Нові грибкові інфекції вимагають комплексного підходу

Оскільки кількість стійких до ліків та інших неприємних інфекцій лишайника зростає, можливо, єдина впевненість полягає в тому, що це не ті підтипи лишайника, які більшість вивчали в медичній школі. Поки дерматологи, представники громадської охорони здоров’я та спеціалісти з інфекційних захворювань намагаються підвищити обізнаність щодо профілактики та лікування, залишаються проблеми, починаючи від браку обладнання для тестування та даних до відмови платників щодо тривалих терапевтичних курсів.

Зміна дерматофітного дискурсу

«Trichophyton indotineae змінює те, як ми говоримо про дерматофітні інфекції», — сказав в інтерв’ю Авром С. Каплан, доктор медичних наук, доцент кафедри дерматології Нью-Йоркського університету, Нью-Йорк у звіті за 2020 рік у журналі Mycopathologia запропоновано назву T indotineae, цей вид вимагає від клініцистів розширити своє уявлення про те, як tinea виглядає, діє та реагує на лікування.

Боні Е. Елевскі, доктор медичних наук, професор і кафедра дерматології в Університеті Алабами в Бірмінгемі, побачила свій перший випадок ймовірного T indotineae у пацієнта на початку 2020 року. «Він був покритий дрібними лусочками, і він свербів по всьому тілу. Я думав, що у нього атопічний дерматит. Це не було схоже ні на який лишай. Його обличчя, руки, спина й ноги були вкриті лускою».

Тим не менш, біопсія підтвердили дерматофітію. Культура (виконана в Центрі медичної мікології [CMM] у Клівленді) ідентифікувала Т ментагрофіти. Тоді Елевскі сказав Medscape Medical News, що лабораторії зазвичай не виходили за межі роду та виду. Але виходячи з симптомів пацієнта, історії відсутності реакції на тербінафін, межової чутливості до флуконазолу та подорожей до Індії та Іспанії, Елевскі сильно запідозрив T indotineae.

Пацієнт відмовився від ітраконазолу, до якого був чутливий грибок, і не відповів на флуконазол 400 мг на добу. Зрештою, він був втрачений для подальшого спостереження. «Останній раз я бачив його, — сказав Елевскі, — він не вилікувався».

Відстеження випадків

Оскільки T indotineae не потребує звітності в органах охорони здоров’я, сказав Джеремі Голд, доктор медичних наук, медичний працівник відділу мікозних захворювань Центру контролю та профілактики захворювань (CDC) США в Атланті, «офіційного нагляду за охороною здоров’я не існує». Те саме стосується TMVII та резистентного до тербінафіну T rubrum, кількість яких також зростає. Що стосується T indotineae, автори з Наукового центру охорони здоров’я Техаського університету в Сан-Антоніо ретроспективно повідомили про 21 резистентний до тербінафіну ізолят із Північної Америки в Journal of Clinical Microbiology за липень 2023 року.

На сьогоднішній день Каплан спостерігав приблизно 12 випадків T indotineae, включаючи перші два підтверджені випадки в США, про які він і співавтори, включаючи Голда, повідомили в Щотижневому звіті CDC про захворюваність і смертність у травні 2023 року. За його словами, T indotineae, ймовірно, занижено, тому що він не піддається стандартним культуральним методам, а для його ідентифікації потрібне молекулярне тестування, яке доступне лише в кількох лабораторіях у країні.

Щоб допомогти навчити лікарів, у липні Американська академія дерматології (AAD) і Міжнародна ліга дерматологічних товариств оприлюднили Ресурсний центр нових захворювань, який включає ресурси для постачальників і реєстр для звітності про підтверджену та підозрювану резистентність дерматофітів.

«Наша мета — надати постачальникам медичних послуг доступні та зрозумілі ресурси», — сказала Естер Фріман, доктор медичних наук, Medscape Medical News. Вона є директором глобальної дерматології охорони здоров’я в Массачусетській лікарні, доцентом дерматології Гарвардської медичної школи в Бостоні та головою робочої групи AAD з нових захворювань.

«Наші ресурси включають алгоритм, коли можна запідозрити випадок стійкості до ліків і як продумати варіанти лікування. Ми висвітлюємо питання, пов’язані з діагностикою та лікуванням, а також зв’язуємося з нашою системою звітності про реєстр випадків», — сказав Фріман.

Новий реєстр міститься в існуючому Реєстрі COVID-19, Mpox і нових інфекцій AAD. «Наші зусилля з реєстру вже зафіксували 2500 випадків COVID-19 і mppox із 72 різних країн», — сказав Фрімен. Щодо всіх цих інфекцій, додала вона, «ми сподіваємося, що аналіз даних у реальному часі про випадки в усьому світі надасть інформацію, яка допоможе лікарям розпізнавати та лікувати випадки».

Відповідно до підходу реєстру, сказали Каплан і Голд, немає срібної кулі для боротьби зі стійкістю до дерматофітів. За словами Голда, потрібен скоординований підхід із залученням працівників охорони здоров’я, дерматологів, постачальників первинної медичної допомоги, інфекціоністів, фармацевтів і пацієнтів. «Це буде командна робота, щоб вирішити проблему появи комплексної дерматофітії», — сказав він.

Перегляньте записи:

Стійкий T rubrum

«Найбільша різниця з резистентністю до T. rubrum полягає в тому, що ви можете не спостерігати таку широко поширену інфекцію, яку ми спостерігаємо з T. indotineae », — сказав Каплан. T rubrum, мабуть, є найпоширенішим дерматофітом, який бачать дерматологи, додав Елевскі, який стикається зі стійким випадком принаймні щомісяця. За її словами, один такий пацієнт, описаний у дослідницькому листі Британського журналу дерматології за 2020 рік, відмовився від ітраконазолу та крему циклопірокс, але згодом повернувся з резистентним до ітраконазолу Т-рубрумом, оскільки він роками періодично шукав цей препарат у лікаря. Він звільнився від посаконазолу в дозі 300 мг щодня, потім був втрачений для подальшого спостереження.

TMVII

У звіті про нові інфекційні захворювання за 2023 рік підкреслюється можливість поширення цього дерматофіту серед чоловіків, які мають секс з чоловіками (ЧСЧ), що проявляється сверблячою лускатою висипкою на лобку, статевих органах і сідницях. «Люди зазвичай не сприймають грибкову інфекцію як щось, що може поводитися як інфекція, що передається статевим шляхом (ІПСШ), — сказав Голд.

Каплан і співавтори повідомили про перший підтверджений випадок TMVII у США в JAMA Dermatology у червні 2024 року. За його словами, багато експертів підозрюють, що випадки, про які не повідомлялося, існували й раніше. «Коли він циркулює в Європі, і там так багато подорожей, він, мабуть, також є тут».

Той факт, що T indotineae раніше називався TMVIII, викликав плутанину, додав Каплан. «Мені пацієнти казали: «Я хвилююся, що маю стійкий стригучий лишай, який поширюється серед ЧСЧ». Кожного разу, коли ми говоримо про ІПСШ і вводимо слово «стійкі», це супроводжується потенціалом стигматизації, тривоги та занепокоєння». На щастя, сказав він, TMVII не виявив резистентності до протигрибкових засобів першого ряду.

Чому Підйом

Голд сказав: «Ми не знаємо напевно, чому ми бачимо, як з’являються різні види, стійкі до ліків». Однією з можливостей, за його словами, є поширене зловживання та надмірне використання місцевих протигрибкових засобів, особливо тих, які доступні за кордоном у поєднанні з високоефективними стероїдами, такими як клобетазол. Споживачі використовують ці продукти протягом кількох тижнів, доки симптоми не зникнуть, а потім знову вимикають і вмикають їх протягом багатьох років, посилюючи стійкість, сказав Голд.

«Ми стурбовані тим, що з потеплінням температури існує потенціал побачити розширення географічного ареалу епідемічних грибів», – додав він. «Це може бути частиною того, що спричинило нещодавнє збільшення резистентних дерматофітів. Але це важко довести».

Відповідно до статті 2022 року в The Lancet Regional Health – Americas, причиною появи Candida auris може бути зміна клімату. Ця потенційно смертельна мультирезистентна інфекція легко поширюється серед хворих пацієнтів у медичних закладах, згідно з інформаційною сторінкою CDC на C auris.

Підтвердження дерматофітної інфекції

«Біопсія лише підтвердить наявність грибка», — сказав Елевскі. «Тут вам знадобиться лабораторія, яка знає, як робити культуру грибів». За її словами, більшість державних лабораторій можуть зробити це, а також деякі лікарні та спеціальні лабораторії, такі як CMM у Клівленді.

Потрібна лабораторія Clinical Laboratory Improvement Amendments – сертифікована лабораторія, щоб проводити підготовку КОН вдома, додав Caplan, а також сучасне обладнання та знання про те, де і як робити зішкріб і що шукати під мікроскопом. Крім того, для ідентифікації T indotineae потрібне молекулярне тестування, доступне лише в кількох лабораторіях, перелічених на веб-сторінці AAD Emerging Dermatophytes, по всій країні.

Тим не менш, сказав Каплан, встановлення діагнозу може спрямувати лікування, часто замінюючи емпірично призначені протигрибкові стероїдні креми. «Це, мабуть, не допоможе. І люди можуть використовувати їх на ділянках тіла, яким не слід. І клінічні підказки, і кроки для встановлення діагнозу повинні об’єднатися. Але це часто легше сказати, ніж зробити, особливо в зайнятій практиці».

Він додав, що для виявлення резистентності потрібне тестування на протигрибкову чутливість, яке проводять небагато лабораторій. «Практично кажучи, — сказав Елевскі, — якщо пацієнту не вдалося отримати тербінафін, я б спробував ітраконазол. Вам не обов’язково потрібні докази опору. Але якщо пацієнт клінічно не реагує на ітраконазол і тербінафін, вона сказала, що вона може розглянути можливість тестування на чутливість до грибків.

Перегляньте записи:

Поради щодо лікування

Для боротьби з будь-яким резистентним дерматофітом Елевскі рекомендував налаштуватися на ітраконазол. Десятиліттями, за її словами, дерматологи уникали ітраконазолу, оскільки тербінафін зазвичай обходиться пацієнтам у 10 доларів за 3 місяці. «Ітраконазол може коштувати 200 доларів на місяць», — сказав Елевскі. Через можливу взаємодію між ліками та проблеми з всмоктуванням, а також попередження щодо застійної серцевої недостатності в рамці, лікарі традиційно призначали ітраконазол для лікування важких грибкових інфекцій.

Дозування ітраконазолу при оніхомікозі становить 200 мг на добу протягом 12 тижнів. Elewski віддає перевагу двобічній атаці, часто поєднуючи α-азоловий протигрибковий препарат із місцевим циклопіроксом.

Іншим елементом, який поділяє нові збудники лишаю, є повільніша реакція на лікування. Для T indotineae звіти, опубліковані в журналі Американської академії дерматології в 2022 і 2024 роках, передбачають тривалість від 6-8 тижнів до 20 тижнів.

Щоб уникнути рецидивів резистентного T rubrum, Elewski лікує протягом року. Однак у неї виникають проблеми з отриманням дозволу на ітраконазол, хоча часто це єдиний ефективний препарат. «Я написала страховим компаніям більше листів, ніж хочу», щоб задокументувати невдачу тербінафіну, сказала вона.

Рідко, каже Голд, дерматофітні інфекції стійкі як до тербінафіну, так і до ітраконазолу. Препарати наступного ряду, такі як вориконазол, який деякі дерматологи використовували для лікування резистентних T indotineae, можуть бути набагато важчими для переносимості та з більшою кількістю лікарських взаємодій, сказав він.

І оскільки ітраконазол, вориконазол і позаконазол є триазолами, додав Елевскі, останні два можуть не працювати краще, ніж перший. Але оскільки ці препарати можуть перевершувати ітраконазол у деяких випадках, вона сказала: «саме тоді ви хочете провести тест на чутливість до грибків».

TMVII є настільки новим, сказав Каплан, що оптимальна тривалість терапії залишається неясною. «Одна з проблем, пов’язаних із TMVII, полягає в тому, що він потрапляє на шкіру геніталій, це зона з волоссям. І, виходячи з різних практик догляду, є можливість для лишайника проникнути глибше у волосяний фолікул і дерму. Це також може бути правдою щодо T indotineae».

Анемічний арсенал

На жаль, сказав Голд, арсенал протигрибкових засобів, доступних у Сполучених Штатах, залишається обмеженим. «Залежно від того, як ви рахуєте, існує лише три-чотири класи протигрибкових препаратів, призначених для лікування важких або інвазивних інфекцій. Тож щоразу, коли ми чуємо про новий грибковий патоген, який викликає резистентні інфекції, це викликає занепокоєння у громадському здоров’ї».

ДЖЕРЕЛО: Medscape

На платформі Accemedin багато цікавого! Аби не пропустити — підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.