Laparoscopic appendectomy for acute appendicitis: How to discourage surgeons using inadequate therapy. World J Gastroenterol. 2017 Aug 28;23(32):5849-5859.

Ruffolo C, Fiorot A, Pagura G, Antoniutti M, Massani M, et al. Acute appendicitis: what is the gold standard of treatment?. World J Gastroenterol. 2013 Dec 21;19(47):8799-807.