ЦД 2 типу без інсуліну: кому вже варто рекомендувати сенсор?

Безперервний моніторинг глюкози традиційно асоціюється насамперед із цукровим діабетом 1 типу та інсулінотерапією. Але що робити з набагато численнішою групою пацієнтів із ЦД 2 типу, які інсулін не отримують, а HbA1c залишається вище цільового? Нове рандомізоване дослідження CONNECT, опубліковане в New England Journal of Medicine, дає доволі переконливу відповідь: у таких пацієнтів використання CGM забезпечило суттєво краще зниження HbA1c та значно більше часу в цільовому діапазоні порівняно зі звичайним веденням.

Через 26 тижнів середній HbA1c у групі CGM знизився з 8,8% до 7,2%, тоді як у групі рутинної допомоги — з 8,7% до 8,0%. Скоригована різниця між групами становила −0,9 відсоткового пункту. Одночасно учасники, які використовували сенсор, проводили в діапазоні 70–180 мг/дл приблизно на п’ять годин на добу більше.

Кого насправді досліджували?

CONNECT — 26-тижневе рандомізоване дослідження, проведене у 22 закладах первинної медичної допомоги у США. Загалом 283 дорослих із ЦД 2 типу, які не використовували інсулін, рандомізували до CGM або рутинного ведення: 145 учасників потрапили до групи безперервного моніторингу, 138 — до контрольної групи. Вік учасників становив від 21 до 84 років.

Важливий момент для практичного застосування результатів: це були не пацієнти з уже оптимальним контролем діабету. Критерієм включення був HbA1c ≥7,5%, а середній вихідний показник становив близько 8,8%. Тому найпряміше результати CONNECT стосуються дорослих із ЦД 2 типу без інсулінотерапії, у яких глікемічний контроль залишається недостатнім.

HbA1c: різниця майже в один відсотковий пункт

Через 26 тижнів HbA1c у групі CGM становив у середньому 7,2±1,1%, тоді як при рутинному веденні — 8,0±1,4%. Після врахування вихідних значень скоригована різниця становила −0,9 відсоткового пункту, 95% довірчий інтервал від −1,1 до −0,6; p<0,001.

При цьому покращення відбулося без застосування інсуліну. Саме це робить CONNECT принципово важливим: сенсор виявився клінічно корисним навіть у ситуації, де пацієнту не потрібно використовувати дані CGM для постійної корекції доз інсуліну.

П’ять додаткових годин на добу в цільовому діапазоні

Різниця була помітною не лише за HbA1c. Середній час у цільовому діапазоні 70–180 мг/дл був на 21 відсотковий пункт вищим у групі CGM. У перерахунку це приблизно 5 додаткових годин на добу з глюкозою в цільовому діапазоні.

Такий результат показує, що ефект CGM не обмежувався зміною одного лабораторного показника через 26 тижнів. Учасники з сенсором мали меншу експозицію до гіперглікемії протягом звичайного дня, а саме зниження ризику гіперглікемії автори винесли до основних висновків дослідження.

Перегляньте запис:

А що з гіпоглікемією?

Кращий глікемічний контроль не супроводжувався збільшенням часу в низькому діапазоні. Різниця між групами за часом із глюкозою <54 мг/дл становила −0,17 відсоткового пункту, а за часом <70 мг/дл — −0,20 відсоткового пункту. Для обох показників CGM відповідав критеріям не меншої безпеки, а щодо часу <70 мг/дл результат також був статистично кращим на користь CGM.

Протягом дослідження не зареєстрували жодного випадку тяжкої гіпоглікемії. Тобто значне зниження HbA1c та збільшення часу в цільовому діапазоні не були отримані ціною збільшення тяжких гіпоглікемічних подій.

То кому вже варто розглядати сенсор?

Якщо триматися саме даних CONNECT, найбільш обґрунтований кандидат — дорослий пацієнт із ЦД 2 типу, який не отримує інсулін, але має HbA1c ≥7,5% попри поточне лікування. Саме такою була популяція дослідження, тому саме для неї ми маємо прямі рандомізовані докази користі.

Цікаво, що значна частина учасників уже отримувала сучасну цукрознижувальну терапію. На початку дослідження близько 40% застосовували агоніст рецепторів ГПП-1 або подвійний агоніст рецепторів ГПП-1/GIP, а 37% — інгібітор натрійзалежного котранспортера глюкози 2 типу. Водночас середній HbA1c залишався високим. Це робить особливо актуальним питання про CGM у пацієнта, який формально вже отримує ефективну фармакотерапію, але цільового глікемічного контролю все одно не досягнуто.

Сенсор замість інтенсифікації терапії?

Такого висновку CONNECT не дозволяє зробити. CGM не є альтернативою належно підібраній цукрознижувальній терапії та не означає, що при HbA1c вище цільового можна відкласти її перегляд. Дослідження показує інше: додавання постійної інформації про глікемію до звичайного ведення може забезпечити додаткове клінічно значуще покращення навіть без інсулінотерапії.

Саме тому CGM варто розглядати не як «прилад для тих, хто коле інсулін», а як окремий інструмент ведення ЦД 2 типу. Особливо це стосується ситуацій, коли HbA1c залишається підвищеним і лікарю та пацієнту потрібне детальніше розуміння щоденного глікемічного профілю.

Чи потрібен сенсор усім пацієнтам із ЦД 2 типу?

Ні, таких даних дослідження не дає. У CONNECT не вивчали людей із добре контрольованим ЦД 2 типу та HbA1c нижче 7,5%, тому переносити отриманий ефект на них безпосередньо не можна. Так само 26 тижнів спостереження недостатньо, щоб визначити вплив CGM на серцево-судинні події, мікросудинні ускладнення, госпіталізації або смертність.

Дослідження також не встановлювало, які саме підгрупи пацієнтів отримують максимальну користь і чи необхідне безперервне багаторічне використання сенсора. Тому питання вартості, доступності та оптимальної тривалості CGM залишаються важливими для реальної клінічної практики.

Чому CONNECT особливо цікавий для сімейного лікаря?

Дослідження проводили саме у закладах первинної медичної допомоги, а не лише у спеціалізованих ендокринологічних центрах. Це наближає його результати до реальної практики, де значна частина людей із ЦД 2 типу без інсуліну спостерігається сімейним лікарем або терапевтом.

Тому CONNECT фактично розширює клінічне питання щодо CGM: не «чи потрібен сенсор без інсуліну?», а «у якого пацієнта без інсуліну він може допомогти досягти кращого контролю?». На сьогодні найсильніша відповідь — у пацієнта з недостатньо контрольованим ЦД 2 типу, особливо коли HbA1c залишається ≥7,5% попри лікування.

Що важливо запам’ятати лікарю?

У 283 дорослих із ЦД 2 типу без інсулінотерапії застосування CGM протягом 26 тижнів знизило HbA1c з 8,8% до 7,2%, тоді як при рутинному веденні — з 8,7% до 8,0%. Скоригована перевага CGM становила −0,9 відсоткового пункту, а час у діапазоні 70–180 мг/дл збільшився на 21 відсотковий пункт — приблизно на п’ять годин на добу.

При цьому збільшення тяжкої гіпоглікемії не спостерігалося. Отже, дані CONNECT уже дають підстави серйозно розглядати сенсор у дорослих із ЦД 2 типу без інсуліну, якщо HbA1c залишається ≥7,5%. Але дослідження не означає, що CGM необхідний абсолютно кожному пацієнту з ЦД 2 типу — поки що найпереконливіша доказова база стосується саме пацієнтів із недостатнім глікемічним контролем.

ДЖЕРЕЛО: New England Journal of Medicine

На платформі Accemedin багато цікавого! Аби не пропустити — підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.