Фібриляція передсердь у дзеркалі клінічних випадків: як гайдлайни ESC працюють у нестандартних ситуаціях

Сучасні рекомендації щодо ведення пацієнтів із фібриляцією та тріпотінням передсердь передбачають комплексний підхід із контролем супутніх захворювань, профілактикою тромбоемболічних ускладнень, зменшенням симптомів та регулярною оцінкою стану пацієнта.

Водночас у клінічній практиці трапляються ситуації, які не повністю охоплюються стандартними алгоритмами. Поєднання аритмії з тиреотоксичним кризом, післяопераційними ускладненнями або рідкісними структурними аномаліями серця потребує індивідуалізованої тактики, мультимодальної візуалізації та участі мультидисциплінарної команди.

Фібриляція передсердь при тиреотоксичному кризі

38-річну пацієнтку госпіталізували зі значним серцебиттям, слабкістю, болем у правому підребер’ї та діареєю. Частота серцевих скорочень становила 180–190 уд./хв, артеріальний тиск — 180/100 мм рт. ст.

В анамнезі — мітральна вальвулопластика з приводу вродженої вади серця, мітральна регургітація, дилатація передсердь та попередні епізоди фібриляції і тріпотіння передсердь. На електрокардіограмі зафіксовано фібриляцію передсердь із високою частотою шлуночкової відповіді. Лабораторні показники відповідали вираженому тиреотоксикозу, а рівень NT-proBNP становив 3018 пг/мл.

Попри інтенсивну тиреостатичну терапію та застосування блокаторів β-адренорецепторів, зберігалася тахісистолічна фібриляція передсердь із частотою серцевих скорочень 150–180 уд./хв. Ехокардіографія виявила тяжку бівентрикулярну систолічну дисфункцію на тлі тахікардіоміопатії.

Надалі встановлено тиреотоксикоз, пов’язаний із попередньою антиаритмічною терапією. Для швидкого зниження концентрації тиреоїдних гормонів проведено плазмаферез. Через прогресування захворювання стан пацієнтки різко погіршився: розвинувся коматозний стан, безсудомний епілептичний статус і виражена гемодинамічна нестабільність із частотою серцевих скорочень близько 200 уд./хв.

Незважаючи на те що гемодинамічна нестабільність зазвичай є показанням до негайної кардіоверсії, відновлення ритму спочатку відтермінували через активний тиреотоксичний криз як потужний зворотний аритмогенний чинник. Після зниження рівня тиреоїдних гормонів виконано екстрене хірургічне лікування щитоподібної залози. У післяопераційний період розвинувся рефрактерний кардіогенний шок, що потребував тимчасової механічної підтримки кровообігу. Після стабілізації стану проведено електричну кардіоверсію з відновленням стійкого синусового ритму. Надалі відзначено повне неврологічне та бівентрикулярне відновлення.

Антикоагуляція при периграфтовій гематомі

Другий клінічний випадок стосувався 72-річної пацієнтки з пароксизмальною фібриляцією передсердь, артеріальною гіпертензією, гіперліпідемією та інфарктом міокарда в анамнезі, після якого було виконано аортокоронарне шунтування. Під час планового обстеження на магнітно-резонансній томографії серця випадково виявлено рідинне утворення поблизу венозного шунта. Комп’ютерна томографічна коронароангіографія виявила чітко окреслене перикардіальне утворення розміром 22×29 мм, що прилягало до анастомозу. Сам шунт залишався прохідним, а характер змін відповідав хронічній зрідженій периграфтовій гематомі.

Основною клінічною проблемою став вибір між продовженням антикоагулянтної терапії та ризиком геморагічних ускладнень. Припинення антикоагуляції водночас підвищувало ризик кардіоемболічного інсульту.

Оцінка за шкалою CHA₂DS₂-VA становила 3 бали. За даними візуалізації активного витоку з шунта або формування псевдоаневризми не виявлено. Мультидисциплінарна команда ухвалила рішення продовжити антикоагулянтну терапію із регулярним контролем за допомогою комп’ютерної томографії. Через 6 міс розміри гематоми зменшилися до 21×27 мм. Геморагічних або тромбоемболічних ускладнень протягом цього періоду не зареєстровано.

Аневризма вушка лівого передсердя

Третій випадок стосувався 35-річної пацієнтки з артеріальною гіпертензією, яка звернулася зі скаргами на задишку, біль у грудній клітці, головний біль, порушення зору та транзиторний лівобічний геміпарез. На електрокардіограмі виявлено тріпотіння передсердь із варіабельним проведенням.

Ехокардіографія продемонструвала значну дилатацію лівого передсердя та гігантську аневризму його вушка з великим внутрішньопорожнинним тромбом. За даними комп’ютерної томографії розміри аневризми становили 5,8×7,8×13,2 см. Утворення спричиняло зміщення серця та компресію лівої легені. Усередині аневризми візуалізувався великий тромб розміром 7,6×5,8×11,2 см. Магнітно-резонансна томографія головного мозку підтвердила гостре ішемічне ураження, що відповідало кардіоемболічному інсульту.

Через високий ризик повторної емболії виконано хірургічну тромбектомію та резекцію аневризми вушка лівого передсердя. Післяопераційний період перебігав без ускладнень. Пацієнтку виписали без залишкового неврологічного дефіциту.

З огляду на артеріальну гіпертензію та перенесений інсульт оцінка за CHA₂DS₂-VA становила 3 бали, що визначало необхідність довготривалої профілактики тромбоемболічних ускладнень.

Висновки

Нестандартні клінічні ситуації при фібриляції та тріпотінні передсердь потребують індивідуального підходу, навіть за наявності чітких загальних рекомендацій. Особливе значення мають своєчасне усунення потенційно зворотного тригера аритмії, оцінка балансу тромбоемболічного та геморагічного ризиків і використання мультимодальної візуалізації.

Поєднання ехокардіографії, комп’ютерної та магнітно-резонансної томографії допомагає уточнити структурні зміни серця, виявити внутрішньосерцеві тромби й оцінити післяопераційні ускладнення. У складних випадках рішення щодо тактики лікування доцільно ухвалювати мультидисциплінарно.

ДЖЕРЕЛО: Український медичний часопис

На платформі Accemedin багато цікавих заходів! Аби не пропустити їх, підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.