Незрозумілий головний біль: як розпізнати витік спинномозкової рідини та внутрішньочерепну гіпотензію

У 35-річної жінки після серфінгу розвинувся виражений ортостатичний головний біль. Початкове обстеження, включно з лабораторними аналізами та комп’ютерною томографією головного мозку, не виявило патології. Через позитивний результат тесту на ентеровірус у респіраторній вірусологічній панелі пацієнтці помилково запідозрили вірусний менінгіт. Однак стійкість симптомів зумовила подальше дообстеження: магнітно-резонансна томографія головного мозку та хребта продемонструвала ознаки внутрішньочерепної гіпотензії та витік спинномозкової рідини. Після виконання епідуральної кров’яної «плашки» симптоми швидко регресували. Випадок підкреслює складність діагностики спонтанних витоків ліквору та необхідність раннього розпізнавання, особливо за наявності постурального болю після нещодавнього механічного навантаження.

Спонтанні витоки спинномозкової рідини (ліквору) є недостатньо розпізнаваною причиною ортостатичного головного болю та можуть імітувати частіші стани — вірусні інфекції, головний біль напруги, мігрень, зневоднення. Вони часто виникають внаслідок спонтанних розривів твердої мозкової оболонки, зазвичай у ділянках її крихкості, та можуть провокуватися незначною травмою або фізичним навантаженням.

Кардинальною ознакою є постуральний (ортостатичний) головний біль: посилюється у вертикальному положенні та зменшується лежачи. Діагностика ускладнюється тим, що початкові лабораторні та візуалізаційні дослідження нерідко є нормальними. МРТ головного та спинного мозку відіграє ключову роль у виявленні ознак внутрішньочерепної гіпотензії та екстрадуральних скупчень рідини, однак до 20% пацієнтів можуть мати нехарактерні або нормальні результати МРТ, і негативний результат не виключає діагноз. Для точної локалізації витоку «золотим стандартом» залишається динамічна мієлографія.

Первинне звернення

35-річна жінка без суттєвих медичних втручань звернулася до відділення невідкладної допомоги зі скаргами на головний біль, що наростав і посилювався протягом 8 годин, супроводжувався нудотою та блюванням. Біль був максимальним біля основи черепа, іррадіював у потилицю та полегшувався в положенні лежачи. Лихоманки, світлобоязні, респіраторних симптомів і анамнезу мігрені не було. З анамнезу відомо, що за два тижні до цього пацієнтка повернулася з серфінг-туру на Балі (Індонезія).

Під час огляду в невідкладній допомозі пацієнтка виглядала хворою, активно блювала. Життєві показники: температура 36,4 °C; артеріальний тиск 110/65 мм рт. ст.; частота серцевих скорочень 96/хв; частота дихання 16/хв; сатурація 97% при кімнатному повітрі.

Лабораторні показники були без особливостей: нормальні лейкоцити, гемоглобін, тромбоцити, основні метаболічні показники. Респіраторна вірусологічна панель була позитивною на ентеровірус. Тести на ВІЛ та гепатит C — негативні. ШОЕ та С-реактивний білок — у межах норми.

Безконтрастна КТ головного мозку не виявила ознак гострої кровотечі чи внутрішньочерепних аномалій. КТ голови та шиї не продемонструвала аневризми або судинних мальформацій.

Пацієнтка отримала 1 л внутрішньовенних рідин, внутрішньовенно ацетамінофен, магній і кеторолак, після чого настало певне полегшення. З огляду на відсутність переконливих даних лабораторії та візуалізації, пацієнтку виписали з імовірним діагнозом вірусного головного болю або вірусного менінгіту. Люмбальну пункцію відклали через низьку клінічну підозру на бактеріальний менінгіт чи менінгіт, зумовлений вірусом простого герпесу.

Повторне звернення та уточнення діагнозу

Після виписки ортостатичний головний біль зберігався. Через чотири дні виник пресинкопальний епізод із нудотою, запамороченням, «тунельним» зором та майже втратою свідомості, що призвело до падіння без травми голови. Пацієнтка повторно звернулася до невідкладної допомоги.

Життєві показники залишалися стабільними: температура 36 °C; артеріальний тиск 110/68 мм рт. ст.; ЧСС 84/хв; сатурація 96% на кімнатному повітрі. Лабораторні результати не змінилися.

З огляду на стійкі симптоми була проведена неврологічна консультація та виконані МРТ-дослідження. МРТ головного мозку з контрастуванням і без нього виявила гладке дифузне потовщення та посилення твердої мозкової оболонки, що відповідало можливій внутрішньочерепній гіпотензії. МРТ хребта продемонструвала значне поздовжнє екстрадуральне скупчення вздовж спинного мозку, що узгоджувалося з витоком спинномозкової рідини. Ознак провисання стовбура мозку, грижі мигдаликів мозочка або підозрілих дивертикулів муфт нервових корінців не виявлено.

Лікування та динаміка

За участі анестезіологічної служби під флюороскопічним контролем було виконано епідуральну кров’яну «плашку» поперекового відділу на рівні L4–L5. Оскільки точне місце витоку не було локалізовано, застосували задній інтерламінарний підхід. В епідуральний простір ввели 20 мл аутологічної крові з метою краніального та каудального поширення й відновлення об’єму та тиску ліквору.

Ортостатичний головний біль покращився протягом кількох годин після процедури. Контрольна МРТ хребта через 3 місяці засвідчила зникнення раніше описаного поздовжнього екстрадурального скупчення. Симптоми повністю регресували, що підтвердило успішне лікування спонтанного витоку спинномозкової рідини.

Обговорення

Ортостатичний головний біль є ключовою ознакою спонтанних витоків ліквору, які спричиняють спонтанну внутрішньочерепну гіпотензію. Попри оціночну захворюваність близько 5 на 100 000 осіб, стан вважається значно недодіагностованим. Жінки хворіють приблизно вдвічі частіше за чоловіків, із піком захворюваності близько 40 років. Навіть за класичної позиційної природи болю цей стан часто помилково трактують як вірусне захворювання, мігрень, зневоднення або головний біль напруги — як і у цьому випадку.

Механізми спонтанних витоків ліквору включають:

1. розриви вентральної дуральної оболонки;
2. дивертикули менінгеальних оболонок;
3. лікворно-венозні фістули.

Розриви вентральної твердої мозкової оболонки можуть виникати через механічне подразнення, зокрема при контакті остеофітів або матеріалу диска з твердою оболонкою, найчастіше на рівні грудного відділу. Дивертикули походять з муфт нервових корінців і можуть бути спорадичними або асоціюватися з порушеннями сполучної тканини (зокрема синдромами Марфана або Елерса—Данлоса). Лікворно-венозні фістули — аномальні сполучення між субарахноїдальним простором і прилеглими венами — дедалі частіше визнаються причиною внутрішньочерепної гіпотензії та нерідко потребують спеціалізованих методів візуалізації.

У цій пацієнтки серфінг, імовірно, створив механічні умови, достатні для формування розриву твердої мозкової оболонки. Серфінг передбачає повторюване навантаження на шийний і грудний відділи хребта через позу веслування, удари хвиль та швидкі розгинальні рухи. Автори вказують, що це, наскільки відомо, перший зареєстрований випадок, який пов’язує серфінг із витоком спинномозкової рідини. Водночас подібні витоки після фізичного навантаження або незначної травми описувалися після катання на американських гірках, важкої атлетики, йоги та пілатесу.

МРТ головного і спинного мозку є методом першої лінії при підозрі на витік ліквору. МРТ головного мозку може демонструвати ознаки внутрішньочерепної гіпотензії, зокрема пахіменінгеальне посилення, розтягнення венозних синусів, збільшення гіпофіза, а у тяжких випадках — провисання мозку або опущення мигдаликів мозочка. Водночас до 20% пацієнтів можуть мати нормальні результати МРТ головного мозку, тому при збереженні позиційних симптомів потрібне подальше обстеження навіть за нехарактерної МРТ-картини. МРТ хребта може виявляти екстрадуральні скупчення рідини приблизно у двох третин пацієнтів, але є обмеженою для точної локалізації витоку. Динамічна мієлографія (включно з цифровою субтракцією або КТ/флюороскопією) залишається золотим стандартом для точної локалізації.

Епідуральні кров’яні «плашки» є основою лікування. Під час процедури зазвичай вводять 10–30 мл аутологічної крові в епідуральний простір — «наосліп» або прицільно на рівень локалізованого витоку. Початковий успіх варіює, а повторні процедури можуть підвищувати ефективність. Підкреслюється, що рання діагностика та втручання є важливими для зменшення тривалості симптомів, профілактики ускладнень і зниження потреби в інвазивному хірургічному лікуванні.

Підсумкові практичні акценти

• Ортостатичний головний біль має спонукати до розгляду витоку спинномозкової рідини навіть тоді, коли альтернативні пояснення здаються правдоподібними.
• Нормальна або нехарактерна первинна МРТ не виключає спонтанної внутрішньочерепної гіпотензії; при збереженні симптомів потрібне подальше обстеження.
• Фізична активність із гіперекстензією хребта або різкими механічними навантаженнями може провокувати витік ліквору навіть у здорових людей.
• Раннє виконання епідуральної кров’яної «плашки» може забезпечити швидке полегшення симптомів і запобігти тривалому перебігу.

ДЖЕРЕЛО: Annals of Internal Medicine: Clinical Cases

На платформі Accemedin багато цікавих заходів! Аби не пропустити їх, підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.