Захист медичної допомоги та шляхів проходження пацієнтів від інфекції та антимікробної резистентності

Інфекції, пов’язані з наданням медичної допомоги, і резистентність до антимікробних препаратів є наявними та постійними ризиками для стійкості охорони здоров’я. Вони загрожують безпечному наданню клінічної допомоги та рутинної хірургії; призводять до закриття палат і лікарень; і понести економічні витрати, пов’язані з використанням дорогих агентів другої лінії, додатковим відвідуванням лікарні та збільшенням тривалості перебування. Сама охорона здоров’я вже переживає триваючу пандемію резистентності до антимікробних препаратів, коли системи неефективно контролюють стійкість до антимікробних препаратів та інфекцію, стійку до ліків. Ситуація погіршується перед обличчям пандемії чи кризи в галузі охорони здоров’я, що ще більше погіршує безпеку та стійкість охорони здоров’я. Для захисту охорони здоров’я терміново необхідні швидкі дії для створення надійної доказової бази для профілактичних заходів.

У Великій Британії та в усьому світі ресурси охорони здоров’я обмежені, дизайн і конфігурація будівель неоптимальні, а системи не здатні ефективно зменшити ризики зараження. Це ускладнюється тим, як налаштовані служби невідкладної медичної допомоги, які характеризуються скупченістю, відсутністю ізоляційних можливостей, неадекватним персоналом і складними шляхами, які наражають пацієнтів на підвищений ризик від інфекцій, патогенів, стійких до антибіотиків, і тиску антибіотиків.

Історично склалося так, що кожен п’ятий рецепт антибіотиків у європейських лікарнях призначався для лікування інфекцій, отриманих у закладах охорони здоров’я. Для захисту пацієнтів, персоналу та охорони здоров’я необхідні розпізнавання загроз, пов’язаних із шляхом проходження пацієнтом, і оцінка ключових втручань на шляху пацієнта. Щоб досягти цього, необхідні зміни в підходах до дослідження та дослідницькому ландшафті, включаючи швидку мобілізацію знань за допомогою нових випробувань на інфекції, які враховують мультисистемні підходи, поряд із вдосконаленням дослідницької інфраструктури, платформ керування даними, нормативної бази та інтеграції політики.

Під час пандемії SARS-CoV-2 високий рівень зараження COVID-19 серед персоналу та стаціонарних пацієнтів показали ключову роль охорони здоров’я в передачі захворювання та призвели до значних збоїв у наданні медичної допомоги. Подібним чином поширені інфекції, яким можна запобігти (наприклад, грип, норовірус), і резистентність до антимікробних препаратів можна легко придбати в лікарні, що зменшує здатність охорони здоров’я функціонувати безпечно та ефективно.

Усі пацієнти, які перебувають у медичному закладі, піддаються ризику інфікування, з найбільш серйозними наслідками у вразливих груп. Смертність від COVID-19 сталася непропорційно серед людей похилого віку, людей з ослабленим імунітетом і людей з соціально-економічними труднощами. Інфекції, отримані за допомогою медичної допомоги, і резистентність до антимікробних препаратів впливають на ці популяції однаково, з вищими показниками захворювань і колонізації організмами, стійкими до ліків. Прийняття профілактичних заходів і загальносистемних підходів для обмеження інфекцій, отриманих у медичних закладах, і резистентності до антимікробних препаратів у ряду людей, які зазнають медичної допомоги, є важливим для запобігання інфекціям, захисту груп ризику та захисту планової та екстреної медичної допомоги.

Основні ризики для зараження та передачі інфекцій, отриманих у сфері охорони здоров’я, і резистентності до антимікробних препаратів включають гігієнічні фактори, а також прямий і непрямий вплив забрудненого середовища з високою поширеністю стійких до навколишнього середовища або людини штамів мікробів (тобто медичні заклади чи будинки престарілих), поганий персонал для співвідношення пацієнтів і тиск відбору, викликаний впливом антибіотиків, незалежно від того, доцільно чи невідповідно. Розпізнавання ключових ризиків інфекції та стійкості до антимікробних препаратів має важливе значення для відповідного цільового лікування, особливо в невідкладній медичній допомозі та пов’язаних шляхах (наприклад, амбулаторне лікування та відділення діалізу). Частково це полягатиме у перегляді та адаптації поточних шляхів лікування пацієнтів у Великобританії, які часто піддають пацієнтів ризику на шляху від попереднього госпіталізації до пост-виписки.

Тут слід зосередитися на концепції шляхів. Суворе розмежування між первинною та вторинною медичною допомогою та громадськими або лікарняними закладами є марним, тому слід розробити загальний економічний підхід до профілактики інфекцій, отриманих у медичних закладах, і управління антибіотиками, що охоплює межі сектору охорони здоров’я. Часто сектор охорони здоров’я працює розрізнено, а структурні бар’єри та розрізненість інформаційних технологій призводять до фрагментації медичної допомоги та неефективного розподілу ресурсів. Це призводить до неоптимальних результатів для пацієнтів і збільшення витрат для і без того перевантаженої системи охорони здоров'я. Багато національних і міжнародних організацій закликають до переходу до лікування, орієнтованого на пацієнта, із бездоганною інтеграцією між установами охорони здоров’я та кращим обміном даними.

Необхідно розширити сферу подорожі пацієнта та втручання в кількох точках, щоб зупинити ескалацію темпів інфекцій, отриманих за допомогою медичного обслуговування, і резистентності до антимікробних препаратів. Крім того, необхідно переглянути поняття амбулаторної та стаціонарної допомоги. Натомість їх слід розглядати як частину безперервної медичної допомоги, яка створює ризики та можливості для дій з точки зору інфекцій, отриманих у сфері охорони здоров’я, та антимікробної стійкості.

Наприклад, нефрологічні, гематологічні та онкологічні пацієнти частіше звертаються за діалізом, хіміотерапією та відвідуванням клініки, поряд із посиленням імуносупресії, що призводить до вищих рівнів інфекцій (пов’язаних із медичною допомогою чи місцевих) і подальшого впливу антибіотиків. Застосування антибіотиків, у свою чергу, призводить до вищої поширеності стійкої до ліків колонізації та інфекції, що призводить до циклу вплив-ризик. Розірвання цього циклу за допомогою попереджувальних заходів під час подорожі пацієнта принесе користь як пацієнту, так і самій системі охорони здоров’я.

Профілактика інфекцій і вплив на ширшу групу пацієнтів рідко розглядаються дослідниками та політиками належним чином, головним чином через відсутність пов’язаних даних і недостатнє розуміння контексту. Щоб створити ефективну систему, яка обмежує інфекційні захворювання, отримані в медичних закладах, і поширення резистентності до антимікробних препаратів у системі охорони здоров’я, потрібне швидке розширення доказової бази для передбачуваних втручань у пацієнтів. Поточні інтервенційні випробування мають багато підводних каменів для досягнення цієї мети, і для оптимізації майбутніх досліджень необхідний капітальний перегляд дизайну клінічних випробувань і відповідного регулювання.

Часто існує розрив між учасниками планів випробувань інфекції та тими, хто отримував би втручання на практиці. Незважаючи на зростання мультиморбідності та поліпрагмазії серед популяції, плани випробувань часто віддають перевагу більш безпечним учасникам, які молодші та мають менше супутніх захворювань. Крім того, багато багатомісних або міжнародних випробувань проводять дослідження в популяціях, де втручання перешкоджає вартості або доступу, що призводить до нерівних можливостей, особливо в умовах обмежених ресурсів.

Дослідження інфекцій повинні розглядати можливість вимірювання кількох кінцевих точок для ширшої оцінки впливу. Враховуючи складність оцінки тягаря інфекцій, отриманих за допомогою медичного обслуговування, та резистентності до антимікробних препаратів, випробування потребують повного діапазону проксі-проксі резистентності до антимікробних препаратів і цікавих результатів, включаючи вплив на людину (наприклад, смертність і колонізаційний статус), населення (наприклад, протимікробні препарати застосування та поширеність резистентності до протимікробних препаратів), а також системи охорони здоров’я (наприклад, закриття відділень, витрати на антибіотики, затримки хірургічного втручання, вимоги ізоляції, тривалість перебування та економічні наслідки). В ідеалі це має враховувати статус колонізації в суспільстві, а також рівень інфікування в медичних закладах, а також стійкість до патогенів і протимікробних препаратів, у тому числі пов’язану з глобальними подорожами.

У майбутніх дослідженнях, які оцінюють смертність, слід використовувати причинно-наслідковий підхід, заснований на втручанні, з використанням відповідним чином підібраних когорт для оцінки шкоди від інфекцій, стійких до ліків, і інфекцій, чутливих до ліків, а також там, де інфекції вдалося запобігти. Такі методи зменшують систематичні похибки та дають кращі оцінки справжнього тягаря протимікробної стійкості. Хоча смертність часто є основним результатом дослідження, слід оцінювати колонізацію як резистентними, так і чутливими організмами, враховуючи схильність до горизонтального перенесення генів між чутливими та резистентними організмами і тому, що колонізація стійкими до ліків організмами, такими як Enterobacteriaceae, що продукують карбапенемазу, забезпечує значний постійний вплив ризик майбутніх інфекцій.

Отримання схвалення регуляторних органів для випробувань інфекцій займає багато часу. У Великій Британії були запропоновані зміни до регулювання клінічних випробувань, щоб зробити схвалення швидшими та легшими; однак залишається кілька нормативних та адміністративних проблем, які можуть перешкодити повній реалізації та застосуванню цих переваг для захисту людей у ​​сфері охорони здоров’я та підтримки безпечного медичного обслуговування. Регуляторна підтримка, наприклад, через інноваційний шлях ліцензування та доступу Агентства з регулювання лікарських засобів і медичної продукції Великобританії (MHRA), вітається, але вона може запропонувати більше уваги на інфекціях, отриманих у медичних закладах, або лікуванні та профілактиці резистентності до антимікробних препаратів.

Готові попередньо визначені та узгоджені плани випробувань, які можна швидко впровадити у Великій Британії та за кордоном, також необхідні для боротьби з новими загрозами здоров’ю. Там, де це можливо, випробування слід розширити, щоб охопити сайти в кількох країнах з різною інфраструктурою ресурсів, щоб зменшити глобальну нерівність у здоров’ї, узагальнити результати та забезпечити краще розуміння результатів у популяціях, які часто мають найбільший тягар захворювань.

Існують нові моделі статистичного аналізу та випробувань, які краще оцінюють наслідки втручань у складні системи, ефективніше опитують наявні дані та можуть адаптуватися та реагувати на нові загрози здоров’ю. Аналітичні підходи слід застосовувати до випробувань, які зосереджуються на профілактиці інфекцій, а також на розробці та веденні шляхів лікування пацієнтів, щоб прискорити тестування та визначення пріоритетності втручань у цих складних системах для пом’якшення поточних і майбутніх загроз здоров’ю.

Щоб допомогти визначити пріоритети програми досліджень, можна використати попередні дослідження моделювання для оцінки ефекту передбачуваних антимікробних заходів або втручань з профілактики інфекцій. Усюди, де це можливо, слід впроваджувати більш досконалі розробки клінічних випробувань, такі як випробування на платформі, які успішно використовуються на ранній стадії оцінки нових або перепрофільованих противірусних препаратів під час пандемії COVID-19. Вони створюють інноваційні кінцеві точки випробувань і статистичні дані для проведення менших, але не менш суворих клінічних випробувань за коротші терміни.

Дослідження інфекції з кількома агентами або декількома групами, які використовують дані, отримані під час випробування, для уточнення втручань для наступних новобранців на основі більш ефективних методів лікування, окремо чи в комбінації, можуть швидко розширити доказову базу. Гнучкість досліджень з декількома агентами або кількома групами дає додаткові переваги, окрім тестування очікуваного результату, і може бути перепрофільована для загроз розвитку інфекції або в умовах спалаху. Наприклад, дослідження Remap-Cap (рандомізоване, багатофакторне, адаптивне платформне дослідження позалікарняної пневмонії) було розпочато для отримання доказів найкращої практики лікування пацієнтів із важкою позалікарняною пневмонією у відділеннях інтенсивної терапії, але його адаптували у 2020 році для швидкої оцінки лікування під час пандемії COVID-19. Враховуючи схильність до нових інфекцій, отриманих у медичних закладах, і спалахів резистентності до антимікробних препаратів, адаптивність цих дизайнів є цінною як для досліджень захисту охорони здоров’я, так і для готовності до пандемії.

Аналіз, який лежить в основі випробувань на інфекцію та антимікробну резистентність, також швидко розвивається, особливо щодо оцінки вибору антибіотиків, тривалості антибіотикотерапії та побічних ефектів застосування антибіотиків. Ці новітні аналітичні підходи можуть об’єднати численні клінічні результати в єдину оцінку та прагматично класифікувати декілька методів лікування одне проти одного, отримуючи розуміння найкращих варіантів лікування. Правильне застосування цих методологій у випробуваннях профілактики інфекцій дозволить перевірити кілька втручань, тривалість дозування та результати, а також забезпечить практичні рішення для оптимізації дизайну шляхів лікування пацієнтів, сприяючи більш безпечному наданню медичної допомоги.

Перегляньте запис:

Необхідно розробити випробування, які дозволять тестувати інноваційний скринінг, цілеспрямовану профілактику та профілактичні заходи (тобто вакцинацію та імунотерапію), спрямовані на захист пацієнтів, які контактують із медичною допомогою, шляхи проходження пацієнтів та надання державної медичної допомоги.

Вакцини та імунотерапія можуть бути використані для захисту населення від непотрібних інфекцій і, як результат, використання антибіотиків. Наприклад, вакцинація проти SARS-CoV-2, грипу та респіраторно-синцитіального вірусу зменшує кількість госпіталізацій, обмежує передачу в лікарні та запобігає захворюванням, пов’язаним із неправильним використанням антибіотиків, запобігаючи інфекціям, отриманим у медичних закладах, колонізації антимікробної резистентності та подальшій передачі антимікробної резистентності в громада. Вакцинація медичного персоналу однаково важлива для запобігання інфекціям, зменшення поточної передачі в медичних установах і громадських установах, а також обмеження відсутності персоналу. Захист медичного персоналу, у свою чергу, захищає пацієнтів і безпечне надання медичної допомоги. Профілактичну терапію слід розглядати для конкретних груп, таких як пацієнти, які перенесли планову операцію, хіміотерапію або заміну нирки, або ті, хто потрапив у відділення для новонароджених чи відділення інтенсивної терапії. Вони можуть включати методи скринінгу на місці надання медичної допомоги для виявлення пацієнтів, колонізованих резистентними бактеріями, інтегровані зі схемами вакцинації та деколонізації. Впровадження такої терапії може зменшити тягар чутливих або резистентних інфекцій, обмежити використання антимікробних засобів, скоротити тривалість перебування, мінімізувати витрати та підвищити стійкість охорони здоров’я.

Випробування повинні бути вбудовані в шляхи, які включають дані про використання антимікробних препаратів, антимікробну резистентність, скринінг і системи спостереження за інфекціями, отриманими в медичних закладах, щоб забезпечити цілісний аналіз системи охорони здоров’я та постійне залучення пацієнтів, включаючи доступ до картографування шляху пацієнта та геномної спорідненості для визначення динаміки передачі. Це можна покращити за допомогою використання методів динамічного моделювання систем та тестування сценаріїв симуляції для фіксації структурних і поведінкових впливів у прийнятті рішень щодо запропонованих втручань. Шляхи та політичні рішення щодо оптимізації антибіотиків можуть призвести до небажаних наслідків, тому кампанії з підвищення обізнаності громадськості та спостереження слід розробляти паралельно із запропонованими втручаннями, щоб забезпечити спільне прийняття рішень та моніторинг.

Велика Британія має хороші можливості для розробки оптимальних шляхів надання медичної допомоги завдяки інтегрованим системам догляду, унікальному ідентифікатору пацієнта та нормативній базі, що регулює призначення антибіотиків. Однак це ускладнюється зростаючим використанням незалежного сектору з різними способами надання допомоги та відсутністю комплексного спостереження. Штучний інтелект (AI) може бути використаний для допомоги в розробці шляхів і прийнятті клінічних рішень, спрямованих на запобігання інфекцій, отриманих у медичних закладах, і резистентності до антимікробних препаратів. ШІ відкриває широкі можливості, але він має бути практичним, оптимізованим і економічно ефективним і залежить від систем збору даних, персоналу та інфраструктури, яких часто бракує.

ДЖЕРЕЛО: BMJ

На платформі Accemedin багато цікавого! Аби не пропустити — підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.