П’ять препаратів від серцевої недостатності — в одній таблетці? Чи допоможе це нарешті виконувати гайдлайни

Сучасна терапія серцевої недостатності зі зниженою фракцією викиду має одну парадоксальну проблему: ми добре знаємо, які препарати покращують прогноз, але значна частина пацієнтів так і не отримує їх усі одночасно або в належних дозах.

У новій редакційній статті JAMA Cardiology автори пропонують подивитися на проблему не через пошук ще одного нового препарату, а через спрощення вже доведеної терапії: чи можна об’єднати основні компоненти лікування в одну таблетку?

Чому взагалі йдеться про п’ять препаратів?

Для пацієнтів із HFrEF оптимальна гайдлайн-орієнтована терапія включає β-блокатор, інгібітор рецептора ангіотензину та неприлізину, антагоніст мінералокортикоїдних рецепторів та інгібітор натрійзалежного котранспортера глюкози 2 типу.

Формально часто говорять про чотири основні «стовпи» терапії. Однак інгібітор рецептора ангіотензину та неприлізину містить дві активні речовини — сакубітрил і валсартан. Тому автори редакційної статті зазначають, що з погляду кількості діючих речовин оптимальну схему точніше назвати п’ятикомпонентною.

За наведеними авторами даними, така повна терапія може приблизно вдвічі знижувати загальну смертність порівняно з традиційними двокомпонентними схемами.

Але саме з реалізацією цих рекомендацій у клінічній практиці й виникають труднощі.

Гайдлайни є. Чому пацієнти не отримують повну терапію?

За даними, наведеними в редакційній статті, у США всі чотири рекомендовані класи отримують лише близько 15% госпіталізованих пацієнтів із HFrEF.

Навіть серед тих, кому препарати призначені, до оптимальних доз доходять далеко не всі. У реєстрі TITRATE-HF лише близько 14% пацієнтів досягли оптимального дозування.

У країнах із низьким та середнім рівнем доходу ситуація ще складніша: менше 45% пацієнтів отримують навіть три рекомендовані класи препаратів.

Причина не одна. Автори називають високе таблеткове навантаження, недостатню прихильність до терапії, клінічну інерцію, вартість препаратів, складність титрування та перебої в постачанні лікарських засобів.

Саме тут концепція поліпілу може мати практичне значення.

Що перевірили у Шрі-Ланці?

У JAMA Cardiology одночасно опубліковано результати пілотного рандомізованого дослідження, проведеного у двох державних лікарнях Коломбо.

До нього включили 40 дорослих пацієнтів із серцевою недостатністю зі зниженою фракцією викиду.

Їх рандомізували до двох стратегій:

поліпіл один раз на добу або звичайна терапія окремими препаратами.

Важливе уточнення: досліджуваний поліпіл містив не п’ять, а чотири діючі речовини:

бісопролол + лозартан + еплеренон + дапагліфлозин.

Тобто до однієї капсули об’єднали чотири основні фармакологічні класи лікування HFrEF.

Сакубітрил/валсартан до цієї конкретної комбінації не входив. Замість нього застосовували лозартан.

Чому не використали сакубітрил/валсартан?

Автори дослідження пояснюють це практичними особливостями системи охорони здоров’я Шрі-Ланки.

Сакубітрил/валсартан потребує прийому двічі на добу, що ускладнює створення поліпілу для одноразового прийому. Також враховували ризик артеріальної гіпотензії, вартість і доступність препарату.

Лозартан, навпаки, широко доступний у державних лікарнях країни та може застосовуватися один раз на добу.

Таким чином, дослідники намагалися створити не теоретично «ідеальну», а реалістичну для конкретної системи охорони здоров’я комбінацію.

Одна таблетка замість десятків: що сталося з прихильністю?

Період спостереження був коротким — лише 4 тижні, однак відмінності у прихильності до терапії були помітними.

За показником medication possession ratio середнє значення становило:

1,00 у групі поліпілу проти 0,75 у групі звичайної терапії; p<0,001.

За підрахунком фактично прийнятих таблеток показник прихильності становив:

0,85 проти 0,47 відповідно; p=0,01.

Водночас суттєво зменшилося таблеткове навантаження.

За час дослідження одному учаснику групи звичайної терапії в середньому видавали 127 таблеток, тоді як у групі поліпілу — 45.

Для пацієнта з хронічним захворюванням, який паралельно може отримувати терапію з приводу інших станів, така різниця потенційно має практичне значення.

Чи вдалося впровадити таку схему в реальній системі?

Це було одним із головних питань пілотного дослідження.

Набір учасників досяг 165% запланованої швидкості, а 97% учасників завершили обидва передбачені візити спостереження.

Після завершення дослідження всіх пацієнтів, які отримували поліпіл, вдалося перевести назад на окремі компоненти гайдлайн-орієнтованої терапії.

Автори редакційної статті наголошують, що це важливий результат саме для країн з обмеженими ресурсами: дослідження показало, що таку комбіновану терапію можна організувати, призначати й контролювати в умовах звичайної державної системи охорони здоров’я.

А як щодо безпеки?

Протягом короткого періоду спостереження серйозних небажаних явищ, пов’язаних із досліджуваною терапією, не зареєстрували.

Водночас це було невелике пілотне дослідження лише на 40 пацієнтах і з 4-тижневим періодом спостереження.

Тому його результати не дозволяють оцінити довгострокову безпеку або вплив поліпілу на смертність і госпіталізації через серцеву недостатність.

Метою роботи насамперед було довести здійсненність такої стратегії та оцінити її вплив на прихильність до лікування.

Чи справді одна таблетка може вирішити проблему невиконання гайдлайнів?

Повністю — ні.

Поліпіл не усуває потреби контролювати артеріальний тиск, функцію нирок, рівень калію, симптоми та переносимість терапії. Не всі пацієнти потребують однакових доз, і саме фіксоване співвідношення компонентів може обмежувати індивідуальне титрування.

Проте поліпіл потенційно вирішує іншу важливу проблему: допомагає швидше забезпечити одночасне застосування кількох терапевтичних класів і зменшує кількість таблеток, які пацієнт має приймати щодня.

Автори редакційної статті розглядають це не як заміну персоналізованому веденню HFrEF, а як можливий інструмент для подолання розриву між тим, що рекомендують гайдлайни, і тим, що пацієнти реально отримують.

Чи буде наступним кроком справжня «п’ятірка» в одній таблетці?

Саме тут залишається одне з найцікавіших питань.

Поліпіл, досліджений у Шрі-Ланці, містив чотири діючі речовини. Оптимальна сучасна терапія з використанням сакубітрилу/валсартану фактично включає п’ять діючих речовин.

Тому створення зручної фіксованої комбінації, яка могла б максимально наблизитися до повної оптимальної терапії HFrEF, залишається наступним етапом розвитку концепції.

При цьому необхідно буде вирішити питання різних режимів дозування, титрування, переносимості та можливості індивідуально змінювати окремі компоненти.

Що важливо запам’ятати лікарю?

Проблема лікування HFrEF сьогодні полягає не лише у виборі ефективних препаратів. Значна частина рекомендованих засобів уже існує та має переконливу доказову базу — але пацієнти часто не отримують їх усі або не приймають регулярно.

Пілотне дослідження у Шрі-Ланці показало, що об’єднання бісопрололу, лозартану, еплеренону та дапагліфлозину в одну комбінацію для прийому один раз на добу було здійсненним і супроводжувалося кращими показниками прихильності до лікування та значним зменшенням таблеткового навантаження.

Однак це лише proof-of-concept. Щоб відповісти на головне питання — чи призведе така стратегія до меншої кількості госпіталізацій і смертей — потрібні значно більші та триваліші рандомізовані дослідження.

ДЖЕРЕЛО: JAMA Cardiology

На платформі Accemedin багато цікавих заходів! Аби не пропустити їх, підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.