Оновлені рекомендації щодо сепсису акцентують увагу на швидкості лікування та лікарняній інфраструктурі

Сепсис залишається однією з провідних причин захворюваності та смертності серед госпіталізованих пацієнтів. Ефективне ведення таких хворих потребує не лише раннього розпізнавання та початку лікування, а й системного підходу до діагностики інфекції, антибактеріальної терапії, контролю її ефективності та профілактики внутрішньолікарняних інфекцій.

Експертна група сформулювала практичні рекомендації для стаціонарів у шести основних напрямах: діагностика та виявлення збудника, антимікробна терапія, моніторинг якості лікування, додаткова терапія, організація допомоги та профілактика інфекцій.

Однією з пріоритетних стратегій є застосування швидких молекулярних методів дослідження позитивних культур крові. Такі методи дозволяють протягом кількох годин визначити найбільш поширених збудників інфекції та ключові гени резистентності, що дає можливість швидше скоригувати антибактеріальну терапію.

Найбільший ефект спостерігається тоді, коли швидка діагностика поєднується з програмами раціонального використання антибіотиків. У метааналізі 88 досліджень, що включав понад 25 тисяч випадків, такий підхід асоціювався зі скороченням часу до оптимальної терапії та тривалості госпіталізації. Водночас важливо оптимізувати призначення посівів крові: виконувати їх своєчасно та за чіткими показаннями, уникаючи необґрунтованих повторних досліджень.

Антибіотики при септичному шоку: час має значення

Для пацієнтів із септичним шоком рекомендовано максимально скоротити час від його розпізнавання до початку антибактеріальної терапії. Практичною ціллю є введення першої дози антибіотика протягом першої години після розпізнавання септичного шоку.

Спостережні дослідження свідчать, що в цій групі пацієнтів кожна година затримки антибактеріальної терапії асоціюється зі збільшенням ризику смерті. Водночас для пацієнтів із можливим сепсисом без шоку доказів на користь однаково жорсткої часової межі недостатньо. Якщо діагноз неочевидний, допустима коротка швидка оцінка для уточнення ймовірності інфекції перед початком антибактеріальної терапії.

У пацієнтів із септичним шоком запропоновано контролювати не тільки час призначення антибіотика, а й час фактичного початку його введення. Практичним орієнтиром є початок внутрішньовенної інфузії протягом 30 хвилин після призначення.

Ця рекомендація стосується саме септичного шоку й не означає необхідності прискореного введення антибіотиків усім пацієнтам із підозрою на інфекцію.

Оптимізація антибактеріальної терапії

У критично хворих пацієнтів рекомендовано оптимізувати не лише вибір препарату, а й спосіб його введення. Для деяких β-лактамних антибіотиків у пацієнтів із сепсисом доцільно застосовувати подовжені інфузії після введення навантажувальної дози.

Також важливо:

• своєчасно вводити наступні дози антибіотиків;
• враховувати фармакокінетику та фармакодинаміку препаратів;
• коригувати дозування при порушенні функції органів, зміні ниркового кліренсу та проведенні екстракорпоральної терапії;
• за можливості використовувати терапевтичний моніторинг концентрації окремих антибіотиків;
• регулярно оцінювати можливість звуження спектра терапії.

Приблизно у кожного п’ятого пацієнта з інфекцією кровотоку емпірична терапія може не охоплювати виявленого збудника. Водночас значна частина пацієнтів із підозрою на позалікарняний сепсис отримує надмірно широку антибактеріальну терапію, хоча резистентні збудники виявляються лише у невеликої частки таких хворих.

Надмірно широка терапія може підвищувати ризик гострого ураження нирок, інфекції Clostridioides difficile та формування антибіотикорезистентності. Тому стаціонарам рекомендують контролювати як недостатню емпіричну терапію, так і необґрунтоване застосування антибіотиків широкого спектра.

Деескалація антибіотиків

Після отримання результатів мікробіологічних досліджень необхідно повторно оцінити антибактеріальну терапію. Якщо дані не підтверджують інфекцію резистентними мікроорганізмами, а стан пацієнта стабільний, слід розглядати можливість звуження спектра або припинення окремих антибіотиків.

Водночас деескалація не повинна проводитися автоматично. Продовження широкої терапії може бути виправданим при гемодинамічній нестабільності, неконтрольованому джерелі інфекції, високій імовірності резистентного збудника або вираженій імуносупресії.

Приблизно третині госпіталізованих пацієнтів із сепсисом може знадобитися процедура для усунення джерела інфекції — наприклад, дренування абсцесу, видалення інфікованих або некротичних тканин чи інфікованого пристрою. Своєчасний контроль джерела є одним із ключових компонентів лікування. В одному великому дослідженні виконання необхідного втручання протягом 6 годин від початку сепсису асоціювалося з нижчою 90-денною смертністю. Оптимальний час втручання залежить від локалізації інфекції, стану пацієнта та технічних можливостей закладу.

Стандартизовані протоколи можуть бути корисними для своєчасного призначення кортикостероїдів окремим категоріям пацієнтів.

Зокрема, їх застосування розглядають:

• при тяжкій позалікарняній пневмонії у належним чином відібраних пацієнтів;
• у дорослих із рефрактерним септичним шоком, який зберігається попри вазопресорну терапію.

Для пацієнтів дитячого віку доказова база щодо кортикостероїдів при рефрактерному септичному шоку залишається менш визначеною.

Ефективна система допомоги при сепсисі повинна включати взаємодію фахівців інтенсивної терапії, інфекційних хвороб, клінічної мікробіології, фармації, сестринської служби та команд з інфекційного контролю.

Залучення спеціалістів із раціонального використання антимікробних препаратів до роботи відділень інтенсивної терапії допомагає в режимі реального часу оцінювати вибір антибіотика, його дозування, тривалість лікування та можливості деескалації.

Профілактика внутрішньолікарняних інфекцій

Профілактика інфекцій є важливою частиною боротьби із сепсисом, оскільки госпітальний сепсис часто розвивається внаслідок інфекцій, пов’язаних із наданням медичної допомоги.

Особливу увагу рекомендують приділяти:

• профілактиці інфекцій кровотоку, пов’язаних із судинними катетерами;
• профілактиці катетер-асоційованих інфекцій сечових шляхів;
• профілактиці госпітальної та вентилятор-асоційованої пневмонії;
• деколонізації пацієнтів із високим ризиком;
• належному щоденному догляду за ротовою порожниною.

Щоденне чищення зубів госпіталізованим пацієнтам розглядається як проста профілактична стратегія. Метааналіз 15 рандомізованих досліджень показав зниження частоти госпітальної пневмонії, особливо серед пацієнтів на штучній вентиляції легень.

Перспективними напрямами є автоматизовані системи прогнозування сепсису, аналіз імунної відповіді організму, швидкі молекулярні дослідження без попереднього культивування та нові методи оцінки тривалості антибактеріальної терапії. Проте наразі недостатньо переконливих доказів, що їх широке рутинне застосування покращує клінічні результати. Тому такі технології доцільно використовувати переважно в межах контрольованих програм із ретельною оцінкою їх ефективності.

Основний принцип

Покращення результатів лікування сепсису потребує комплексного підходу: швидкого розпізнавання критично хворих пацієнтів, своєчасної та правильно підібраної антибактеріальної терапії, раннього контролю джерела інфекції, постійної переоцінки лікування та ефективної профілактики внутрішньолікарняних інфекцій. Водночас нові технології мають впроваджуватися лише тоді, коли їх користь підтверджена достатньою доказовою базою.

ДЖЕРЕЛО: academic

На платформі Accemedin багато цікавого! Аби не пропустити — підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.