Постінсультні рухові порушення: патогенетичні механізми та сучасні підходи до лікування і реабілітації

Рухові порушення після інсульту (парези, порушення вибірковості рухів, патологічні синергії, спастичність, розлади ходи та рівноваги) залишаються провідною причиною тривалої інвалідизації. Упродовж останніх років відбувся суттєвий розвиток концепцій патогенезу рухового дефіциту, зокрема перехід від локалізаційних уявлень до мережевих моделей ураження, що враховують дисбаланс інгібіторно-збуджувального впливу, порушення сенсомоторної інтеграції.

Паралельно розширився спектр терапевтичних і реабілітаційних інструментів, включно з інтенсивною тренувальною терапією, роботасистованою реабілітацією, віртуальною реальністю, функціональною електростимуляцією та нейромодуляційними методами.

Клінічні прояви рухових постінсультних порушень

Після інсульту руховий дефіцит зазвичай має комбінований характер і включає парез або плегію з порушенням сили та швидкості розвитку м’язового зусилля, порушення моторного контролю у вигляді втрати фракціонованості рухів і формування патологічних синергій, а також спастичність і спастичний руховий розлад.

Частими є порушення ходи, рівноваги та постурального контролю, що суттєво обмежують функціональну незалежність пацієнтів. Додатково формуються вторинні ускладнення — біль, підвивих плеча, контрактури та саркопенія, які знижують ефективність реабілітації.

Спастичність розглядається не лише як підвищення м’язового тонусу, а як складний руховий розлад, що поєднує порушення центральної регуляції та периферичні структурні зміни м’язів і сухожиль. Тому антиспастична терапія має бути інтегрованою частиною активної реабілітаційної програми, а не ізольованим втручанням.

Патогенетичні механізми рухового дефіциту

Сучасні уявлення про патогенез рухових постінсультних порушень базуються на мережевій моделі ураження центральної нервової системи. Ступінь ушкодження кортикоспінального тракту є ключовим чинником раннього моторного дефіциту, однак подальше відновлення визначається перебудовою функціональних мереж, зокрема премоторних, тім’яних і підкіркових структур.

Важливу роль відіграє maladaptive plasticity, що проявляється надмірною компенсацією проксимальних рухів, ко-конракціями та патологічними синергіями, які закріплюють неефективні моторні патерни. Порушення сенсомоторної інтеграції та міжпівкульного балансу також істотно обмежують відновлення вибіркових рухів. Дані нейровізуалізаційних досліджень підтверджують, що поєднання клінічних і мережевих біомаркерів є більш інформативним для прогнозу відновлення, ніж ізольовані показники.

Оцінювання рухових порушень

Для вибору адекватної реабілітаційної стратегії необхідно чітко диференціювати порушення сили, моторного контролю, тонусу та функціональної активності. У клінічній практиці використовують шкали Fugl–Meyer Assessment, Action Research Arm Test, Wolf Motor Function Test, а також тести оцінювання ходи й рівноваги.

Важливим компонентом є кількісна оцінка дози моторної практики, оскільки саме інтенсивність і повторюваність рухів визначають ефективність відновлення.

Сучасні підходи до реабілітації

Сучасні реабілітаційні стратегії ґрунтуються на принципах раннього початку, високої інтенсивності та функціональної спрямованості тренувань. Використання сучасних технологічних підходів у нейрореабілітації розглядається як засіб підвищення дози та якості моторної практики після інсульту.

Роботасистована терапія та віртуальна реальність є інструментами збільшення кількості, підвищення якості повторень та мотивації пацієнтів. Важливе місце серед методів, спрямованих на відновлення функції верхньої кінцівки, посідає контраст-індукована терапія рухами (constraint-induced movement therapy — CIMT), що базується на принципах інтенсивного використання ураженої кінцівки та обмеження активності неураженої.

За даними систематичних оглядів і метааналізів, CIMT асоціюється зі статистично значущим покращенням моторної функції та активності в повсякденному житті у пацієнтів у підгострий та хронічний період інсульту. Окрім впливу на рухову функцію, CIMT може зменшувати вираженість болю у плечовому суглобі та покращувати функціональні результати у пацієнтів із тривалими постінсультними порушеннями, що підкреслює доцільність її включення до комплексних програм реабілітації.

Інтенсивне тренування ходи, включно з використанням екзоскелетів, позитивно впливає на показники мобільності, особливо в поєднанні з традиційною терапією.

Фізичні тренування, зокрема аеробні та силові, мають не лише функціональне, але й модулювальне значення для нейропластичності. Неінвазивна нейромодуляція, стимуляція блукаючого нерва, а також реабілітаційні системи з використанням інтерфейсу «мозок — комп’ютер» у поєднанні з активною реабілітацією розглядаються як потенційно перспективні ад’ювантні методи.

Лікування постінсультної спастичності

Сучасна парадигма лікування постінсультної спастичності передбачає поєднання фармакологічних методів із активною фізичною терапією. Застосування ботулінічного токсину демонструє найбільшу функціональну ефективність за умови інтеграції з тренувальними програмами та роботасистованою терапією.

Функціональна електростимуляція відіграє важливу роль у відновленні цілеспрямованих рухів верхньої та нижньої кінцівок.

Телереабілітація та фармакологічні ад’юванти

Телереабілітація розглядається як ефективний інструмент забезпечення безперервності реабілітаційного процесу та в окремих клінічних умовах не поступалася стандартним підходам.

Застосування фармакологічних ад’ювантів, зокрема селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну, залишається дискусійним і потребує обережного підходу з урахуванням доказової бази та можливих ризиків.

ДЖЕРЕЛО: Український медичний часопис