Опис клінічного випадку та огляд літератури: перфоративна черепно-мозкова травма внаслідок падіння з висоти у молодого робітника

Вісімнадцятирічний в’єтнамський будівельник зазнав падіння з висоти приблизно трьох метрів під час виконання робіт без захисного спорядження та каски. Внаслідок інциденту він перекинувся вліво, і, приземлившись, вдарився головою об металевий штир, закріплений у стартовій балці колони будівлі. Стержень пробив його голову й шию, утворивши наскрізну рану. Колеги постраждалого за допомогою металевого різака звільнили його від конструкції й викликали швидку допомогу.

Пацієнта доставили до травматологічного відділення приблизно через годину після події. Він був при тямі, зі стабільними життєвими показниками: артеріальний тиск — 110/80 мм рт. ст., частота серцевих скорочень — 110 уд/хв, частота дихання — 22/хв, температура тіла — 36,5 °C. За шкалою коми Глазго (GCS) стан пацієнта оцінювався у 15 балів. Зіниці були однакового розміру та реактивності, неврологічних дефіцитів не виявлено. В анамнезі — без суттєвих захворювань.

Під час огляду було встановлено, що сторонній предмет мав приблизні розміри: діаметр — 0,7–0,8 см, довжина — близько 1 м. Металевий стрижень пройшов крізь тіло, утворивши два отвори: вхідний — у лівій боковій ділянці шиї, вихідний — у правій потиличній частині голови (рис. 1А). На місці травми спостерігалися згустки крові, однак ознак активної кровотечі чи витоку ліквору не виявлено. Інших ушкоджень також не діагностовано.

Пацієнтові було надано знеболення, внутрішньовенне вливання рідини, проведено профілактику правця та антибактеріальну терапію (меропенем, метронідазол).

Пацієнт перебував у свідомості попри проникаюче поранення голови залізним прутом (А). Металевий стрижень проходив від лівої бічної поверхні шиї до правої потиличної ділянки (B, C).

Через значну довжину стороннього предмета було можливе проведення лише рентгенографії черепа. Знімки підтвердили, що предмет проник через задню черепну ямку (рис. 1 B, C). Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини та рентгенографія грудної клітки не виявили жодних патологічних змін. Лабораторні показники пацієнта залишалися в межах норми: рівень гемоглобіну становив 147 г/л (референтні значення: 140–160 г/л), гематокрит — 0,44 (референтні значення: 0,38–0,50).

Оперативне втручання

У пацієнта було діагностовано перфоративну черепно-мозкову травму, у зв’язку з чим було екстрено проведено оперативне втручання з видалення стороннього предмета та репозиції пошкоджених ділянок мозкової тканини. Пацієнта розмістили у положенні лежачи та ввели в ендотрахеальний наркоз.

Запланованим хірургічним розрізом був підпотиличний розріз у положенні пацієнта лежачи. На знімку видно проникнення стороннього предмета з шиї зліва на праву потилицю

Для доступу до ураженої зони було обрано потиличний розріз, що простягався від остистого відростка С2 до заднього потиличного виступу (рис. 2). Згодом розріз було розширено до місця виходу стороннього тіла (права потилична ділянка) для забезпечення повноцінного доступу до ураженої ділянки мозку. Після первинного розрізу були оголені задні дуги С1, С2 та потилична кістка.

Візуалізація показала хід стороннього тіла, яке проникло в череп по діагоналі через великий потиличний отвір, дещо позаду задньої дуги С1, і далі пройшло крізь мозочок, сформувавши вихідний отвір у потиличній кістці — приблизно за 1 см позаду правого сигмовидного синуса, трохи нижче правого поперечного синуса (рис. 3 A–C).

Залізний стрижень проник у задню черепну ямку через великий потиличний отвір (А). Після видалення фрагментів потиличної кістки вздовж траєкторії проникнення стало очевидним, що стрижень пройшов через праву півкулю мозочка та вийшов у правій потиличній ділянці (B, C). Після вилучення стороннього тіла було виявлено складний розрив твердої мозкової оболонки, а також забій головного мозку вздовж шляху проходження стрижня (D).

Для звільнення залізного стрижня потиличну кістку послідовно видаляли за допомогою ронгера Керрісона — від великого потиличного отвору до місця виходу стороннього тіла (рис. 3 B, C). У процесі операції було виявлено пошкодження мозочка, твердої мозкової оболонки, а також наявність субарахноїдального крововиливу. Мозкова тканина була забруднена численними дрібними частинками заліза (рис. 3 B, C).

Сторонній предмет вилучили ретроградним способом (рис. 4). Спинний мозок, довгастий мозок, спинномозкова артерія, поперечний і сигмовидний синуси залишилися неушкодженими. Потиличну кістку видаляли доти, поки не було відкрито інтактну тверду мозкову оболонку, після чого провели її розсічення (дуротомію).

У зв’язку з пошкодженням мозкової тканини було видалено уражену частину мозочка, зупинено кровотечу, а рештки мозкової тканини промито для усунення сторонніх включень. Для герметизації твердої мозкової оболонки використали фрагмент м’язової фасції, взятої з шийної ділянки. Оперовану ділянку ретельно зрошували фізіологічним розчином і повідон-йодом, після чого шкіру було ушито.

Післяопераційний період

Після операції, оскільки стан пацієнта в відділенні інтенсивної терапії був стабільним, його перевели до хірургічного відділення того ж дня. Лікування меропенемом (6 г/добу) та метронідазолом (1 г/добу) тривало до виписки. Під час обстеження пацієнт був при свідомості (ШК 15) та мав мозочковий синдром, але інших неврологічних порушень не виявлено. Результати післяопераційної комп’ютерної томографії (КТ) були задовільними: крововиливу чи масивного ефекту не спостерігалося, був виявлений незначний набряк навколо правої півкулі мозочка, а також втрата частини правої потиличної кістки після краніектомії (рис. 5).

Сканування виявило мінімальний крововилив навколо тракту, по якому проходив залізний стрижень, дефект черепа в правій задній черепній ямці, а також кілька гематомно-повітряних кишень у зоні операції. Спостерігався невеликий набряк мозку в цій області. Активного кровотечі на місці операції не зафіксовано.

Пацієнт був виписаний через 6 днів після операції. Через три роки спостереження його працездатність за шкалою Карновського становила 100, без неврологічних порушень, і пацієнт повідомив, що відновив свою звичну повсякденну активність. Контрольне обстеження за допомогою КТ не виявило гематоми, крововиливу чи набряку (рис. 6).

Виявлено дефект черепа зі старими змінами в паренхімі головного мозку в правій задній черепній ямці.

Обговорення

Характеристика травми

Проникаючі травми черепа в області потиличної кістки є досить рідкісними. Аналіз клінічних випадків таких травм за період з 2011 по 2015 рік показав, що більшість сторонніх предметів проникали в області лобової, тім’яної або скроневої кісток; лише 5 з 44 випадків стосувались потиличної області, причому жоден із них не зачіпав мозочок чи задню черепну ямку. Рідкісність таких травм частково пояснюється анатомічними особливостями черепа: з чотирьох великих кісток, що захищають мозок, потилична є найтовстішою, що робить її менш уразливою до переломів. Проте переломи в цій області можуть мати гірші прогнози, оскільки більш товста кістка вимагає значно більшої сили для ушкодження, що може бути смертельним для пацієнта. Дослідження травм голови в Індії протягом двох років показало, що лише 3 з 91 випадку стосувались травм задньої черепної ямки, і всі пацієнти загинули через значну силу удару, що призвела до переломів потиличних кісток. У нашому випадку, незважаючи на пошкодження потиличної кістки, пацієнт залишався стабільним завдяки малому діаметру проникаючого предмета. Залізний стрижень з діаметром менше 1 см концентрував силу на локалізованій точці, створюючи ефект свердління без виклику перелому, який би міг бути фатальним. Окрім того, стрижень проник у праву півкулю мозочка, не пошкодивши глибокі ядра, що сприяло успішному відновленню пацієнта.

У нашого пацієнта була рана на лівій стороні шиї, що простягалася від кута нижньої щелепи до основи черепа. Ця травма відноситься до зони III, де проходять життєво важливі структури, такі як сонна артерія, хребтова артерія, глотка та черепні нерви VII, IX, X, XI і XII. Завдяки положенню пацієнта під час падіння сторонній предмет проник між задньою дугою хребця C1 і задньою межею великого отвору, що дозволило зберегти судинні та нервові структури, які були попереду стороннього предмета.

Передопераційна візуалізація

При проникаючих травмах голови сторонні предмети повинні бути стабілізовані до прибуття в лікарню для запобігання подальшому пошкодженню. Однак іноді транспортування довгих предметів не є доцільним, оскільки їх довжина може перевищувати розмір отвору комп’ютерного томографа, що вимагає їх скорочення. У нашому випадку стрижень був вкорочений колегами пацієнта до його прибуття в лікарню за допомогою металевої пилки, хоча він все ще був занадто довгим для КТ. Ми ухвалили рішення не робити другий розріз, оскільки перша спроба розрізання могла спричинити вібрацію, яка вплинула б на тканину мозку, посилюючи наявні пошкодження.

КТ голови зазвичай використовується для підтвердження наявності стороннього тіла, що проникає через порожнину черепа. Рентген не рекомендується через низьку точність у випадках з кулею чи дрібними осколками, а також через недостатню деталізацію внутрішньочерепних структур. Для діагностики пошкоджень судин цифрова субтракційна ангіографія залишається золотим стандартом, але вона є інвазивною і потребує досвідчених фахівців. У нашому випадку ми використовували звичайний рентген для підтвердження проникаючої травми, оскільки залізний стрижень був занадто довгим для стандартної КТ.

Лікування травми

Оскільки кожен випадок травм голови унікальний, підхід до лікування має бути адаптований до конкретної ситуації. Загальний підхід до проникаючих травм включає оцінку пошкоджень, створення хірургічного доступу, видалення стороннього тіла, обробку мозкових тканин, контроль гематоми, видалення некротичних тканин та закриття твердої оболонки. У нашому випадку, враховуючи обмежену інформацію на основі візуалізації, ми вибрали субокципітальну краніотомію для оцінки пошкоджень як шиї, так і головного мозку. Пошкодження спинного мозку не було виявлено, що дозволило уникнути необхідності залучення спінальних хірургів.

Після нашої оцінки ми визначили, що пацієнт мав тільки пошкодження мозку і розпочали видалення стороннього тіла. Краніектомія була виконана через забруднення пошкодженої кістки, що є потенційним джерелом інфекції. Втрата кістки в потиличній області може бути компенсована м’язами шиї, тому післяопераційна краніопластика не була необхідною.

Напрямок видалення стороннього предмета був критичним. Оскільки стрижень проходив через два отвори, його можна було видалити ретроградно або антероградно. Ми вирішили видаляти його ретроградно, оскільки це знижувало ризик ураження мозкової тканини.

Післяопераційні ризики

Післяопераційний ризик інфікування є значущим при проникаючих травмах голови, оскільки це може збільшити інвалідність пацієнта. Для попередження інфекції ми використали комбіновану антибіотикотерапію з меропенемом і метронідазолом. Витік ліквору також є потенційним ускладненням, але на щастя, у нашого пацієнта його не спостерігалося.

Обмеження

У цьому випадку передопераційне планування базувалося лише на звичайній рентгенографії. Бажано було б провести КТ для точнішої оцінки ситуації. Крім того, не існує чітких вказівок щодо правильного вкорочення сторонніх предметів в таких випадках, тому подальші дослідження в цій сфері є необхідними.

Висновки

Цей випадок демонструє унікальний випадок проникаючої травми черепа, спричиненої нещасним випадком на виробництві. Попри обмежену передопераційну візуалізацію, нам вдалося успішно видалити залізний стрижень за допомогою правильного хірургічного підходу. Ми рекомендуємо хірургам враховувати особливості сторонніх предметів при плануванні видалення та мінімізувати використання штучних матеріалів для зниження ризику інфекцій.

ДЖЕРЕЛО: Journal of Medical Case Reports

На платформі Accemedin багато цікавих заходів! Аби не пропустити їх, підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.