Лихоманка невідомого походження, спричинена біопротезом аортального клапана Legionella dumoffii: клінічний випадок та діагностичні виклики

Лихоманка невідомого походження (ЛНП) залишається однією з найбільш складних діагностичних проблем у клінічній медицині, оскільки охоплює широкий спектр інфекційних, запальних, автоімунних та злоякісних захворювань. Інфекційний ендокардит із негативними результатами стандартних посівів крові є добре відомою причиною ЛНП, особливо у пацієнтів із протезами серцевих клапанів. У таких випадках діагностика значно ускладнюється через обмежену чутливість традиційних мікробіологічних методів.

Legionella dumoffii є рідкісним патогеном для людини, однак описані випадки свідчать про його здатність спричиняти тяжкі позалегеневі інфекції, включно з інфекційним ендокардитом. Представлений клінічний випадок ілюструє значення сучасних молекулярних методів, зокрема метагеномного секвенування наступного покоління (mNGS), у встановленні етіології ендокардиту з негативними культуральними дослідженнями.

Передісторія та клінічний контекст

Інфекційний ендокардит із негативними посівами крові є частою причиною ЛНП у пацієнтів із протезованими серцевими клапанами. Види Legionella рідко асоціюються з ендокардитом, а L. dumoffii додатково ускладнює діагностику через свою вибагливість до умов культивування та низьку чутливість стандартних мікробіологічних середовищ. Позалегеневі інфекції, спричинені цим збудником, описані у вигляді септичного артриту, післяопераційних інфекцій, перикардиту та ендокардиту протезних клапанів, проте залишаються казуїстично рідкісними.

Опис клінічного випадку

77-річна жінка була госпіталізована до лікарні при Університеті Флориди для подальшого обстеження з приводу стійкої лихоманки. За кілька тижнів до цього вона проходила лікування в іншому стаціонарі у зв’язку з періодичною лихоманкою, нічною пітливістю, втратою маси тіла та абдомінальним дискомфортом, однак етіологію симптомів встановити не вдалося.

В анамнезі пацієнтки відзначалися артеріальна гіпертензія, гіперліпідемія та ішемічна хвороба серця, з приводу яких у 2016 році було виконано аортокоронарне шунтування. Вона також перенесла шлункове шунтування за Ру. За три роки до госпіталізації їй було проведено транскатетерну імплантацію біопротеза аортального клапана у зв’язку з тяжким аортальним стенозом із одночасною анулопластикою мітрального клапана. Крім того, пацієнтка мала тяжке захворювання периферичних артерій, що потребувало множинних ангіопластик і подальшого встановлення синтетичних судинних протезів у судини нижніх кінцівок.

Первинне обстеження в іншому закладі виявило гепатоспленомегалію та розширення внутрішньо- й позапечінкових жовчних проток на комп’ютерній томографії. Подальші ультразвукові та магнітно-резонансні дослідження не підтвердили обструктивної патології. Пацієнтку емпірично пролікували з приводу можливого висхідного холангіту 10-денним курсом піперациліну-тазобактаму. Аеробні та анаеробні посіви крові залишалися негативними. Після виписки лихоманка рецидивувала вже через два дні.

Обстеження та діагностика у спеціалізованому центрі

Під час повторної госпіталізації температура тіла становила 38,6 °C, інших значущих відхилень у фізикальному обстеженні не виявлено. Лабораторні показники включали лейкопенію (3,5 × 10³/мкл) та анемію (гемоглобін 10,6 г/дл), при нормальних показниках функції печінки та нирок. Повторні бактеріальні, грибкові та мікобактеріальні посіви крові залишалися негативними.

Комп’ютерна томографія грудної клітки, черевної порожнини та таза повторно підтвердила гепатоспленомегалію без інших діагностично значущих змін. З огляду на наявність біопротезного клапана було виконано черезстравохідну ехокардіографію, яка виявила рухливу ехощільну структуру розміром 1,0 × 0,6 см на шлуночковій поверхні біопротеза аортального клапана, що відповідало вегетації. Сцинтиграфія з цитратом галію-67 не продемонструвала патологічного накопичення радіофармпрепарату.

Пацієнтці було розпочато емпіричну антибактеріальну терапію ванкоміцином, цефепімом та доксицикліном. Серологічні дослідження на Bartonella henselae, Bartonella quintana були негативними. Слабкопозитивний результат IgM фази II до Coxiella burnetii був розцінений як хибнопозитивний.

З урахуванням негативних культуральних досліджень та триваючої клінічної підозри на інфекційний ендокардит було виконано аналіз крові на безклітинну мікробну ДНК із використанням метагеномного секвенування наступного покоління (mcfDNA, платформа Karius). Дослідження виявило Legionella dumoffii у кількості, що суттєво перевищувала фоновий рівень, без виявлення інших патогенів. Це підтвердило інфекційну природу процесу та дозволило виключити контамінацію.

Згідно з критеріями Duke–ISCVID, поєднання ехокардіографічно підтвердженої вегетації протезного клапана та ідентифікації L. dumoffii за допомогою mNGS дозволило встановити діагноз безперечного інфекційного ендокардиту.

Лікування та клінічний перебіг

Антибіотикотерапію було змінено на пероральний левофлоксацин у дозі 750 мг один раз на добу та доксициклін 100 мг двічі на добу протягом 6 тижнів. З огляду на неможливість хірургічного втручання та збереження протезного клапана, пацієнтці було призначено довічну супресивну терапію левофлоксацином у дозі 500 мг тричі на тиждень. На тлі лікування лихоманка повністю зникла. Згодом дозу левофлоксацину зменшили до двох разів на тиждень через шлунково-кишкову непереносимість.

Під час двох років амбулаторного спостереження пацієнтка залишалася безсимптомною, ознак рецидиву інфекції не зафіксовано.

Обговорення

Цей випадок демонструє складність діагностики лихоманки невідомого походження у пацієнтів із протезованими серцевими клапанами. Legionella dumoffii є вибагливим мікроорганізмом, який часто не виявляється при стандартному культуральному дослідженні. Навіть за умови використання спеціалізованих середовищ, таких як BCYE-агар, ріст може бути повільним або нестійким.

Метагеномне секвенування наступного покоління, спрямоване на виявлення безклітинної мікробної ДНК у крові, виявляється високочутливим і надійним інструментом у таких клінічних ситуаціях. Воно дозволяє ідентифікувати рідкісні та вибагливі патогени, коли традиційні методи є неінформативними.

Лікування ендокардиту, спричиненого L. dumoffii, ґрунтується переважно на даних окремих клінічних випадків та екстраполяції досвіду лікування інфекцій, викликаних Legionella pneumophila. Найчастіше застосовують макроліди, фторхінолони, доксициклін або рифампіцин, зазвичай у комбінаціях і протягом тривалого часу (не менше 4–6 тижнів). У випадках неможливості хірургічної корекції протезного клапана доцільною є тривала супресивна антибактеріальна терапія.

Висновки

Представлений клінічний випадок підкреслює важливість включення Legionella dumoffii до диференційного діагнозу лихоманки невідомого походження у пацієнтів із протезами серцевих клапанів. Метагеномне секвенування наступного покоління є ключовим діагностичним інструментом у випадках інфекційного ендокардиту з негативними культуральними дослідженнями. Своєчасна ідентифікація збудника дозволяє провести цілеспрямовану терапію та досягти сприятливого клінічного результату навіть у складних пацієнтів.

ДЖЕРЕЛО: Annals of Internal Medicine: Clinical Cases

На платформі Accemedin багато цікавих заходів! Аби не пропустити їх, підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.