Внутрішньочерепний крововилив ще до КТ: що може показати аналіз крові?

Пацієнт із гострою нетравматичною комою, причина невідома, а комп’ютерна томографія буде доступна лише після транспортування до лікарні. Чи можна ще на догоспітальному етапі за аналізом крові зрозуміти, наскільки ймовірний внутрішньочерепний крововилив? Нове дослідження в JAMA Network Open показало перспективний результат: визначення гліального фібрилярного кислого білка GFAP у цільній крові мало чутливість 97% для виявлення внутрішньочерепного крововиливу, а результат point-of-care тесту можна було отримати приблизно за 15 хвилин.

Однак це ще не «аналіз крові замість КТ». Дослідження було невеликим, включало лише 65 тяжких пацієнтів із гострою нетравматичною комою, а специфічність GFAP залишалася помірною. Потенційна роль такого тестування наразі полягає передусім у ранньому сортуванні пацієнтів і визначенні маршруту ще до отримання нейровізуалізації.

Чому діагноз ще до лікарні має значення?

Гостра нетравматична кома має широкий диференційний ряд. Причиною можуть бути внутрішньочерепний крововилив, ішемічний інсульт, судоми, інтоксикація, метаболічні або ендокринні порушення, гіпоксія, інфекція чи інші стани. На догоспітальному етапі швидко відрізнити структурне ураження мозку від неструктурної причини складно, але саме це рішення може визначати подальшу маршрутизацію пацієнта.

При підозрі на внутрішньочерепний крововилив особливо важливим є швидкий доступ до спеціалізованої нейрохірургічної та нейросудинної допомоги. Водночас направляти всіх пацієнтів із комою одразу до спеціалізованих центрів теж нераціонально: надмірне сортування може перевантажувати такі заклади та затримувати встановлення інших діагнозів. Саме в цьому «вікні невизначеності» автори й запропонували використовувати мозкові біомаркери.

Що таке GFAP і UCH-L1?

У дослідженні оцінювали два біомаркери — GFAP та UCH-L1. GFAP, або гліальний фібрилярний кислий білок, є білком астроцитів і може потрапляти в кров при ушкодженні мозкової тканини. UCH-L1 — убіквітин-C-кінцева гідролаза L1 — також використовується як маркер нейронального ушкодження, однак може підвищуватися при ширшому спектрі неврологічних і системних станів.

Раніше GFAP уже демонстрував потенціал для розрізнення внутрішньочерепного крововиливу та інших причин коми. Проблемою було те, що для аналізу плазми необхідне центрифугування, що незручно на догоспітальному етапі. У новому дослідженні використовували тестування безпосередньо цільної крові, а результат був доступний приблизно через 15 хвилин.

Кого включили в дослідження?

Дослідження проводили у Великій Британії в межах роботи лікарсько-парамедичної вертолітної служби екстреної медичної допомоги з січня 2025 року до квітня 2026 року. До аналізу включали дорослих віком від 16 років із гострою нетравматичною комою, оцінкою за шкалою коми Глазго ≤12 балів, клінічною підозрою на внутрішньочерепний крововилив та необхідністю проведення швидкої послідовної індукції анестезії ще до госпіталізації.

Загалом до фінального аналізу увійшли 65 пацієнтів. Медіана віку становила 63 роки, медіана оцінки за шкалою коми Глазго — лише 4 бали, тобто йшлося про надзвичайно тяжку групу. У 33 пацієнтів, або 50,8%, КТ підтвердила внутрішньочерепний крововилив; 13 пацієнтів потребували нейрохірургічного втручання, а 30-денна виживаність у загальній когорті становила 46,2%.

GFAP: чутливість 97%

Для GFAP використовували порогове значення 65 пг/мл. Тест був позитивним у 32 із 33 пацієнтів із внутрішньочерепним крововиливом, що відповідало чутливості 97,0%. Негативна прогностична цінність становила 94,4%, а площа під ROC-кривою — 0,94, що свідчило про високу здатність тесту розрізняти пацієнтів із крововиливом і без нього.

Різниця в концентраціях також була вираженою: медіана GFAP у пацієнтів із внутрішньочерепним крововиливом становила 6263 пг/мл, тоді як у пацієнтів без крововиливу — 59 пг/мл. Саме GFAP виявився основним перспективним біомаркером у цьому дослідженні.

Перегляньте запис:

Але специфічність — лише 53%

Висока чутливість не означає, що кожен позитивний тест свідчитиме про крововилив. Специфічність GFAP становила 53,1%, а позитивна прогностична цінність — 68,1%. У дослідженні було 15 хибнопозитивних результатів.

Це критично для інтерпретації. Якщо використовувати GFAP ізольовано як «діагностичний тест на крововилив», значна кількість пацієнтів без внутрішньочерепної геморагії також матиме позитивний результат. Тому автори розглядають GFAP радше як можливий додатковий інструмент раннього сортування, а не як заміну клінічної оцінки чи КТ.

UCH-L1 виявився значно слабшим

Другий біомаркер, UCH-L1, показав значно гірші результати. При пороговому значенні 360 пг/мл його чутливість становила 78,8%, а специфічність — лише 18,8%. Позитивна прогностична цінність дорівнювала 50%, негативна — 46,2%, а площа під ROC-кривою становила лише 0,30.

Автори припускають, що одна з причин полягає у меншій специфічності UCH-L1 до геморагічного ушкодження. Його концентрація може підвищуватися при ширшому спектрі неврологічних та системних патологічних процесів, тоді як GFAP тісніше пов’язаний з астроцитарним ушкодженням при крововиливі.

Два біомаркери разом: жодного пропущеного крововиливу, але є нюанс

Коли позитивним вважали результат, за якого підвищений хоча б один із двох біомаркерів, чутливість досягла 100%. Негативна прогностична цінність також становила 100%, тобто у цій невеликій когорті жодного внутрішньочерепного крововиливу за комбінованої стратегії не пропустили.

Але специфічність при цьому знизилася до 15,6%. Це означає дуже велику кількість хибнопозитивних результатів. Тому така комбінація потенційно цікавіша саме як стратегія виключення крововиливу при негативному тесті, а не як спосіб підтвердження діагнозу.

Додатково варто враховувати широкий довірчий інтервал для негативної прогностичної цінності — від 47,8% до 100%. Він відображає невеликий розмір вибірки й не дозволяє переносити показник 100% на широку клінічну практику без подальшої валідації.

Один крововилив GFAP усе ж пропустив

Єдиний хибнонегативний результат GFAP був зафіксований у пацієнта з ізольованим субарахноїдальним крововиливом без поширення у паренхіму або шлуночкову систему. Автори пояснюють це можливою особливістю самого біомаркера: при ізольованому субарахноїдальному крововиливі раннє ушкодження астроцитів може бути меншим, ніж при внутрішньомозковому крововиливі.

Отже, негативний GFAP не можна розглядати як універсальний спосіб виключити всі види внутрішньочерепної геморагії. Особливо обережно потрібно трактувати його при клінічній підозрі на субарахноїдальний крововилив.

Чи може такий тест змінити маршрут пацієнта?

Саме це автори вважають одним із найперспективніших напрямів подальших досліджень. Якщо високі показники чутливості GFAP підтвердяться у більших незалежних когортах, негативний результат потенційно може допомогти визначити, що внутрішньочерепний крововилив малоймовірний, і транспортувати пацієнта до найближчого відповідного стаціонару замість автоматичного направлення до спеціалізованого нейрохірургічного центру.

І навпаки, позитивний результат у поєднанні з клінічними даними може підвищити настороженість щодо крововиливу та вплинути на маршрутизацію. Проте через невисоку специфічність сам біомаркер не повинен бути єдиною підставою для такого рішення. Оптимальною перспективою автори вважають моделі, які поєднуватимуть біомаркери з клінічними та фізіологічними показниками.

Чи можна говорити про «аналіз крові замість КТ»?

Ні. У цьому дослідженні саме КТ залишалася еталонним методом, з яким порівнювали результати біомаркерів. Point-of-care тестування не визначає локалізацію, об’єм крововиливу, мас-ефект, стан шлуночкової системи чи інші анатомічні характеристики, від яких залежить подальша тактика.

Тому правильніше говорити про можливість отримати ще до КТ ранній біологічний сигнал, що допоможе оцінити ймовірність внутрішньочерепного крововиливу. КТ залишається необхідною для підтвердження діагнозу та визначення подальшого лікування.

Чому результати поки не можна переносити на всіх пацієнтів із підозрою на інсульт?

Вибірка була невеликою — лише 65 пацієнтів, із яких 33 мали крововилив. Дослідження проводили в одній спеціалізованій лікарсько-парамедичній вертолітній службі, тому результати можуть не відтворюватися в інших системах екстреної допомоги.

Крім того, це була дуже специфічна група: тяжкі пацієнти з гострою нетравматичною комою, яким ще до госпіталізації проводили швидку послідовну індукцію анестезії. Частота внутрішньочерепного крововиливу в ній перевищувала 50%, що значно вище, ніж у більш широких популяціях пацієнтів із неврологічними симптомами. Тому отримані показники прогностичної цінності не можна автоматично переносити, наприклад, на пацієнта з легким неврологічним дефіцитом у приймальному відділенні.

Що важливо запам’ятати лікарю?

У невеликому діагностичному дослідженні серед 65 дорослих із тяжкою гострою нетравматичною комою визначення GFAP у цільній крові на догоспітальному етапі мало чутливість 97% і площу під ROC-кривою 0,94 для виявлення внутрішньочерепного крововиливу. Результат point-of-care аналізу можна було отримати приблизно за 15 хвилин, що робить саму концепцію практично цікавою для екстреної допомоги.

Водночас специфічність GFAP становила лише 53,1%, UCH-L1 показав значно слабшу діагностичну ефективність, а комбінування двох маркерів хоч і дало 100% чутливість у цій когорті, знизило специфічність до 15,6%. Тому це ще не тест, який може підтвердити або виключити крововилив без нейровізуалізації.

Головний сигнал дослідження інший: аналіз цільної крові потенційно може дати лікарю важливу інформацію ще дорогою до КТ. Якщо результати підтвердяться у великих проспективних дослідженнях, GFAP може стати додатковим інструментом для раннього сортування та маршрутизації найбільш тяжких пацієнтів із підозрою на внутрішньочерепний крововилив.

ДЖЕРЕЛО: JAMA Network Open

На платформі Accemedin багато цікавого! Аби не пропустити — підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.