Послуги з планування сім'ї для ВІЛ-позитивних осіб

Наказом МОЗ України від 26.04.2022 №692 затверджено Клінічну настанову «Профілактика передачі ВІЛ від матері до дитини» та Стандарти медичної допомоги «Профілактика передачі ВІЛ від матері до дитини».

Стандарт медичної допомоги «Профілактика передачі ВІЛ від матері до дитини» включає в себе чотири стандарти. Стандарт 2. «Послуги з планування сім'ї для ВІЛ-позитивних осіб»

Положення стандарту

Надання комплексної кваліфікованої допомоги з питань планування сім’ї, включно з контрацепцією та плануванням вагітності для всіх осіб репродуктивного віку відразу після встановлення діагнозу ВІЛ-інфекції та надалі на постійній основі:

• забезпечує зниження горизонтального (статевим шляхом) та перинатального (вертикальним шляхом) ризиків передачі ВІЛ;

• є заходами збереження репродуктивного, сексуального та загального здоров’я.

Попередження небажаної вагітності у ВІЛ-позитивних жінок через заходи з планування сім’ї, що допомагають жінці досягти певних репродуктивних результатів шляхом свідомого вибору та застосування сучасних ефективних та безпечних методів контрацепції:

• є стратегією зменшення дитячої та материнської смертності;

• сприяє зниженню частоти передачі ВІЛ від матері до дитини.

Важливими аспектами при підготовці до планованої вагітності, є:

• діагностика та лікування інфекцій, що передаються статевим шляхом у потенційних батьків;

• підтримка здорового харчування та способу життя;

• припинення або зменшення куріння, вживання алкоголю та наркотиків.

Все це є заходами, що знижують невизначеність та рівень психосоціального стресу, сприяють прихильності до лікування та супроводу у сфері профілактиці передачі ВІЛ від матері до дитини. Слід забезпечити комплексну підтримку для жінок з ВІЛ, які планують вагітність:

• доступ до якомога скорішого початку та продовження ефективної та безпечної АРТ;

• моніторинг ефективності лікування;

• проведення профілактики, діагностики та лікування інфекцій, що передаються статевим шляхом, опортуністичної інфекції та інших супутніх захворювань та станів;

• урахування потреб, поінформованого усвідомленого вибору жінки;

• дотримання права на повагу до її гідності та особистості;

• не допускати стигми, проявів дискримінації та примусу.

У період планування вагітності слід використовувати всі можливості для досягнення стабільності фізичного та психічного здоров'я жінки.

Обґрунтування стандарту

Небажана вагітність веде до підвищення рівня захворюваності і смертності серед матерів. При непланованій і небажаній вагітності підвищується ризик передачі ВІЛ від матері до дитини та ризик соціального сирітства дітей.

• Задоволення потреби у плануванні сім’ї знижує рівень абортів та попереджає їх негативний вплив на здоров’я жінки.

• Використання сучасних і доступних засобів контрацепції є також профілактикою онкологічних захворювань у жінок.

Ризик передачі ВІЛ статевому партнеру залежить від ряду факторів, включно з ВІЛ-статусом кожного з партнерів, використанням АРТ, рівнем ВН в плазмі крові, резистентності до антиретровірусних лікарських засобів у кожного з ВІЛпозитивних потенційних батьків та від інших факторів, таких як супутні інфекції, що передаються статевим шляхом.

Сексуальні стосунки без використання презервативів є безпечними щодо ризику передачі ВІЛ, якщо:

• партнер з ВІЛ прихильний до АРТ;

• має стабільну максимальну вірусологічну супресію (рівень ВН <50 копій РНК ВІЛ/мл у плазмі крові).

Заходи з планування сім’ї (ПС) дозволяють жінкам з ВІЛ та подружнім парам свідомо та безпечно досягти певних репродуктивних результатів:

• народити бажаних дітей;

• запобігти передачі ВІЛ від матері до дитини або уникнути небажаної вагітності;

• запобігти горизонтальній передачі вірусу статевому партнеру.

Профілактика небажаної вагітності у ВІЛ-позитивних жінок є одним із компонентів 4-компоненого комплексного підходу до профілактика передачі ВІЛ від матері до дитини, рекомендованого ВООЗ.

Уряди більшості країн світу підтримують доступ до планування сім’ї і контрацепції, усвідомлюючи всі переваги для здоров’я людини, рентабельність і врешті-решт сприяння виконанню основоположних прав людини.

Обов’язкові критерії якості

• Всім жінкам репродуктивного віку, в яких діагностована ВІЛ-інфекція, необхідно якомога скоріше розпочати АРТ та надати послуги консультування з питань планування сім’ї, включно з видами та засобами контрацепції, відразу після встановлення ВІЛ-позитивного статусу та надалі на постійній основі.

• Консультування з планування сім’ї має проводитись компетентним надавачем послуг у підтримуючий, неосудний спосіб, з урахуванням статевого та гендерного факторів, етнокультурних, релігійних уподобань, соціальних та поведінкових особливостей.

• Забезпечення людей, які живуть з ВІЛ, інформаційними засобами з планування сім’ї, має проводитись за міжгалузевим принципом.

• Людей, що живуть з ВІЛ та їх партнерів необхідно інформувати про бар’єрні методи контрацепції, застосування презервативів (у відповідності до інструкції з їх використання), як надійного засобу контрацепції, а також засобу профілактики інфікування ВІЛ, інфекцій, що передаються статевим шляхом. Інформувати:

• використання презервативів на постійній основі знижує ризик,

• проте не запобігає інфікуванню вірусом папіломи людини, — тому пропонувати вакцинацію проти вірусу папіломи людини,  відповідно до стандартів медичної допомоги.

Слід рекомендувати використовувати щонайменше дві надійні форми ефективної контрацепції.

• Наявність психічних розладів у жінки з ВІЛ, залежність від психоактивних речовин потребують відповідної допомоги із залученням за необхідності лікаря-психіатра або лікаря-нарколога, направлення до відповідних програм, включаючи програми зменшення шкоди та, у випадку залежності від опіоїдів, до програм ЗПТ. У період до зачаття слід намагатися досягти стабільності психічного здоров'я жінки чи пари.

• Необхідно враховувати взаємодію гормональних контрацептивів і АРВ лікарських засобів.

• Для жінок з ВІЛ, які не планують вагітніти, але не використовують ефективні методи контрацепції на регулярній основі, з метою попередження небажаної вагітності слід застосовувати за їх згодою методи контрацепції довготривалої зворотньої дії.

•  Для ВІЛ-позитивних жінок, які виконали свої репродуктивні плани, пропонувати унормований метод добровільної хірургічної стерилізації (лапароскопічним методом) за їх поінформованою згодою, якщо таким є усвідомлене рішення жінки. Пацієнтку не можна спонукати до згоди на проведення добровільної стерилізації. Консультувати жінку, що трубна оклюзія не захищає від інфекцій, що передаються статевим шляхом та ВІЛ.

• Слід здійснювати консультування жінок з серодискордантних та сероконкордантних пар та самотніх жінок з ВІЛ щодо безпечного зачаття, якщо вони планують вагітність.

До цього зачаття слід уникати!

• У парах, коли ВІЛ-позитивний партнер не досяг повної вірусологічної супресії, необхідно застосувати контрацепцію та доконтактну профілактику для ВІЛ-негативного партнера та утримуватися від спроб зачаття природним шляхом.

• Здійснювати роз’яснення щодо застосування методу інсемінації в домашніх умовах для зачаття у жінок з ВІЛ зі стабільною вірусологічною супресією, якщо її партнер є ВІЛ-негативним або має повну вірусологічну супресію (тривалістю щонайменше 4-6 місяців до спроби зачаття).

• У серодискордантних парах, в яких чоловік ВІЛ-позитивний, а жінка ВІЛнегативна, здійснювати роз’яснення щодо можливості застосування додаткового методу відмивання сперми з подальшою внутрішньоматковою інсемінацією, але застосування даного методу також вимагає вірусологічної супресії (ВН <50 копій РНК ВІЛ/мл плазми) у ВІЛ-позитивного чоловіка, сперма якого використовується для запліднення.

• При поєднанні ВІЛ-інфекції з безпліддям застосовуються допоміжні репродуктивні технології у відповідності до галузевих стандартів.

• Потенційні батьки повинні пройти тестування на інфекції, що передаються статевим шляхом (сифіліс, гонорею, хламідіоз, трихомоноз, вірус простого герпесу, вірус папіломи людини, вірус гепатиту С), в тому числі у випадках, якщо зачаття вже відбувалось у минулому і наразі вони не мають симптомів інфекції.

• Усі виявлені інфекції, що передаються статевим шляхом повинні бути проліковані, та має бути здійснений контроль ефективності лікування перед спробами зачаття/запліднення.

Наявність ВІЛ-інфекції у вагітної жінки не є медичним показанням для переривання вагітності. Примушувати жінку до переривання вагітності є неприпустимим!

• У разі прийняття жінкою усвідомленого рішення щодо переривання вагітності, після проведення передабортного консультування, операцію штучного переривання вагітності проводять методом безпечного аборту та у відповідності до діючого законодавства.

• У випадках наявності клінічних ознак важкої або прогресуючої ВІЛінфекції (клінічні стадії захворювання 3 або 4, ВООЗ) та супутніх захворювань, жінці, яка планує вагітність, надається консультування щодо доцільності покращення її здоров'я заздалегідь перед плануванням зачаття з метою зниження ризиків для матері та плоду.

• ВІЛ-позитивним жінкам, які планують вагітність, слід надавати інформацію та проводити консультування щодо ризику вертикальної передачі ВІЛ, що визначається:

- рівнем ВН ВІЛ (метою ППМД є досягнення та збереження цільового показника ВН <50 копій РНК ВІЛ/мл в плазмі крові);

- прихильністю до АРТ, — а також консультування щодо можливого потенційного впливу АРВ та інших лікарських засобів на плід та результат вагітності.

• Слід консультувати ВІЛ-позитивну жінку щодо необхідності уникати прийому лікарських засобів, які потенційно є тератогенними або вважаються токсичними у період зачаття і під час вагітності. Слід обрати безпечний та ефективний антиретровірусний режим з урахуванням клінічної оцінки.

Будь-які зміни у вживанні лікарських засобів та їх дозуванні необхідно здійснити заздалегідь до вагітності.

• Жінкам з ВІЛ, які вже отримують АРТ та планують вагітність, слід проводити консультування щодо продовження лікування із застосуванням тієї ж схеми АРТ за умови її вірусологічної ефективності, за винятком, якщо жінка отримує нестандартну/субоптимальну/не рекомендовану для вагітних схему АРТ, що продемонструвала нижчу фармакокінетику під час вагітності, або на сьогодні відсутні дані щодо ефективності дозування та режиму прийому у вагітних.

ВІЛ-позитивним жінкам, які планують вагітність, надається інформація щодо необхідності якомога раннього звернення (в першому триместрі) до лікаря при настанні вагітності для:

• клінічної оцінки, контролю ефективності АРТ;

• надання комплексної допомоги та підтримки щодо профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини.

Планування вагітності під час проведення АРТ є підставою для посилення заходів з оцінки вірусологічної ефективності АРТ, ретельної неупередженої оцінки та підтримки прихильності до АРТ та реагування на недосягнення максимальної супресії ВІЛ або на втрату вказаного вірусологічного контролю (цільовим показником на момент зачаття є рівень ВН <50 копій РНК ВІЛ/мл в плазмі крові у ВІЛ-позитивного партнера (партнерів) та збереження такої максимальної вірусологічної супресії).

• Для жінки з ВІЛ, яка планує вагітність під час проведення АРТ, але якщо не досягнуто цільового показника ВН <50 копій РНК ВІЛ/мл в плазмі крові, слід якомога скоріше провести консультування з аналізом прихильності, включаючи повне визначення потенційних факторів негативного впливу на прихильність.

• Необхідно провести заходи щодо усунення факторів негативного впливу на прихильність та/або небажаних міжлікарських взаємодій.

Якщо фактори негативного впливу на прихильність мають соціальний характер, слід залучити для супроводу та підтримки жінки відповідні служби та неурядові організації.

Слід розглянути зміну режиму АРТ у випадку:

• невдачі лікування (з урахуванням переносимості, поточної схеми АРТ, тривалості перебування на поточній схемі АРТ, отриманого результату дослідження рівня вірусного навантаження, попередніх результатів рівня вірусного навантаження, дослідження АРВ резистентності ВІЛ (якщо є доступним) та ризиків резистентності на основі оцінки повного анамнезу попереднього антиретровірусного лікування);

• якщо при проведенні заходів з підтримки прихильності не вдалося при контрольному дослідженні досягти вірусологічної супресії.

ВІЛ-позитивним жінкам, які планують вагітність, необхідно надати

інформацію з питань вигодовування майбутньої дитини з пріоритетом методу штучного вигодовування:

• провести консультування щодо переваг та недоліків штучного вигодовування;

• провести оцінку додаткового ризику інфікування ВІЛ новонародженого під час грудного вигодовування;

• пояснити про необхідність застосування лікарського засобу для пригнічення лактації після пологів у разі прийняття нею поінформованого та усвідомленого рішення щодо штучного вигодовування майбутньої дитини.

У випадку прийняття свідомого планованого рішення годувати майбутню дитину грудьми, необхідно з повагою віднестись до вибору жінки з поясненням необхідності безперервної ефективної АРТ з ретельним дотриманням призначеного режиму прийому лікарських засобів. Жінка має бути поінформована, що її рішення годувати дитину грудьми потребує стабільної вірусологічної супресії з рівнем ВН <50 копій РНК ВІЛ/мл в плазмі у матері, з метою зниження ризиків постнатальної передачі ВІЛ дитині під час грудного вигодовування, та додаткового клініколабораторного моніторингу матері та дитини:

• щомісячного контролю вірусного навантаження у матері;

• тестування на НК дитини під час годування грудьми та ще 2 місяці після припинення грудного вигодування.

Усім ВІЛ-позитивним жінкам, незалежно від наявності/відсутності симптомів, необхідно провести скринінг на вірусні гепатити В та С на етапі планування вагітності, якщо цього не було зроблено раніше, та за наявності позитивних результатів скринінгу, діагностику ко-інфекцій вірусного гепатиту С та вірусного гепатиту В.

• Жінкам репродуктивного віку з ко-інфекцією ВІЛ/Вірусний гепатит С слід якомога скоріше розпочати та продовжувати АРТ та провести лікування вірусного гепатиту С на основі противірусних препаратів прямої дії, незалежно від ступеню фіброзу печінки та стадії ВІЛ-інфекції, зважаючи на те, що жінки, які планують вагітність є пріоритетною групою для терапії вірусного гепатиту С на основі препаратів прямої противірусної дії.

• Слід враховувати небажані міжлікарські взаємодії АРВ лікарських засобів та препаратів прямої противірусної дії. Протипоказане поєднання схем АРТ з ефавірензом (EFV) та рекомендованих пангенотипних схем лікування вірусного гепатиту С (софосбувір+ велпатасвір та глекапревір + пібрентасвір). Поєднання схем АРТ з ефавірензом (EFV) та схеми лікування вірусного гепатиту С софосбувір + даклатасвір потребує коригування дози внаслідок зниження дії/впливу даклатасвіру.

• Слід запобігати вагітності до закінчення лікування вірусного гепатиту С із застосуванням препаратів прямої противірусної дії.

Якщо вагітність настала під час лікування вірусного гепатиту С із застосуванням препарат прямої противірусної дії — лікування гепатиту С слід негайно припинити.

• Під час терапії вірусного гепатиту С із застосуванням рибавірину та протягом 6 місяців після завершення терапії необхідно використовувати щонайменше дві надійні форми ефективної контрацепції, зважаючи на те, що рибавірин суворо протипоказаний під час вагітності через його тератогенність та можливість збереження ризику тератогенності протягом 6 місяців після припинення прийому рибавірину.

• Також необхідно уникати зачаття від партнерів/чоловіків, які отримують терапію рибавірином та протягом 6 місяців після завершення терапії з метою запобігання тератогенного ефекту.

• Жінки, які лікуються від дисплазії шийки матки високого ступеня, також можуть отримати користь від повного курсу вакцинації з метою вторинної профілактики.

• Вакцинацію проти вірусного гепатиту В необхідно завершити до зачаття.

• Ніякої взаємодії між АРВ лікарськими засобами та вакцинами проти COVID-19 не очікується.

Для людей, що живуть з ВІЛ, які хворіють на COVID-19 та потребують нетривалого застосування дексаметазону, відповідно до галузевих стандартів медичної допомоги хворим на коронавірусну хворобу (COVID-19), не слід коригувати дози АРВ лікарських засобів (включно з DTG, EFV, ІП/посиленими або RAL), незважаючи на слабкий або помірний індукуючий ефект дексаметазону. EFV може знизити концентрацію дексаметазону, тому рекомендується подвоєння дози дексаметазону при одночасному застосуванні з EFV.

Забезпечити підготовку з питань профілактики планування сім’ї спеціалістів, дотичних до надання послуг у сфері ВІЛ-інфекції у рамках безперевного професійного розвитку.

Бажані критерії якості

1. Використовувати подружній підхід у виборі методів планування сім’ї, залучаючи жінок, які живуть з ВІЛ, та їх партнерів.

2. Залучати неурядові організації  до організації цільових заходів з ПС, супроводу та підтримки ВІЛ-позитивних жінок, в т.ч. за принципом «рівна-рівній», з метою комплексної допомоги.

3. Забезпечити консультування та комплексний супровід ВІЛ-позитивних вагітних щодо профілактики відмови від дитини після народження у відповідності до чинного законодавства.