Підсумки відкритої дискусії «Наслідки руйнування Каховської ГЕС: демонстрація готовності системи охорони здоров’я»

За ініціативи Міжнародного благодійного фонду «Здоров’я українського народу» на платформі «Аксемедін» відбувся круглий стіл «Наслідки руйнування Каховської ГЕС: демонстрація готовності системи охорони здоров’я». Метою круглого столу є надання рекомендацій лікарям щодо подолання епідеміологічних наслідків катастрофи.

Знищення греблі Каховської гідроелектростанції сталося 6 червня 2023 року. Зона затоплення та осушення наразі складає понад 5000 км². МОЗ повідомляє, що у водоймах Херсонської, Одеської та Миколаївської областей щонайменше 30% проб води, відібраних з поверхневих водойм, не відповідають гігієнічним нормам.

У водоймах постраждалих областей зафіксовано значне перевищення кишкової палички та виявлено холероподібний вібріон.

Останній спалах холери в Україні зареєстрований у 2011-му році в Маріуполі, Донецька область. Також є дані щодо спалаху холери у тому ж місті вже під час війни, у червні 2022-го року, але наразі вони не підтверджені.

Під водою опинилися об’єкти, які становлять потенційну інфекційну загрозу: цвинтарі, фільтраційні поля, сміттєзвалища, вигрібні і стокові ями, автозаправки, поля, які оброблялись нітратними добривами, ферми з худобою, насосні станції. Стічні води змішуються з джерелами питної води, водоочисні системи не працюють. Окрім того, під водою опинилась територія кількох скотомогильників, де 50-70 років назад закопували худобу з сибірською виразкою.

Чого очікувати від цієї екологічної катастрофи лікарям, які є прогнози розвитку подій та алгоритми реагування? На найважливіші питання відповідають експерти.

Андрій Александрін: Україна увійшла в фазу «польової епідеміології». Кишкові інфекції в першу чергу впливають на дитяче населення. Але через недосконалу систему обліку та епіднагляду інфекційних захворювань будуть спалахи і серед дорослих. Окрім кишкових інфекцій, стає питання охоплення дорослого населення вакцинацією від інших захворювань, зокрема від правцю. Середнє охоплення по країні 40%. У Херсонський області охоплення вакцинопрофілактикою від правцю складає 15%.

Чи дійсно варто очікувати спалаху особливо небезпечних інфекцій, чи все ж таки це малоймовірно в великих кількостях?

Ольга Голубовська: ОНІ — це дещо застаріле поняття. Зараз є поняття «інфекції, що регулюються міжнародними медико-санітарними правилами». І дійсно можуть бути спалахи цих хвороб, таких як холера, сибірка. Все залежить від природних умов на постраждалих територіях. У нас і без війни були безпрецедентні спалахи інфекційних захворювань — дифтерії, кору. Наразі найважливіше для кожного лікаря - своєчасно правильно встановлювати діагноз. А повідомлення про нього регламентуються 905 наказом. Тому потрібно не боятися встановлювати діагноз, не пропускати перші випадки захворювання з типовою клінічною картиною.

Андрій Александрін: Діагноз особливо небезпечного інфекційного (ОНІ) захворювання грунтується на 3 підставах: терміни (анамнез), клінічні прояви, лабораторна діагностика. Клінічних проявів у воєнних умовах достатньо для встановлення діагнозу. Отже, лікарі мають бути добре поінформовані про симптоматику інфекційних захворювань, що можуть викликати спалахи.

Чи готова СЕС?

Вікторія Задорожна: СЕС була ліквідована у 2016 р, а її функції розгалужені між НСЗУ та центрами контролю інфекційних захворювань. СЕС не готові до наслідків техногенної катастрофи так само як жодна структура охорони здоров’я у будь-якій країні не готова до надзвичайних ситуацій. Наразі не створена система біобезпеки країни. Але локально заклади охорони здоров’я підготовані, аби вчасно локалізувати спорадичні спалахи інфекційних захворювань. Окрім холери очікується спалах лептоспірозу. Наразі МОЗ оновлює накази щодо інфекційних захворювань, але вони мають декларативний характер і не мають чітких інструкцій щодо діагностично-лікувальної тактики.

Андрій Александрін: Головний санітарний лікар України повідомив, що підготовлено більш ніж 80 мобільних бригад, які будуть реагувати на ситуацію, пов’язану з підривом Каховської ГЕС. Але наразі немає програм підготовки епідеміологів, не відпрацьовані маршрути госпіталізації хворих, особливо дітей із кишковими інфекціями. За останні роки значно змінилися підходи до антибіотикопрофілактики і контролю госпітальних інфекцій. Але останніми роками не приділялося достатньої уваги розвитку епідеміологічної служби.

Наскільки готові лабораторні центри до швидкого діагностування особливо небезпечних інфекцій? В спалах пандемії COVID-19 результатів чекали тижні, а що чекати зараз?

Олена Панасюк: Це питання до центрів громадського здоров’я. Згідно з повідомленнями у ЗМІ центри контролю захворювань в обласних центрах забезпечені всім необхідним для ПЛР ідентифікації збудників 20 ОНІ, зокрема чуми, холери, туляремії, бруцельозу, сибірки, лептоспірозу, вірусних інфекцій. Сучасна ПЛР діагностика дозволяє верифікувати збудника вже через 6 год після надходження матеріалу в лабораторію. Але швидкість видачі результатів залежить від навантаження на лабораторію. Також існують експрес-тести, але слід враховувати їхнє орієнтовне призначення та потрібно віддавати перевагу класичним бактеріологічним методам діагностики. Швидкі тести не мають бути альтернативою визначеним у протоколі сучасним методам лабораторної діагностики.

Які рекомендації щодо тестування питної води? Який стан води в Тилігульскому лимані?

Вікторія Задорожна: Відомо, що у зразках води був виявлений холероподібний вібріон, але не вказується в якому самі регіоні він виявлений. Він викликає не холеру, а вібріози, гострі ентероколіти. Також через 6-8 тижнів після початку катастрофи очікуємо спалах гепатиту A та гепатиту E, тому що розмиті ділянки ферм з розведення свиней, які є вогнищем гепатиту E, та спалах сальмонельозу.

Що стосується води, то на станціях очищення все добре, але потрібно контролювати якість води на кінцевому етапі, тому що може бути підсос стічних вод у водопровід.

Які наслідки підриву Каховської ГЕС варто очікувати з вакцинокерованими захворюваннями? Чи можливий спалах «дитячих» інфекцій?

Сергій Крамарьов: Є вакцини проти шигельозу, проти черевного тифу. Але навряд чи вони зараз будуть широко застосовані. Але існує загроза спалахів звичайних вакцинокерованих інфекцій — вже у Західних областях були спалахи кору. За офіційною статистикою вакциновано від кору не більше 70%, а враховуючи міграцію населення фактичне охоплення може бути ще нижче. У Черкаській і Волинській області були спалахи епідемічного паротиту. Нашим дітям також загрожує дифтерія.

Через військові дії та підрив Каховської ГЕС ми очікуємо погіршення стану з антибіотикорезистентністю. Як ми можемо зараз на це впливати? Чи може спостерігатись зловживання антибіотиками «з профілактичною метою» враховуючи побоювання сибірської виразки та існуючі рекомендації про тривалу постконтактну антибіотикопрофілактику? 

Леонід Пінський: У кожній лікарні має бути створений відділ інфекційного контролю. І спеціалісти цього відділу мають проводити моніторинг антибіотикорезистентності. На жаль, зараз питання антибіотикорезистентності погано висвітлюються при навчанні студентів лікувального та педіатричного профілю. Це залишається майже повністю на відповідальності клінічних фармакологів. Хоча контроль за призначенням антибіотиків має бути державною проблемою.

Як ми можемо вплинути на те, що наразі є відсутність адекватної супроводжувальної документації на таблетки для знезараження води які надходять по гуманітарній допомозі з ЦКПХ?

Вікторія Задорожна: Без інструкції таблетки вживати не можна. Інструкції та рекомендації щодо їх застосування можна запитувати у виробника, а також у постачальника. Згідно зі звітом головного санітарного лікаря таблетки надійшли у постраждалі регіони.

Наразі є недостатньо таблеток для знезараження води. Що ми можемо з цим робити? Чи є альтернативи?

Ольга Голубовська: Оптимальною альтернативою таблеткам для знезараження є кип’ятіння.

Нормативно-правовий документ щодо удосконалення протихолерних заходів датується 1997 роком, з доповненням 2001. Наскільки актуальною є інформація, що треба змінити?

Людмила Шостакович-Корецька: На жаль, наказ застарілий. При організації надання допомоги інфекційним хворим слід орієнтуватись на настанови ВООЗ.

Наскільки актуальним буде вакцинація від сибірської виразки? Чи може мати Україна доступ до неї у випадку спалаху захворювання?

Тетяна Чабан: Я не думаю, що у нас буде епідемія сибірки. Більш імовірно, що будуть окремі випадки, переважно шкірна форма. Тому вакцинація потрібна лише працівникам лабораторних центрів, які масово контактують з біологічним матеріалом і піддаються більшій небезпеці зараження.

Чи варто нам очікувати нові спалахи поліомієліту, внаслідок підриву Каховської ГЕС? Наскільки актуальним є зараз екстрена вакцинація від поліомієліту нещеплених дітей?

Сергій Крамарьов: Враховуючи водну природу катастрофи, слід згадати про поліомієліт. Вірус поліомієліту добре зберігається у воді, близько 3 місяців, тому загроза спалаху цього захворювання також є. Додаткова вакцинація має бути проти поліомієліту, проти дифтерії і проти кору.

Як діяти лікарю на амбулаторному етапі при виявленні пацієнта з дисфункцією кишечнику? КІЗи не зберігають середовища і не проводять бак. дослідження.

Тетяна Чабан: Лікар має спробувати встановити діагноз клінічно і госпіталізувати хворого до інфекційного стаціонару. Забір матеріалу для для бактеріологічного дослідження сімейний лікар не має проводити. Забір матеріалу та ідентифікацію збудника має проводити спеціально підготовлений персонал.

На скільки збільшиться кількість звернень з різними інфекційними захворюваннями протягом кварталу (прогноз у %)?

Андрій Александрін: Складно прогнозувати кількісне підвищення захворюваності на інфекційні хвороби через відсутність повноцінної системи епідконтролю, велику міграцію населення та певні труднощі з коректною реєстрацією захворювань. В Одесі зараз забезпечують контроль за вживанням якісної води, також плануються обмеження відвідування пляжів. Саме через міграцію та неадекватну фіксацію інфекційних захворювань можуть спостерігатися внутрішньолікарняні спалахи, які суттєво ускладнюють ситуацію в кожній окремій лікарні

Вікторія Задорожна: Окрім міграції постраждалих відбувається велика ротація медичних працівників, що надають медичну допомогу, а також волонтерів. Вони також можуть бути носіями інфекційних захворювань, але звертатимуться за медичною допомогою в інших регіонах. Тому лікарі з усіх регіонів мають дуже ретельно збирати анамнез. Якщо правильно реєструвати кожен випадок інфекційного захворювання, то загальна кількість звернень може збільшитись на 50% і більше.

Після підриву Каховської ГЕС пройшло вже достатньо часу, щоб акумулювати всі протиепідемічні заходи. До чого мають готуватись інфекціоністи? Щоб Ви радили підготувати на рівні інфекційних лікарень перед можливим спалахом особливо небезпечних інфекцій?

Ольга Голубовська: Найголовніше для лікаря - встановити синдромальний діагноз. Лабораторно підтверджених випадків очікується менше, ніж клінічних. При масштабних спалахах ВООЗ рекомендує орієнтуватись саме на клінічні прояви, а перші випадки потрібно обов’язково лабораторно підтверджувати. На рівні інфекційної лікарні потрібно ввести в штат ставку епідеміолога, підготуватись кадрово та мати достатню кількість лікарських засобів для надання допомоги.

Як довго будуть відчуватися наслідки цієї катастрофи епідеміологічно?

Андрій Александрін: Повністю підготуватись до наслідків неможливо, але плани дій мають бути. Наразі небезпечно знаходитись у постраждалих регіонах через військові дії. Лише після повного завершення бойових дій можна буде оцінити стан постраждалих регіонів та скласти план усунення наслідків. Це буде досить тривала робота, імовірно 2-3 роки.

Висновки:

• Діагноз особливо небезпечного інфекційного (ОНІ) захворювання грунтується на 3 підставах: терміни (анамнез), клінічні прояви, лабораторна діагностика. Отже, лікарі мають бути добре поінформовані про симптоматику. інфекційних захворювань, що можуть викликати спалахи.
• На сайті CDC є сценарії дій при підозрі на кожне інфекційне захворювання.
• Вакцинація проти ОНІ та проти дитячих інфекцій — основний метод контролю інфекційних захворювань.
• Складно прогнозувати кількісне підвищення захворюваності на інфекційні хвороби через велику міграцію населення та певні труднощі з коректною реєстрацією захворювань.
• Саме через міграцію та неадекватну фіксацію інфекційних захворювань можуть спостерігатися внутрішньолікарняні спалахи, які суттєво ускладнюють ситуацію в кожній окремій лікарні.
• Ризики спалахів інфекцій можуть бути пов’язані з низьким рівнем охоплення вакцинацією за календарем щеплень у південних регіонах України.
• Оптимальний метод дезінфекції води - кип’ятіння протягом декількох хвилин.
• Очікуються окремі випадки сибірки та холери.
• Центри контролю захворювань забезпечені тестами для ПЛР діагностики ОНІ.
• Враховуючи невідповідність між забезпеченням тестами та можливою кількістю зразків для діагностики рекомендовано орієнтуватись не на лабораторну діагностику, а на клінічну симптоматику захворювання (особливо при типовому перебігу).

Повний запис дискусії можна переглянути за посиланням: https://accemedin.com/material/6098.