Антикоагулянти та когнітивне зниження: що показало дослідження пацієнтів із фібриляцією передсердь і хворобою Альцгеймера

У масштабному шведському дослідженні пацієнти з хворобою Альцгеймера та фібриляцією передсердь, які отримували пероральні антикоагулянти, що не є антагоністами вітаміну K (НОАК), мали дещо повільніше когнітивне зниження, ніж пацієнти на варфарині або без антикоагуляції. НОАК також асоціювалися з нижчим ризиком ішемічного інсульту або системної емболії та сприятливішим профілем кровотеч порівняно з варфарином.

Фібриляція передсердь (ФП) і хвороба Альцгеймера нерідко співіснують: приблизно кожен п’ятий пацієнт на момент встановлення діагнозу деменції має ФП. Серед можливих механізмів, які пов’язують аритмію з когнітивним зниженням, розглядають церебральні інфаркти, гіпоперфузію та мікрокрововиливи.

Водночас пацієнти, які одночасно мають ФП і хворобу Альцгеймера, недостатньо представлені у клінічних дослідженнях. Тому питання про те, як різні стратегії антикоагуляції пов’язані не лише з ризиком інсульту та кровотечі, а й із подальшими когнітивними змінами, залишалося відкритим.

Понад 7 тисяч пацієнтів із ФП та хворобою Альцгеймера

Автори European Heart Journal використали дані Шведського реєстру когнітивних розладів і деменції та інших національних реєстрів.

До аналізу включили 7308 пацієнтів із вперше діагностованою хворобою Альцгеймера або змішаною деменцією альцгеймерівського типу та вже наявною фібриляцією передсердь.

Серед них:

3341 не отримували пероральних антикоагулянтів, 2277 застосовували варфарин, а 1690 — НОАК. Середній вік на момент встановлення діагнозу хвороби Альцгеймера становив 82,6 року, 52,7% учасників були жінками.

Когнітивну функцію оцінювали за шкалою MMSE протягом перших п’яти років спостереження. Крім того, аналізували смертність, ішемічний інсульт або системну емболію, великі кровотечі та переломи.

Когнітивне зниження було повільнішим у групі НОАК

Після статистичного балансування відмінностей між групами застосування варфарину не було пов’язане зі значущою різницею у швидкості погіршення MMSE порівняно з відсутністю антикоагуляції.

Натомість у пацієнтів, які отримували НОАК, когнітивне зниження відбувалося приблизно на 0,2 бала MMSE на рік повільніше.

Порівняно з пацієнтами без антикоагуляції різниця становила 0,23 бала MMSE на рік, а порівняно з варфарином — 0,21 бала на рік.

Різниця була невеликою, але статистично значущою. За модельними оцінками, через п’ять років середній MMSE становив приблизно 14,3 бала без антикоагуляції, 14,5 — при застосуванні варфарину та 15,3 — у групі НОАК.

Автори наголошують, що йдеться саме про асоціацію з повільнішим зниженням, а не про доведений нейропротекторний ефект антикоагулянтів.

Менше інсультів і системних емболій

Відмінності стосувалися не лише когнітивної функції.

Порівняно з відсутністю антикоагуляції застосування НОАК асоціювалося з нижчою частотою:

• смерті від усіх причин — HR 0,81;
• ішемічного інсульту або системної емболії — HR 0,66;
• переломів — HR 0,79.

При цьому значущого підвищення ризику великих кровотеч не спостерігали — HR 1,05.

Варфарин також був пов’язаний зі зниженням смертності та ішемічних тромбоемболічних подій порівняно з відсутністю антикоагуляції, однак ризик великих кровотеч був вищим — HR 1,31.

НОАК проти варфарину

Пряме порівняння двох антикоагулянтних стратегій також виявило переваги на користь НОАК.

Їх застосування було пов’язане з 22% нижчою частотою ішемічного інсульту або системної емболії порівняно з варфарином — HR 0,78.

За абсолютними показниками через три роки ризик ішемічного інсульту або системної емболії був приблизно на 3,0 процентного пункту нижчим, а великих кровотеч — на 2,7 пункту нижчим у групі НОАК.

На графічному резюме дослідження автори узагальнюють той самий результат: НОАК асоціювалися з повільнішим когнітивним зниженням, меншою кількістю тромбоемболічних подій і великих кровотеч порівняно з варфарином.

Чому антикоагуляція може бути пов’язана з когнітивними змінами

Автори розглядають кілька можливих механізмів.

Антикоагулянти запобігають утворенню тромбів, а отже можуть зменшувати кількість не лише клінічно очевидних інсультів, а й субклінічних церебральних інфарктів, здатних пришвидшувати когнітивне погіршення.

Також обговорюється можливий вплив на церебральну перфузію, гематоенцефалічний бар’єр, нейрозапалення та взаємодію системи згортання з β-амілоїдом. Зокрема, відкладення фібрину разом із β-амілоїдом може погіршувати фібриноліз та кліренс амілоїду. Однак більша частина таких механістичних даних поки походить із доклінічних досліджень.

Іншим поясненням відмінностей між НОАК і варфарином може бути простіше застосування препаратів. У дослідженні пацієнти на варфарині частіше змінювали або відхилялися від початкової терапії, що потенційно могло впливати на якість антикоагуляції та результати лікування.

Це не означає, що НОАК слід призначати для лікування хвороби Альцгеймера

Це особливо важливий висновок роботи.

Дослідження було спостережним, тому воно не може встановити причинно-наслідковий зв’язок між застосуванням НОАК і повільнішим когнітивним зниженням.

Попри використання статистичних методів для балансування груп, автори не можуть виключити залишкове змішування. На вибір антикоагулянта в реальній практиці впливають ризик інсульту й кровотечі, функціональний статус, крихкість пацієнта, його уподобання та прихильність до терапії — не всі ці фактори повністю відображаються в реєстрах.

Крім того, автори не мали достатньої статистичної потужності, щоб окремо порівнювати різні препарати класу НОАК, а дослідження стосувалося саме хвороби Альцгеймера та змішаної альцгеймерівської деменції, а не всіх типів деменції.

Попередні рандомізовані дослідження антикоагулянтів у пацієнтів із ФП без деменції також не дали переконливого підтвердження когнітивної користі. Тому причинний зв’язок потребує подальшого вивчення.

Що це означає для клінічної практики

Результати підтримують застосування НОАК як переважної антикоагулянтної стратегії у пацієнтів із фібриляцією передсердь і хворобою Альцгеймера, якщо для цього немає протипоказань.

Проте автори прямо наголошують: рішення про антикоагуляцію повинно насамперед ґрунтуватися на профілактиці інсульту та системної емболії, а не на очікуваному уповільненні деменції. Когнітивний ефект наразі слід розглядати як перспективне, але ще не підтверджене рандомізованими дослідженнями спостереження.

Головний висновок

У шведському загальнонаціональному дослідженні за участю 7308 пацієнтів із фібриляцією передсердь та хворобою Альцгеймера застосування НОАК асоціювалося з помірно повільнішим погіршенням когнітивних функцій порівняно з варфарином або відсутністю антикоагуляції.

І НОАК, і варфарин були пов’язані з нижчим ризиком ішемічного інсульту або системної емболії та смертності порівняно з відсутністю антикоагуляції, однак НОАК продемонстрували сприятливіший загальний профіль ефективності та безпеки.

ДЖЕРЕЛО: Oxford University Press

На платформі Accemedin багато цікавого! Аби не пропустити — підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.