Компартмент-синдром внаслідок вогнепальних поранень кінцівок

Компартмент-синдром – ​стан, коли зростання підфасціального тиску в закритому кістково-фіброзному просторі зменшує перфузію тканин і призводить до ішемії та некрозу м’язів.

 Діагностика:

• виражений, нестерпний біль, що не відповідає тяжкості ушкодження;
• щільний напружений набряк, що прогресує протягом 2-3 діб після травми;
• пара-, гіпо- або анестезія в зоні іннервації уражених ішемією нервів;
• біль при пасивному розтягуванні ураженого м’яза;
• парез або плегія уражених м’язів;
• підвищення підфасціального тиску (норма – ​3-8 мм рт. ст.);
• зміни біохімічних показників (підвищення креатинкінази, креатиніну, міоглобіну, азоту сечовини, калію та зниження кальцію);
• Можуть використовуватися додаткові методи обстеження: УЗД, МРТ, ЕНМГ.

Найголовнішим із зазначених критеріїв діагностики компартмент-синдрому є показник підфасціального тиску, саме він визначає тактику лікування хворого.

Розрізняють три ступені тяжкості компартмент-синдрому:

• Легкий ступінь – ​без порушення кровотоку по магістральних артеріях. Кисть або стопа тепла, багряно-ціанотична, пульс збережений, наявна парестезія або гіпестезія пальців. Підфасціальний тиск на 30-40 мм рт. ст. нижчий від діастолічного артеріального тиску або наближається до нього.
• Середній ступінь – ​без порушення кровотоку по магістральних артеріях. Кисть або стопа прохолодна, ціанотична, пульс ослаблений, відмічається гіпестезія або анестезія пальців. Підфасціальний тиск дорівнює діастолічному або перевищує його.
• Тяжкий ступінь – ​із первинним або вторинним порушенням кровотоку по магістральних артеріях. Кінцівка холодна, бліда, пульс відсутній, анестезія пальців. Підфасціальний тиск перевищує діастолічний, а інколи дорівнює або перевищує систолічний артеріальний тиск.

Алгоритм лікування хворих із компартмент-синдромом

1) Кінцівку необхідно звільнити від пов’язок, що здавлюють уражений сегмент.

2) Розташувати кінцівку на рівні серця, при цьому створивши найбільш фізіологічне положення.

3) При легкому ступені: призначають курс консервативної терапії, а за незначних або сумнівних результатів консервативного лікування – ​повторний курс. За стійкої відсутності позитивного ефекту від консервативних заходів та при наростанні симптоматики проводять оперативне лікування.

4) При середньому ступені: курс консервативної терапії доцільно проводити лише один раз; за неефективності або сумнівних результатів консервативного лікування необхідне виконання фасціотомії.

5) При тяжкому компартмент-синдромі: найбільш доцільним та правильним рішенням буде ургентне оперативне втручання з декомпресією всіх фасціальних футлярів та ретельною ревізією судинно-нервових пучків.

6) Якщо компартмент-синдром розвивається внаслідок перелому кісток, вивиху сегмента або вогнепальних поранень, необхідне проведення оперативного втручання в ургентному порядку. На етапах підготовки до операції доцільним є проведення однократного курсу консервативної терапії.

Консервативна терапія при компартмент-синдромі охоплює наступні заходи

1) Охолодження сегмента кінцівки

2) Гіперволемічна гемодилюція:

- постійне переливання одного з кристалоїдних розчинів у кількості 1-1,5 мл/(кг*год);

- якщо втрата ОЦК менше 12-15%, а рівень гемоглобіну вище 100 г/л, то переливають плазмозамінники та поліелектролітні розчини;

- об’єм інфузії має на 30-50% перевищувати встановлене значення втрати ОЦК;

- темп введення та співвідношення зазначених розчинів підбирають, орієнтуючись на центральний венозний тиск, артеріальний тиск, діурез, концентрацію гемоглобіну, гематокрит.

3) Зменшення спазму периферичних судин.

4) Покращення реологічних властивостей крові.

5) Стабілізація судинних мембран.

6) Застосування препаратів, що збільшують толерантність м’язової тканини до ішемії.

7) Зменшення набряку кінцівки й покращення венозного та лімфатичного відтоку.

Важливо пам’ятати: у зв’язку з порушенням місцевого кровотоку, що спричиняє ішемію, біодоступність ліків у тканинах є зниженою!

Лікувальна фасціотомія – ​це оперативне втручання, спрямоване на декомпресію кістково-фасціальних футлярів шляхом розсічення фасції. Лікувальну фасціотомію виконують при посиленні клінічних проявів компартмент-синдрому, за відсутності позитивного ефекту від консервативної терапії або за наявності високих значень підфасціального тиску.

Найбільша ефективність лікувальної декомпресійної фасціотомії досягається у перші 6-8 годин з моменту розвитку компартмент-синдрому. Вже на другу-третю добу після фасціотомії ішемічний набряк спадає, і в частини хворих можна частково або повністю зашити рани. Якщо зашивання ран неможливе – ​на 10-15 день їх необхідно закривати розщепленим шкірним клаптем. Якщо виявляються під час декомпресії некротичні зміни у м’язах, то можна видаляти лише явно нежиттєздатні ділянки. Остаточну некректомію необхідно відкласти на 5-7 день.

Важливо пам’ятати, що у разі пропущеного компартмент-синдрому виконання фасціотомій на 3-4 день після травми не лише неефективне, а й може бути шкідливим, оскільки супроводжується потраплянням у кров’яне русло значної кількості продуктів метаболізму та розпаду м’язової тканини.

ДЖЕРЕЛО