Оновлені рекомендації щодо використання контрацепції серед жінок із високим ризиком інфікування ВІЛ

Резюме

Що вже відомо про цю тему?

Запобігання як небажаній вагітності, так і зараженню вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ) є критично важливим для жінок із високим ризиком інфікування ВІЛ.

Що додає цей звіт?

CDC оновив рекомендації в «Медичних критеріях відповідності США для використання контрацептивів», щоб стверджувати, що ін’єкційна контрацепція, що містить тільки прогестин (включаючи депо медроксипрогестерону ацетат) і внутрішньоматкові засоби (включаючи левоноргестрел-вивільнювач і медьсодержащий) безпечні для використання без обмежень серед жінок у яких високий ризик інфікування ВІЛ.

Які наслідки для практики громадського здоров’я?

Жінки з високим ризиком інфікування ВІЛ мають право використовувати всі гормональні методи контрацепції та внутрішньоматкові спіралі. Рекомендовані заходи профілактики ВІЛ-інфекції, включаючи доконтактну та постконтактну профілактику, обмеження кількості статевих партнерів, а також правильне та постійне використання презервативів, слід наполегливо заохочувати серед усіх жінок із високим ризиком зараження ВІЛ та повинні бути інтегровані в служби планування сім’ї.

Всигніть пройти тестування та отримати сертифікат на 10 балів БПР за майстер-клас «Вступ до клініки екстрагенітальної патології вагітних» (до 18:00 29.01)

Фон

Хоча рівень небажаної вагітності в Сполучених Штатах зменшується, він залишається високим, причому майже половина вагітностей є незапланованою. Розширення доступу до засобів контрацепції та сприяння правильному та постійному використанню контрацепції є пріоритетною стратегією зменшення кількості небажаних вагітностей. ВІЛ-інфекція продовжує залишатися основною проблемою охорони здоров’я в Сполучених Штатах, причому приблизно 80% нових інфекцій серед жінок пов’язані з гетеросексуальними контактами. ВІЛ-інфекція пов’язана з несприятливими результатами вагітності як для матері, так і для дитини, включаючи підвищену захворюваність під час вагітності та перинатальну передачу ВІЛ. Тому профілактика як небажаної вагітності, так і зараження ВІЛ є надзвичайно важливою для жінок із високим ризиком інфікування ВІЛ.

Докази щодо потенційного зв’язку між використанням контрацептивів і ризиком зараження ВІЛ серед жінок із високим ризиком інфікування ВІЛ ретельно контролювали CDC та ВООЗ. У липні 2019 року ВООЗ провела консультацію із зовнішніми експертами та зацікавленими сторонами, під час якої було розглянуто нові докази. Після цієї консультації Група з розробки настанов ВООЗ оновила свої рекомендації, зазначивши, що використання ін’єкційної контрацепції, що містить тільки прогестин, включаючи DMPA, є категорією 1 MEC (безпечно для використання без обмежень). Крім того, в оновлених рекомендаціях ВООЗ зазначено, що ВМС (як з левоноргестрелом, так і з вмістом міді) належать до категорії MEC 1 із супровідним роз’ясненням, що жінки з високим ризиком інфікування ВІЛ також знаходяться в групі ризику щодо інших ЗПСШ, і постачальники повинні звертатися до додаткових рекомендацій про використання ВМС жінками з підвищеним ризиком ЗПСШ. Через нещодавно опубліковані дослідження та оновлення ВООЗ CDC ініціював процес оцінки того, чи слід оновлювати свої рекомендації для контексту США.

Методи

CDC врахував кілька факторів і думок, щоб визначити, чи варто оновлювати свої вказівки. По-перше, CDC використовував два систематичні огляди, які були проведені до консультації ВООЗ у 2019 році: 1) оновлений систематичний огляд гормональної контрацепції та ризику ВІЛ-інфекції, щоб включити нові докази з часу останнього огляду, який містить загалом 36 досліджень, 17 з яких відповідали мінімальним критеріям якості, визначеним в огляді, і 2) систематичний огляд використання мідної ВМС і ризику зараження ВІЛ, що містить сім досліджень, три з яких відповідали мінімальним критеріям якості. Систематичні огляди включали первинні звіти про поздовжні дослідження (рандомізовані клінічні випробування або обсерваційні дослідження), визначені в базах даних PubMed або Embase до червня 2019 року. Дослідження, які відповідали критеріям включення, порівнювали випадки ВІЛ-інфекції серед жінок, які використовували гормональну контрацепцію (ін’єкційні препарати, оральні контрацептиви, імплантати, пластирі). , кільця або гормональні внутрішньоматкові спіралі) або ВМС (мідні або неуточненого типу) порівняно з жінками, які використовують 1) негормональний метод або не використовують контрацепцію, або 2) специфічний гормональний метод контрацепції. У цих оглядах якість дослідження було оцінено за допомогою основи, розробленої для попереднього огляду на цю тему та оновленої, щоб включити критерії якості для рандомізованих клінічних досліджень.

На додаток до систематичних оглядів щодо контрацепції та ризику зараження ВІЛ, CDC розглянув інформацію про біологічні механізми зараження ВІЛ, представлену на консультації ВООЗ. CDC також переглянув наявні звіти про епідеміологію небажаної вагітності, використання контрацептивів, материнську захворюваність і смертність, а також ВІЛ-інфекцію в Сполучених Штатах порівняно з глобальним контекстом.

CDC також запросив вісім експертів із-за меж агентства та одного експерта з агентства для роботи спеціальних рецензентів доказів і оновлених рекомендацій ВООЗ. Рецензенти були обрані на основі їхнього досвіду у сфері ВІЛ-інфекції, планування сім’ї або перетину цих тем. Рецензенти приєдналися до телеконференції зі співробітниками CDC у вересні 2019 року, під час якої співробітники CDC представили 1) докази; 2) процес і результати оновлених рекомендацій ВООЗ; 3) епідеміологія небажаної вагітності, використання контрацептивів, материнська захворюваність і смертність, а також ВІЛ-інфекція в Сполучених Штатах. Учасники надали свої особисті висновки щодо 1) чи відбулася істотна еволюція в доказах щодо гормональної контрацепції або використання ВМС та зараження ВІЛ, 2) як оновлені дані можуть вплинути на клінічну практику в Сполучених Штатах, і 3) як оновлені дані Рекомендації ВООЗ можуть бути використані в клінічній практиці Сполучених Штатів. Учасників не просили розробляти рекомендації чи консенсусну думку. Крім того, оскільки PrEP є ключовою стратегією профілактики ВІЛ серед жінок із високим ризиком інфікування ВІЛ, CDC також розглянув питання про те, чи поточні рекомендації MEC США щодо одночасного використання гормональних контрацептивів або ВМС та антиретровірусних препаратів для лікування ВІЛ також застосовуються до використання антиретровірусні засоби для PrEP.

Після телеконференції CDC розробив рекомендації, описані в цьому звіті. CDC взяв до уваги докази, оновлені рекомендації ВООЗ та індивідуальні точки зору, надані експертами-рецензентами.

Обґрунтування та докази

Основним джерелом нових доказів стало дослідження Evidence for Contraceptive Options and HIV Outcomes (ECHO), велике рандомізоване клінічне дослідження, проведене в Есватіні, Кенії, Південній Африці та Замбії, у якому порівнювали зараження ВІЛ серед приблизно 7800 жінок, які використовували DMPA, імплантати левоноргестрелу, або мідні внутрішньоматкові спіралі. Жодних статистично значущих відмінностей у зараженні ВІЛ серед трьох груп виявлено не було. Це було визнано високоякісним дослідженням через його великий розмір, надійні процедури рандомізації та розподілу, високі показники подальшого спостереження, високий рівень продовження призначеного методу контрацепції та комплексний аналіз. Розробка дослідження ECHO мінімізувала можливість введення в оману сексуальної поведінки та інших факторів, які обмежували інтерпретацію попередніх обсерваційних досліджень.

Серед доказів спостережень, що вивчають зв’язок між ін’єкційними препаратами, що містять тільки прогестин, і ризиком зараження ВІЛ, результати були несумісними між дослідженнями та обмежені методологічними проблемами. Обмежені дані щодо інших прогестинових контрацептивів, комбінованих гормональних контрацептивів і мідних ВМС не свідчать про підвищений ризик зараження ВІЛ порівняно з іншими гормональними або негормональними контрацептивами або без методу.

Дані на тваринах і лабораторні дослідження свідчать про можливі біологічні механізми зв’язку між використанням гормональних контрацептивів і підвищеним ризиком зараження ВІЛ, включаючи гормонально опосередковані зміни вагінального епітелію та зміни місцевих і системних імунних реакцій. Однак актуальність цих спостережень для клінічних результатів у жінок неясна.

Хоча рівень небажаної вагітності знижується, 45% вагітностей у Сполучених Штатах були незапланованими в 2011 році, з вищим відсотком серед жінок у віці 15–19 років (75%) і темношкірих жінок (64%). Використання та розподіл методів контрацепції в Сполучених Штатах відрізняється певними характеристиками, включаючи вік, расову/етнічну приналежність та рівень освіти. Незважаючи на низький загальний рівень смертності, пов’язаної з вагітністю, у Сполучених Штатах також суттєво відрізняється залежно від раси, приблизно втричі вищий ризик серед чорношкірих порівняно з білими жінками. У 2018 році, за оцінками, 7100 нових випадків ВІЛ-інфекції трапилося серед жінок США, з вищими показниками серед расових/етнічних меншин. Хоча поширеність ВІЛ нижча в Сполучених Штатах, ніж у багатьох регіонах у всьому світі, ризик інфікування вищий серед підгруп жінок, які мають характеристики, пов’язані з невикористанням контрацепції, небажаною вагітністю та ускладненнями, пов’язаними з вагітністю .

PrEP є важливим заходом профілактики ВІЛ, який недостатньо використовується серед жінок. Наразі доведено, що щоденна пероральна PrEP із комбінацією фіксованих доз 300 мг тенофовіру дизопроксилу фумарату (TDF) і 200 мг емтрицитабіну (FTC) є безпечною та ефективною для зниження ризику зараження ВІЛ статевим шляхом у дорослих і підлітків із масою тіла принаймні 77 фунтів (35 кг).* PrEP рекомендований для профілактики ВІЛ сексуально активним чоловікам і жінкам, які повідомляють про сексуальну поведінку, яка створює для них значний постійний ризик контакту з ВІЛ та зараження, а також для чоловіків і жінок, які вживають ін’єкційні наркотики та повідомляють про ін’єкційні практики які піддають їх постійному значному ризику зараження та зараження ВІЛ.США містить рекомендації щодо безпеки та ефективності одночасного використання гормональної контрацепції або внутрішньоматкових спіралей і антиретровірусних препаратів, засновані на систематичному огляді доказів щодо потенціалу лікарської взаємодії між антиретровірусними препаратами та гормональною контрацепцією. Дослідження жінок, які одночасно використовують PrEP і гормональну контрацепцію, не продемонстрували доказів лікарської взаємодії.

Рекомендації щодо використання гормональних контрацептивів і внутрішньоматкових спіралей у жінок із високим ризиком інфікування ВІЛ

CDC прийняв оновлені рекомендації ВООЗ 2019 року, які включали зміни до рекомендацій щодо ДКП (PrEP) та ВМС. Оновлені рекомендації CDC свідчать про те, що всі гормональні контрацептиви (включаючи імплантати, таблетки, що містять тільки прогестин, і комбіновані гормональні контрацептиви) і ВМС (включаючи левоноргестрел-вивільняючі та мідьмісні) можна використовувати без обмежень серед жінок з високим ризиком інфікування ВІЛ. Для жінок, які використовують ВМС, роз’яснення до оновленої рекомендації CDC стверджує: «Багато жінок із високим ризиком зараження ВІЛ також мають ризик зараження ЗПСШ. Для цих жінок зверніться до рекомендацій у «Медичних критеріях придатності США для використання контрацептивів» для жінок з іншими факторами, пов’язаними зі ЗПСШ, і «Вибраних практичних рекомендаціях США щодо використання контрацептивів» щодо скринінгу на ЗПСШ перед введенням ВМС». 

CDC також пояснив, що рекомендації щодо використання гормональних контрацептивів і ВМС жінками, які отримують антиретровірусну терапію, стосуються використання антиретровірусних препаратів для профілактики (PrEP) або лікування ВІЛ& Ці оновлені рекомендації щодо використання контрацепції серед жінок із високим ризиком інфікування ВІЛ припускають відсутність інших умов.

Обговорення

CDC прийняла вказівки ВООЗ для включення високоякісних доказів, які показали, що ризик зараження ВІЛ є подібним для гормональних методів контрацепції та внутрішньоматкових спіралей. Незважаючи на те, що дослідження ECHO не оцінювало ризик зараження ВІЛ серед тих, хто не користувався цим препаратом, у дослідженні було розглянуто відповідне клінічне питання щодо різниці в ризику інфікування ВІЛ серед методів контрацепції, які використовують жінки, які бажають ефективної контрацепції. Жінки з високим ризиком інфікування ВІЛ мають право використовувати всі гормональні методи контрацепції та внутрішньоматкові спіралі без обмежень. Незважаючи на те, що контекст у Сполучених Штатах відрізняється від контексту в усьому світі кількома параметрами (наприклад, різні методи контрацепції, більший доступ до ряду методів контрацепції, нижчий ризик материнської захворюваності та смертності та загалом нижча захворюваність на ВІЛ), проблеми пов’язані з можливими ризиками та потребою в консультуванні є актуальними для всіх установ.

Щоб уникнути небажаної вагітності, доступ до повного спектра безпечних і ефективних методів контрацепції, схвалених Управлінням з контролю за якістю харчових продуктів і медикаментів, є важливим для всіх жінок, у тому числі для тих, хто має високий ризик інфікування ВІЛ. Існують деякі додаткові міркування щодо використання бар’єрних методів. Правильне та постійне використання презервативів може зменшити ризик вагітності та зараження ЗПСШ, включаючи ВІЛ. Взаємодія між антиретровірусною терапією та бар’єрними методами невідома. Однак для сперміцидів і діафрагм (зі сперміцидом) високий ризик інфікування ВІЛ класифікується як категорія 4 (неприйнятний ризик для здоров’я), оскільки повторне використання високих доз сперміциду ноноксинол-9 пов’язане з підвищеним ризиком уражень статевих органів, які можуть збільшитися ризик інфікування ВІЛ.

Частота зараження ВІЛ у дослідженні ECHO була високою (3,81 на 100 жінок-років), незважаючи на те, що учасники отримували комплексні послуги з профілактики ВІЛ. Заходи з профілактики ВІЛ-інфекції слід наполегливо заохочувати серед усіх жінок із ризиком зараження ВІЛ, включаючи PrEP та постконтактну профілактику, обмеження кількості статевих партнерів, а також правильне та постійне використання презервативів. Постачальники послуг з планування сім'ї мають унікальну можливість пропонувати послуги з профілактики ВІЛ жінкам із високим ризиком інфікування ВІЛ. Хоча послуги з консультування та скринінгу на ЗПСШ (включаючи ВІЛ) не потрібні для безпечного початку використання контрацепції, вони є основним компонентом забезпечення планування сім’ї та повинні пропонуватися відповідно до рекомендацій CDC щодо лікування ЗПСШ та тестування на ВІЛ. Подальша інтеграція послуг з профілактики ВІЛ, у тому числі PrEP, до послуг з планування сім’ї може значно розширити доступ до цих профілактичних заходів для жінок із ризиком зараження ВІЛ.

ДЖЕРЕЛО: https://www.cdc.gov