Клінічна настанова: Консенсусні практичні рекомендації ASRA Pain Medicine щодо інфекційного контролю при регіональній анестезії та лікуванні болю

Дата публікації: 08.04.2025

Автори: Відкриті джерела , Редакція платформи «Аксемедін»

Ключові слова: інфекція, гігієна рук, антибіотикопрофілактика, ризики, інфекція післяопераційної рани

Інфекція післяопераційної рани (SSI) визначається як інфекція розрізу, органу або простору після хірургічної операції. Інфекції, пов'язані з хірургічними втручаннями та процедурами, мають значний клінічний, гуманітарний і економічний вплив. У США та Великобританії інфекції післяопераційних ран займають друге та третє місце серед найбільш поширених інфекцій, пов'язаних із медичними послугами. На жаль, останні дані Центрів контролю та профілактики захворювань (CDC) США за 2022 рік показали 4% збільшення стандартного коефіцієнта інфекцій в усіх категоріях операційних процедур порівняно з попереднім роком. У базі даних проєктів Anesthesia Closed Claims для імплантованих пристроїв для хронічного болю найбільш поширеними ушкоджувальними подіями для хірургічних процедур з пристроями були інфекції. Пацієнти, які страждають від інфекцій післяопераційних ран, можуть зазнавати значної морбідності та смертності, включаючи високий ризик тривалих інфекцій і навіть смерті. Якщо інфекції, пов'язані зі стимуляцією спинного мозку (SCS), не лікувати, це може призвести до значної морбідності, включаючи параліч і смертність.

Методи та процес розробки

Для створення рекомендацій було проведено всебічний пошук літератури з 1995 року у базах MEDLINE, Embase, Google Scholar та Cochrane Database of Systematic Reviews, з акцентом на останні дослідження. Пошукові запити включали такі ключові слова, як "інфекція", "антибіотики", "регіональна анестезія", "інтервенційне лікування болю", "стимуляція спинного мозку", "інтратекальне введення ліків" тощо.

Рекомендації були класифіковані за методологією USPSTF, а рівень доказовості для кожної рекомендації був визначений на основі наявних даних. Процедури лікування болю були класифіковані за типом і ризиком розвитку інфекцій після операційних ран (SSI), включаючи м’язові та периферійні нервові блокади, нейраксіальні ін’єкції, нейромодуляторні процедури та хірургічні інтервенції.

Визначення інфекції післяопераційної рани та асоційовані патогени

Визначення інфекції післяопераційної рани
Інфекція післяопераційної рани (SSI) визначається як інфекція розрізу, органу або простору, що виникає після хірургічного втручання. Інфекції післяопераційних ран класифікуються за глибиною і залученими тканинами: поверхнева (включає шкіру та підшкірні тканини), глибока (включає фасцію та м'язові шари) і орган/простір. Інфекція післяопераційної рани визначається також за часом її виникнення: від 30 днів (поверхнева SSI та глибока SSI без імплантату) до 90 днів (глибока SSI з імплантатом). Спочатку CDC визначала глибоку SSI як таку, що виникає протягом року після початкової хірургії, коли був залишений імплантат. У 2016 році CDC скоротила цей термін до 90 днів.

Заяви:

► Поверхневі SSI охоплюють шкіру та підшкірні тканини, виключаючи фасцію та м'язові шари. Рівень достовірності: високий.
► Глибокі SSI з імплантованим пристроєм визначаються як такі, що виникають протягом 90 днів після операції. Рівень достовірності: високий.

Патогени, асоційовані з інфекціями

Патогени, що викликають інфекції післяопераційних ран (SSI), можуть походити як від ендогенних, так і екзогенних джерел, при цьому ендогенні патогени з власної флори пацієнта є найпоширенішим джерелом інфекцій. Найбільш поширеними патогенами, що асоціюються з SSI, є Staphylococcus aureus, коагулазнегативні стафілококи (CoNS), Enterococcus, Escherichia coli та Pseudomonas aeruginosa.

Дослідження показали, що 80%–85% SSI, спричинених S. aureus, відповідають культурами з носових проходів пацієнтів. Від 0,84% до 7% пацієнтів мають позитивний результат на метицилінрезистентний S. aureus (MRSA), а понад 30% неінституціоналізованих осіб у США колонізовані метицилінчутливим S. aureus (MSSA). Недавнє дослідження, що вивчало поширеність колонізації S. aureus у пацієнтів зі стимуляторами спинного мозку (SCS), показало, що колонізація була присутня у понад 20% випадків, причому носійство MSSA було майже в п’ять разів частіше, ніж MRSA. Крім того, лише скринінг на MRSA не зміг виявити понад 90% пацієнтів з колонізацією S. aureus, які мали тільки статус носія MSSA. Колонізація MSSA або MRSA асоціюється з підвищеним ризиком SSI, а також з підвищеним рівнем захворюваності та смертності від SSI.

Приблизно дві третини інфекцій імплантованих пристроїв викликаються S. aureus або CoNS. Стафілококи часто є джерелом біоплівки, яка утворює фізичний бар'єр проти антитіл і гранульованих клітин, що ускладнює проникнення антибіотиків. Інфекції імплантів, пов'язані з біоплівкою S. aureus, важко лікуються антибіотиками, сприяють розвитку антимікробної резистентності та часто потребують видалення імплантату.

Найбільш поширеними організмами, що колонізують шкіру, є коменсали шкіри: CoNS, з Staphylococcus epidermidis як найчастіше ізольованим організмом, а також інші шкірні коменсали, включаючи Pseudomonas spp, Corynebacterium, S. aureus, ентерококи та грамнегативні організми (E. coli, Acinetobacter, Klebsiella, мікрококи, Sphingomonas). Епідуральні абсцеси найчастіше асоціюються з S. aureus, а також з Pseudomonas spp.

Щодо менінгіту після нейраксіальних блокад, в одному з аналізів випадків зазначено, що оральні коменсали (наприклад, Streptococcus salivarius) є найбільш поширеними бактеріями (17,0%) у зв'язку зі спинномозковою анестезією, за ними йдуть Serratia marcescens (8,5%) і Pseudomonas spp (9,9%), в той час як S. aureus (26,7%) є найбільш поширеним організмом, що спричиняє менінгіт після епідуральної анестезії.

Заяви:

► S. aureus є найпоширенішим патогеном, що асоціюється з інфекціями післяопераційних ран при імплантаціях для терапії болю. Рівень достовірності: високий.
► Колонізація S. aureus підвищує ризик інфекцій у пацієнтів з імплантованими пристроями. Рівень достовірності: помірний.

Інфекційні показники для регіональної анестезії та інтервенційних больових процедур

Визначення частоти інфекцій після регіональної анестезії та інтервенційних больових процедур є складним через обмежену кількість досліджень, які зазвичай складаються з окремих випадків або малих серій. Велике когортне дослідження показало, що епідуральна анестезія пов'язана з більшим ризиком інфекцій порівняно з спинальною анестезією, однак серйозні інфекції трапляються й після комбінованих епідурально-спинальних процедур. Порушення асептичних технік зазвичай вважаються основною причиною інфекцій, але вони можуть бути багатофакторними.

Ось деякі дані про інфекції після певних інтервенційних процедур:

Ін'єкції тригерних точок (Trigger Point Injections)

Ці процедури включають введення місцевого анестетика з або без кортикостероїдів у м'язову тканину, що характеризується "тригерними точками" — поширеними при міофасціальному больовому синдромі. Хоча ці процедури вважаються дуже безпечними, інфекції іноді трапляються, особливо коли не дотримуються правил інфекційного контролю. Частота інфекцій не була чітко визначена через рідкість цієї ускладнення.

Ін'єкції суглобів

Більшість літератури, що стосується інфекцій після інтраартикульних ін'єкцій кортикостероїдів (ІАКС), фокусується на ризику інфекцій після заміни суглобів. Частота септичного артриту після таких ін'єкцій варіює від 0.03% до 0.08%. Одне ретроспективне дослідження 69450 ін'єкцій/аспірацій виявило лише чотири випадки септичного артриту у пацієнтів з історією інфекції в ураженому суглобі протягом останніх 90 днів.

Інші дослідження також показали підвищений ризик інфекцій суглобів, пов'язаних з ІАКС до або після операцій на суглобах. Ризик інфекцій був вищим, якщо ін'єкція проводилася впродовж 3 місяців перед операцією.

Інші аспекти

Певні супутні захворювання, такі як ожиріння та ревматоїдний артрит, збільшують ризик інфекцій після ІАКС ін'єкцій.
Ін'єкції кортикостероїдів у суглоби протягом одного місяця після операцій, таких як артроскопія плеча або тотальна заміна суглоба, асоціюються з підвищеним ризиком інфекцій.

Таблиця 1. Класифікація больових процедур для сприяння заходам контролю інфекцій

Категорія	Процедури
A (М'язово-скелетні та периферичні блоки нервів)	Ін'єкції в точки болю, у суглоби та м’язи, одноразові ін’єкції периферичних нервових блоків
B (Невроксимальні та паравертебральні процедури, блоки симпатичних нервів)	Епідуральні ін’єкції кортикостероїдів (інтерламінарні та трансфораменальні), ін’єкції фасетних суглобів та медіальних гілок нервів, блоки паравертебральних нервів, симпатичні блоки (стелатний, спланхнічний, целіакальний, поперековий, верхній гіпогастричний, гангліон імпар), одноразові ін’єкції інтраспинальних препаратів, катетери та помпи для інтраспинальної ін’єкції/заміни/перезаправлення
C (Нейромодуляція, інтрадіскальні та мінімально інвазивні процедури)	Імплантати/заміни/перезаправлення стимуляторів периферичних нервів, випробування стимуляції спинного мозку, стимуляція корінців спинного мозку, нейромодуляційні процедури, базовертебральна абляція
D (Хірургічні інтервенційні больові процедури)	Спинальна хірургія, вертебропластика та кіфопластика, інтраспинальні імплантати, лумбарна декомпресія, фузія сакроіакіального суглоба, інтраспинальна катетеризація та помпи (заміни/перезаправлення), катетери для тривалого введення, в тому числі периперферичні, епідуральні та інтраспинальні катетери (менше ніж 4 дні та більше ніж 4 дні)

PNB — периферичний нервовий блок.

Таблиця 2. Перевірка інфекцій після хірургічних втручань (SSI) за версією CDC (2024)

Тип інфекції	Критерії	Коментарі
Поверхнева інцизійна інфекція (Superficial incisional SSI)	Подія відбувається протягом 30 днів після хірургічного втручання NHSN (де день 1 — дата операції) і стосується лише шкіри та підшкірної тканини розрізу. І має хоча б один з наступних пунктів:	Існує два типи поверхневих інцизійних інфекцій: 1. Первинна поверхнева інцизійна інфекція: виявлена в первинному розрізі у пацієнта, який мав одну або кілька операцій (наприклад, розріз при кесаревому розтині). 2. Вторинна поверхнева інцизійна інфекція: виявлена у вторинному розрізі (наприклад, розріз донорського місця при CBGB).
а	Гнійні виділення з поверхневого розрізу.
b	Організм(и), виявлені з асептично отриманого зразка поверхневого розрізу або підшкірної тканини методом мікробіологічного тестування, що проводиться для клінічного діагнозу або лікування (не для активного моніторингу).
c	Поверхневий розріз, який навмисно відкритий хірургом, лікарем або їхнім представником, без проведення мікробіологічного тестування.
d	Діагноз поверхневої інцизійної інфекції, поставлений лікарем або його представником.
Ознаки або симптоми	Біль або хворобливість, локалізоване набрякання, еритема (почервоніння), або підвищена температура в місці інцизії.
Що не відповідає критеріям	1. Лікування або діагностика целюліту (червоність/теплота/набряк) самостійно не є підставою для діагнозу поверхневої інцизійної інфекції. 2. Абсцес шва (мінімальне запалення і виділення, обмежене точками проколу швів). 3. Локалізована інфекція у місці колючки або пін-сайту, залежно від глибини ці інфекції можуть бути класифіковані як інфекція шкіри або м'яких тканин.
Глибока інцизійна інфекція (Deep incisional SSI)	Подія відбувається протягом 30 або 90 днів після хірургічного втручання NHSN (де день 1 — дата операції, згідно з таблицею 2) і стосується глибоких м'яких тканин розрізу (наприклад, фасція і м'язові шари).	Існує два типи глибоких інцизійних інфекцій: 1. Первинна глибока інцизійна інфекція: виявлена в первинному розрізі у пацієнта, який мав одну або кілька операцій. 2. Вторинна глибока інцизійна інфекція: виявлена у вторинному розрізі пацієнта з кількома розрізами.
а	Гнійні виділення з глибокого розрізу.
b	Глибокий розріз, який навмисно відкритий або аспірований хірургом, лікарем або їхнім представником, або розріз, який спонтанно розкривається.
c	Абсцес або інші ознаки інфекції в глибокому розрізі, виявлені під час макроскопічного або гістопатологічного обстеження чи за допомогою тестів візуалізації.
Ознаки або симптоми	Лихоманка (>38°C), локалізоване почуття болю або хворобливості.
Що не відповідає критеріям	Аналізи, що дають негативні результати не відповідають критеріям для глибокої інцизійної інфекції.

Примітки:

CBGB: шунтування коронарної артерії з розрізами в грудній клітці та донорській ділянці.
Лікар: Для цілей застосування критеріїв SSI NHSN, цей термін може означати хірурга, лікаря інфекційних хвороб, лікаря швидкої допомоги або іншого лікаря в справі, а також його представника (наприклад, медсестри, що має відповідні права).

Таблиця 3. Інциденти інфекцій та рівні ризику в медичних процедурах

Медична процедура	Інцидент інфекції	Рівень достовірності
Ін'єкції тригерних точок (TPI)	Інциденти інфекцій рідкісні.	Високий
	Рідко можуть виникати серйозні інфекційні ускладнення при недотриманні стандартних заходів контролю інфекцій.	Високий
Інтраартикулярні ін'єкції в рідні суглоби	Інфекція рідко виникає.	Високий
Хірургія заміни колінного суглоба з ін'єкцією IACS	Підвищений ризик інфекцій в операційній зоні, якщо ін'єкція IACS була введена протягом 3 місяців до операції.	Помірний
Глибока суглобова інфекція післяопераційно при введенні IACS	Підвищений ризик, якщо ін'єкція IACS була введена протягом 1 місяця до операції на суглобі.	Помірний
Хірургія плечового суглоба та ін'єкція IACS	Підвищений ризик післяопераційної інфекції суглоба при введенні ін'єкції IACS протягом 3 місяців до операції.	Помірний
Фактори ризику для інфекції рідного суглоба після ін'єкції IACS	Підвищений ІМТ (>25 кг/м²), ревматоїдний артрит, а також введення ін'єкції загальними лікарями підвищують ризик.	Помірний
Ін'єкція IACS в сакроіліакальний суглоб	Рівень інфекцій невідомий, але рідко виникають випадки, зазвичай пов'язані з введенням у пацієнтів з імунодефіцитом або при недотриманні заходів контролю інфекцій.	Помірний
Процедури з фасетковими суглобами	Інциденти інфекцій від 0% до 0,07%. Інфекції рідкісні, але можуть бути загрозливими для життя.	Високий
Епідуральні стероїдні ін'єкції (ESI)	Рівень інфекції рідкісний, 1%-2%.	Помірний
Інфекція після спинальної хірургії та ESI	Підвищений ризик інфекцій на місці хірургічного втручання, якщо ESI була введена протягом 1 місяця перед спинальним злиттям.	Помірний
Інфекція після шийної хірургії та ESI	Підвищений ризик інфекцій при введенні ESI протягом 6 місяців до операції.	Помірний
Дисцит після дискографії	Загальна частота інцидентів варіюється від 0% до 4,9%, збільшується при багатократному доступі до дисків.	Помірний
Дискографія шиї та дисцит	Частота інцидентів становить 0,15%.	Помірний
Техніка подвійної голки для доступу до диска	Знижує ризик інфекції порівняно з технікою з однією голкою.	Низький
Використання голки зі стилетом для інтрадискових процедур	Знижує ризик інфекції порівняно з голками без стилету.	Помірний
Інфекція після вертебральної агментації	Інфекція рідкісна, варіюється від 0,35% до 2%.	Помірний
Імплантація пристроїв SCS та інфекція	Рівень інфекцій варіюється від 2,5% до 10%, з 3% рівнем інфекцій за 12 місяців.	Помірний
Імплантація системи внутрішньомозкового доставки лікарських засобів та інфекція	Рівень інфекцій варіюється від 2,5% до 9%.	Помірний

Інфекційні ускладнення при регіональній анестезії

Інфекційні ускладнення включають запалення на місці введення, локалізовані абсцеси, системні інфекції, некротизуючий фасциїт або важкі ускладнення, такі як інфекції центральної нервової системи. Серйозні інфекційні ускладнення після регіональної анестезії є рідкісними, оскільки ймовірність їх виникнення в малих групах пацієнтів, які зазвичай беруть участь у клінічних дослідженнях, є низькою або відсутня. Клінічні дослідження та бази даних можуть не надавати інформації про фактори, що пов'язані з такими рідкісними подіями. Тому важливо вивчати випадки, причини, сприяючі фактори, клінічні прояви, діагностику та лікування через окремі звіти чи серії випадків.

Таблиця 4. Інциденти інфекцій та рівні ризику в медичних процедурах

Твердження	Рівень достовірності
Колонізація катетера є поширеною і безпосередньо пов'язана з тривалістю катетеризації. Збільшення колонізації може бути спостережено при використанні катетерів більше 4 днів.	Помірний
Інцидент колонізації катетерів більший для периферичних нервових блокад (PNBs), порівняно з центральними нейраксіальними катетерами.	Помірний
Зазначений інцидент інфекцій, пов'язаних з перкутанними тунельними нейраксіальними катетерами, становить приблизно 10%.	Помірний
При постійному використанні катетерів ймовірність залишитися без інфекцій зменшується з часом.	Помірний
Імплантація підшкірного порту для нейраксіальних катетерів зменшує ризик інфекції в порівнянні з перкутанними нейраксіальними катетерами.	Помірний
Спінальна анестезія пов'язана з меншими інфекційними ускладненнями порівняно з епідуральними анестезіями.	Помірний
Інфекції можуть виникати при використанні тунельних нейраксіальних катетерів, ймовірно, з нижчими показниками для інтратекальних катетерів порівняно з епідуральними.	Помірний
Тривалість інфузії може не бути визначальним фактором ризику інфекції, хоча ймовірність залишитися без інфекцій зменшується з часом. Ризик менінгіту вищий після перших 2 тижнів інфузії з використанням зовнішніх (не інтерактивних або тунельних) інтратекальних катетерів.	Помірний

РОЛЬ АНЕСТЕЗІОЛОГА У СТРАТЕГІЯХ ЗНИЖЕННЯ РИЗИКУ ІНФЕКЦІЙ У ПЕРИОПЕРАЦІЙНИЙ ПЕРІОД

Анестезіологи відіграють ключову роль у зниженні періопераційних ризиків шляхом суворого дотримання асептичних технік під час процедур регіональної анестезії та втручань у галузі медичного знеболювання, що включає внутрішньовенну седацію/анальгезію та введення катетерів для місцевої анестезії. За останнє десятиліття дослідження призвели до створення настанов щодо контролю інфекцій для анестезіологів, спрямованих на запобігання передачі патогенів у робочій зоні анестезії (AWA) та при виконанні регіональних і нейраксіальних процедур.

Бактеріальне забруднення робочої зони анестезії (AWA) може починатися вже через 4 хвилини і значно зростає під час надання пацієнту допомоги. Це забруднення, особливо ін'єкційних портів, що спричиняється поширеними патогенами (наприклад, Enterococcus, S. aureus, Klebsiella, Acinetobacter, Pseudomonas, Enterobacter spp.), безпосередньо пов'язане з підвищенням смертності пацієнтів і медичними інфекціями (HAIs). Такі патогени частіше мають більш патогенні характеристики (наприклад, підвищену стійкість до висихання, S. aureus типу 5), що ускладнює лікування інфекцій. Фактори, що сприяють забрудненню ін'єкційних портів, включають забруднення рук медичного персоналу, шкіри пацієнта та навколишнього середовища (регулюючі клапани та кришки пристроїв анестезії). Докази з генетичних досліджень пов'язують патогени робочої зони анестезії з великим відсотком післяопераційних інфекцій, підкреслюючи необхідність покращення практик контролю інфекцій у всіх типах анестезії для підвищення безпеки пацієнтів.

Для вирішення цієї складної проблеми необхідний багатогранний підхід, який повинен включати наступні заходи: (1) гігієна рук, (2) регулярне та міжопераційне очищення середовища, (3) передопераційне дезактивування пацієнтів, (4) дезінфекція ін'єкційних портів/картриджів і контроль.

Очищення середовища

Контамінація середовища понад 100 колоній на поверхню є потужним переносником патогенів, що пов'язано з підвищеним ризиком забруднення ін'єкційних портів, а це, в свою чергу, призводить до підвищеної захворюваності та смертності пацієнтів. Покращена частота та якість очищення робочої зони анестезії після індукції анестезії та стабілізації пацієнта за допомогою дезінфекційних серветок для поверхонь можуть знизити частку поверхонь, що потрапляють до цього рівня забруднення.

Дезінфекція наконечників шприців та ін'єкційних портів

Бактеріальне забруднення шприців може відбуватися після одноразового використання, і регулярна обробка медикаментів у робочій зоні анестезії може призвести до введення бактеріальних патогенів, таких як S. aureus, безпосередньо в кров пацієнта через ін'єкційні порти або опосередковано в кров або епідуральний простір через забруднення флаконів медикаментів. Забруднення пропофолом було безпосередньо пов'язане з розвитком післяопераційного сепсису. Покращена дезінфекція наконечників шприців та ін'єкційних портів у робочій зоні анестезії показала в РКД за участю понад 500 пацієнтів зниження забруднення ін'єкційних портів та зменшення післяопераційних інфекцій протягом 30 днів.

Стратегії оптимізації хоста

Підтримка нормотермії (принаймні температура тіла 36°C) після надходження пацієнта в відділення післяанестезійної допомоги (PACU) та оптимізація глікемічного контролю (140–180 мг/дл) можуть знизити рівень післяопераційних інфекцій. Дослідження показали, що дотримання таких заходів з профілактики інфекцій пов'язано з істотним зниженням ризику післяопераційних інфекцій. Висока концентрація додаткового кисню, за даними добре спланованих рандомізованих випробувань, знижує ймовірність післяопераційних інфекцій.

Проактивні стратегії пом'якшення інфекцій

Анестезіологи мають чудову можливість покращити безпеку пацієнтів у періопераційний період, зменшуючи передачу бактерій та пов'язаний з цим ризик інфекцій. РКД показав значне зниження передачі S. aureus та післяопераційних інфекцій через комплексний підхід, що включає поліпшення гігієни рук, очищення середовища після індукції анестезії, цілеспрямоване ультрафіолетове оброблення операційних з високим ризиком штамів S. aureus, організацію простору на чисті та брудні зони, передопераційне дезактивування пацієнтів за допомогою 5% повідон-йоду та 4% хлоргексидину, а також дезінфекцію наконечників шприців і ін'єкційних портів із використанням спиртових капсул.

Твердження:

► Дотримання заходів контролю інфекцій на основі доказів у періопераційний період знижує ймовірність післяопераційних інфекцій. Рівень достовірності: високий.
► Підтримка нормотермії в періопераційний період (температура тіла 36°C при надходженні в відділення післяанестезійної допомоги) може знизити ймовірність післяопераційних інфекцій. Рівень достовірності: помірний.
► Оптимізація контролю рівня глюкози в періопераційний період може знизити ймовірність післяопераційних інфекцій. Рівень достовірності: помірний.

Рекомендації:

► Дезінфекція наконечника шприца повинна проводитися членами анестезіологічної команди в кожному випадку. Докази: категорія A.
► Рекомендується часте миття рук як частина багатофакторного підходу для зниження ризику інфекцій. Миття рук має бути виконане: (1) перед асептичними процедурами (наприклад, епідуральні ін'єкції, периферичні нервові блокади); (2) при вході та виході з операційної; (3) перед обробкою анестезійного візка та його вмісту; (4) після зняття рукавичок; (5) коли руки забруднені або забруднені. Докази: категорія A.
► Потрібно підтримувати нормотермію пацієнта в періопераційний період. Докази: категорія B.
► Контроль рівня глюкози в крові повинен бути оптимізований в періопераційний період. Існують докази, що вказують на нижчий ризик післяопераційних інфекцій у пацієнтів з рівнем глюкози в крові ≤150 мг/дл. Докази: категорія B.

Оцінка ризиків пацієнта та оптимізація зниження ризику

Оцінка ризиків пацієнта
Загальна передпроцедурна оцінка факторів ризику інфекцій базується на хорошому клінічному судженні і повинна включати огляд анамнезу пацієнта, зокрема наявність нещодавніх інфекцій, поточного або нещодавнього застосування антибіотиків, або симптомів, що свідчать про інфекцію. У день процедури пацієнта слід оцінити на наявність активних симптомів інфекції або станів, які можуть вимагати відстрочки процедури, таких як лихоманка, кашель, задишка, діарея, шкірні та м'якотканинні інфекції. Місця введення інвазивних пристроїв повинні бути перевірені на ознаки інфекції. Лабораторні та діагностичні тести повинні базуватися на передпроцедурному анамнезі та фізикальному обстеженні.

При оцінці загальних факторів ризику інфекції для пацієнтів після регіональних та інтервенційних болевих процедур не існує рандомізованих контрольованих досліджень для управління цими ризиками. Більшість інформації отримано з великих обсерваційних досліджень, серій випадків та клінічних спостережень. Інтубація в реанімації є відомим незалежним фактором ризику для інфекцій периферичних нервових катетерів, але немає даних, що показують, що загальна тяжкість захворювання або повторна операція є факторами ризику інфекцій, пов'язаних з периферійними чи нейраксіальними блокадами. Куріння є відомим фактором ризику для післяопераційних інфекцій, але його вплив на інфекції в результаті процедур з управління болем не зовсім зрозумілий. У ретроспективному багатоконтрольному огляді понад 2700 пацієнтів було виявлено, що не існує зв'язку між повторними операціями та використанням тютюну щодо підвищення інфекцій після імплантації стимулятора спинного мозку. Хоча довготривале використання кортикостероїдів та інших імуносупресантів підвищує загальний ризик інфекції, немає доказів, що вони збільшують ризик інфекцій у процесі болючих процедур. Огляд Кокрана не виявив доказів, що застосування перинеурального або внутрішньовенного дексаметазону збільшує ризик інфекцій, пов'язаних з периферійними нервовими блокадами.

Нутриційний статус
Нутриційний статус пацієнта також може впливати на ймовірність інфекції після процедури. Мальнутриція може порушувати імунітет господаря з негативним впливом на систему Т-клітин, що призводить до збільшення ймовірності опортуністичних інфекцій. Немає даних щодо ризику інфекції через мальнутрицію, специфічно для гострих та хронічних болючих процедур. Мальнутриція була суттєво пов'язана з погіршенням результатів, зокрема зі збільшенням інфекційних ускладнень та збільшенням тривалості перебування в лікарні у хірургічних пацієнтів з раком та з люмбарною фузією. Знижений рівень альбуміну в сироватці до операції, що є показником нутриційного статусу, корелює з підвищеним ризиком післяопераційних інфекцій у пацієнтів з ортопедичними та кардіохірургічними операціями. Дефіцит вітаміну D також вважається фактором ризику інфекції в перші 6 місяців після трансплантації печінки та для бактеріальних інфекцій, що виникають через 6-30 місяців після трансплантації.

Твердження:

► Загальні фактори ризику пацієнтів для підвищеного ризику інфекції в умовах процедур включають госпіталізацію в реанімаційне відділення, вживання тютюну, одночасне використання імуносупресантів, мальнутрицію (включаючи низький рівень альбуміну до операції) та ожиріння.
Рівень достовірності: помірний.

Рекомендація:

► Ідентифікувати та оптимізувати фактори ризику пацієнта (наприклад, куріння, цукровий діабет) перед хірургічними операціями з імплантацією пристроїв.
Докази: категорія B.

Твердження:

► Колонізація S. aureus може бути присутня у пацієнтів, які проходять процедури імплантації нейромодуляційних пристроїв.
Рівень достовірності: помірний.
► Пацієнти, які перед операцією мають колонізацію носового MRSA, мають вищу частоту MRSA післяопераційних інфекцій порівняно з тими, хто не має носової колонізації MRSA.
Рівень достовірності: помірний.
► Деколонізація S. aureus триває від 10 до 90 днів у більшості пацієнтів.
Рівень достовірності: помірний.
► Профілактичне внутрішньонасальне застосування мупіроцину у осіб, не колонізованих MRSA/MSSA, не знижує значно частоту післяопераційних інфекцій, викликаних S. aureus.
Рівень достовірності: високий.
► Продукти на основі хлоргексидину показали свою перевагу над продуктами на основі повідон-йодину в зниженні шкірної флори та частоти післяопераційних інфекцій при їх використанні як підготовка шкіри до операції.
Рівень достовірності: високий.

Рекомендації:

► Пацієнти повинні бути протестовані на наявність S. aureus, включаючи MRSA та MSSA, за допомогою носового мазка, і деколонізація повинна бути проведена у пацієнтів з колонізацією перед імплантацією пристроїв для лікування болю.
Докази: категорія B.
► При проведенні деколонізації використовуйте носове застосування мупіроцину та хлоргексидинові скраби для тіла протягом 5 днів у пацієнтів, у яких виявлено MSSA або MRSA, щоб знизити частоту післяопераційних інфекцій. Деколонізація повинна відбуватися не раніше, ніж за 10 днів до запланованої операції.
Докази: категорія B.
► У осіб, які раніше були носіями MSSA або MRSA, деколонізація повинна бути повторена перед додатковими процедурами, якщо з моменту початкової деколонізації пройшло більше 10 днів від попередніх імплантаційних процедур для лікування болю.
Докази: категорія C.

Твердження:

► Псоріаз та атопічний дерматит можуть збільшувати ризик післяопераційних інфекцій.
Рівень достовірності: низький.

Рекомендації для пацієнтів, які приймають DMARDs:

► Поверхневі периферійні нервові блокади (PNB): DMARDs, включаючи біологічні препарати та таргетні DMARDs, можуть бути продовжені при виконанні поверхневих PNB.
Докази: категорія I (недостатньо інформації).

Таблиця 5. Рекомендації Американського коледжу ревматології/Американської асоціації хірургів кульшового та колінного суглобів (ACR/AAHKS) і позиційний документ Австралійської національної ради з питань охорони здоров’я та медичних досліджень для пацієнтів, яким проводять хірургічне втручання.

DMARDs	Рекомендації за настановами ACR/AAHKS	Рекомендації за позиційним документом Австралійського національного дослідницького комітету охорони здоров'я та медицини
Звичайні синтетичні csDMARDs	Продовжувати	Продовжувати, окрім метотрексату та лефлуноміду
Метотрексат	Призупинити за один дозовий цикл до операції	Призупинити
Лефлуномід	Зупинити приблизно за 7 днів до операції	Зупинити
bDMARDs	Призупинити, тривалість залежить від інтервалу дозування	Призупинити за один дозовий цикл
Ритуксимаб	Операція через 7 місяців після припинення	Операція через 3 місяці після останнього введення (період напівжиття 21 день)
Таргетні DMARDs	Інгібітори JAK: призупинити за 3 дні до операції	Інгібітори JAK: призупинити за 3 дні до операції
Інгибітори JAK	Призупинити за 3 дні до операції	Зупинити приблизно за 7 днів до операції

Примітка:
csDMARDs: апреміласт, доксициклін, гідроксихлорохін, лефлуномід, метотрексат, сульфасалазин.
bDMARDs: абатацепт, адалімумаб, анакінра, сертолізумаб, етанерцепт, голімумаб, IL-гуселкумаб, IL-17 секукінумаб, інфліксимаб, іксекізумаб, ритуксимаб, толіцизумаб, устекінумаб.
JAK інгібітори: баріцинініб, тофацитиніб, упадацитиніб.

Твердження:

► Глибока периферична нервова блокада (PNB), незалежно від того, чи встановлено тунельний катетер: слід розглянути припинення біологічних препаратів і/або таргетних DMARDs. Докази: рівень I (недостатньо).
► Вісцеральна глибока симпатична блокада: слід розглянути припинення біологічних препаратів і/або таргетних DMARDs. Докази: рівень I (недостатньо).
► Інтраартикульна ін'єкція суглоба: слід розглянути припинення біологічних препаратів і/або таргетних DMARDs. Докази: рівень I (недостатньо).
► Невраксіальний блок, незалежно від того, чи встановлено тунельний катетер: слід розглянути припинення біологічних препаратів і/або таргетних DMARDs при введенні кортикостероїдів у невраксіальний простір (епідурально, в суглоб або в крилоподібний суглоб). Якщо пацієнт приймає звичайні синтетичні DMARDs разом з оральним кортикостероїдом, слід також розглянути припинення цих препаратів. Докази: рівень C.
► Хірургічні інтервенційні больові процедури (введення інтратекальних насосів, імплантація пристроїв SCS): слід розглянути припинення біологічних препаратів і/або таргетних DMARDs при хірургічних інтервенційних больових процедурах. Якщо пацієнт приймає звичайні синтетичні DMARDs разом з оральним кортикостероїдом, слід також розглянути припинення цих препаратів. Докази: рівень C.

ПРЕОПЕРАЦІЙНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Призначення антибіотиків до операції для процедур з лікування болю

Призначення антибіотиків до операції доведено значно знижує ризик післяопераційних інфекцій (SSIs) і зменшує ймовірність інфекцій ран на приблизно 50%, незалежно від типу хірургії. Правильний вибір антибіотика, шлях введення, дозування та час прийому мають вирішальне значення, оскільки неправильне застосування може збільшити ризик інфекцій у два–шість разів. Цефалоспорини (наприклад, цефазолін) рекомендуються як перші препарати. Якщо у пацієнта є алергія на β-лактами, кліндаміцин є переважним альтернативним препаратом. Ванкоміцин слід застосовувати лише в тому випадку, якщо пацієнт колонізований MRSA або має високий ризик MRSA (наприклад, пацієнти, що перебувають в установах з високим рівнем інфекцій MRSA). У разі алергії на ванкоміцин можна розглянути використання даптоміцину.

Для того, щоб антибіотикопрофілактика була ефективною, мінімальні інгібуючі концентрації повинні бути досягнуті до хірургічного розрізу та підтримуватися протягом всього хірургічного процесу. Тому важливо враховувати дозування, яке базується на вазі пацієнта. Препарати до операції повинні вводитися внутрішньовенно до порушення цілісності шкіри (30–60 хв для цефазоліну або кліндаміцину, 120 хв для ванкоміцину). Потрібно проводити повторне введення препарату, якщо тривалість хірургії перевищує два періоди напіввиведення введеного антибіотика. Оскільки зазвичай тривалість інтервенційних процедур з лікування болю є короткою, повторне введення стандартних антибіотиків перед операцією зазвичай не є необхідним. Внаслідок цього корекція доз для функції нирок у профілактиці перед операцією для інтервенційних процедур болю або хірургії рідко потрібна. Призначення антибіотиків до операції через рот показано для зменшення SSIs при складних дерматологічних процедурах; однак немає досліджень, які прямо порівнюють рівень SSIs у пацієнтів, які отримують оральні та внутрішньовенні антибіотики для інтервенційних процедур болю. У ситуаціях, коли неможливо призначити внутрішньовенні антибіотики до операції, можуть бути розглянуті оральні антибіотики, але наразі відсутні докази, які підтримують використання оральних антибіотиків замість внутрішньовенних. Крім того, є побоювання, що при оральних антибіотиках можуть не досягатися адекватні концентрації в місці хірургічного втручання, особливо при хірургіях з високим ризиком (клас D). Тому для процедур, де вказано призначення антибіотиків до операції, рекомендуються внутрішньовенні антибіотики.

Немає рекомендацій чи доказів щодо використання антибіотикопрофілактики для більшості рутинних інтервенційних больових ін'єкцій (наприклад, ЕСП, фасетні блоки, РЧА). Для процедур, що вимагають доступу до міжхребцевого диска, рекомендовано вводити антибіотики безпосередньо в диск, оскільки внутрішньовенне введення антибіотиків не досягає адекватних концентрацій у диску. Однак дослідження ex vivo, які вивчали ефекти високих концентрацій антибіотиків на культури клітин міжхребцевих дисків, виявили негативний вплив на виживання клітин, їх проліферацію та метаболізм, тому ці ризики також потрібно враховувати.

Твердження:

Призначення антибіотиків до операції доведено знижує ризик післяопераційних інфекцій (SSIs). Рівень достовірності: високий.
Вибір антибіотика включає визначення шляху введення, дозування за вагою та час введення. Рівень достовірності: високий.

Рекомендації:

Для процедур класів C і D рекомендовано призначення внутрішньовенної антибіотикопрофілактики за годину до хірургічного розрізу (2 години для ванкоміцину). Докази: рівень A.
Ванкоміцин слід використовувати лише у пацієнтів, які колонізовані MRSA або мають високий ризик MRSA. Докази: рівень A.

Гігієна рук та антисептика шкіри для персоналу, що проводить процедури

Гігієна рук є основним елементом у профілактиці внутрішньолікарняних інфекцій (HAIs). Рекомендації для конкретних процедур, таких як нейраксіальна анестезія, підкреслюють важливість миття рук перед процедурою хірургічною командою для запобігання післяопераційним інфекціям. Зазначається, що використання рукавичок не повинно замінювати гігієну рук, оскільки під рукавичками можуть розмножуватися бактерії, а рукавички можуть мати дірки чи розриви. Хоча конкретних доказів щодо гігієни рук при регіональній анестезії та інтервенційній медицині болю обмаль, є значні дані про зв'язок забруднення рук з HAIs. Забруднення портів внутрішньовенних катетерів спостерігається у 32% випадків, що суттєво пов'язано з підвищенням захворюваності та смертності.

Серед післяопераційних інфекцій, безпосередньо пов'язаних з анестезіологом, 50% виникають до початку надання хірургічної допомоги (наприклад, забруднення стоп-коків внутрішньовенних катетерів). Дослідження РКД показали, що поліпшення дотримання гігієни рук разом з багатофазною програмою контролю інфекцій до операції може значно зменшити рівень забруднення та інфекцій на більше ніж 80%.

Твердження:

Гігієна рук з антисептичною обробкою є важливим компонентом багатофазної стратегії антисептики для зниження кількості внутрішньолікарняних інфекцій, включаючи SSIs. Рівень достовірності: високий.
Для хірургічних обробок рук розчини на основі хлоргексидину можуть бути кращими за йодні розчини завдяки кращій здатності знижувати біобурден (наприклад, CFU). Рівень достовірності: середній.

Рекомендації:

Весь персонал, який проводить процедури, повинен виконувати гігієну рук перед першим випадком дня, перед та після використання рукавичок, перед та після контакту з пацієнтом, а також у разі, коли руки забруднені. Докази: рівень B.
Для антисептичних розчинів на основі алкоголю час обробки рук має бути таким, як зазначено виробником, для повного покриття та належного висихання. Для водних розчинів час обробки рук перед процедурами типу A та B (нехірургічні обробки рук, див. таблиця 3) має бути не менше 15 секунд, а для більш інвазивних процедур (хірургічна обробка рук) – не менше 2 хвилин перед процедурами типів C та D. Докази: рівень B.
Для оптимізації гігієни рук слід знімати прикраси. Докази: рівень B.
Штучні нігті або пошкоджений манікюр слід уникати. Докази: рівень B.

Оптимізація середовища операційної

Невелика кількість клінічних досліджень безпосередньо досліджують, як середовище операційної може обмежувати ризик післяопераційних інфекцій (SSIs), і жодне з них спеціально не включало процедури нейромодуляції. Дослідження, проведене Бохлом та іншими, яке вивчало вплив трафіку в операційній на SSIs в 1944 випадках, не виявило різниці в рівнях інфекцій між кімнатами з низьким та звичайним трафіком, що свідчить про те, що хоча персонал операційної та трафік можуть збільшувати забруднення, контроль трафіку сам по собі не знижує ризик SSIs. Однак персонал операційної може бути основним джерелом забруднення в операційній. Крім того, кількість персоналу та рівень потоку трафіку в операційній позитивно корелюють з рівнем аеробного забруднення. Тому слід вживати заходів для обмеження трафіку в операційній.

Сучасні операційні зазвичай оснащені системами високоефективного фільтрування часток повітря (HEPA), які призначені для зменшення забруднення, спрямовуючи потік повітря подалі від пацієнта. Проте дослідження вказують на те, що хоча ламінарний потік повітря може знижувати присутність бактерій, це не обов'язково корелює з нижчими рівнями SSIs. Хоча є мало доказів того, що потенційні порушення ламінарного потоку повітря збільшують ризик інфекції, існують обґрунтовані докази, що кількість осіб у кімнаті, їхня поведінка та частота відкривання дверей можуть збільшувати кількість аеробних бактеріальних колонієутворюючих одиниць (CFU), що може пояснити підвищений ризик інфекції в спостережних дослідженнях.

Температура в операційній зазвичай становить від 20°C до 23°C (68°F до 73°F). Підтримка нормотермії пацієнта є важливою, оскільки гіпотермія може збільшити ризики SSIs, особливо при колоректальних або травматичних операціях. Оптимальні рівні вологості вважаються між 30% і 60% для мінімізації росту бактерій без шкоди для комфорту персоналу. Збільшення тривалості операції є явним фактором ризику розвитку SSIs, оскільки це призводить до зростання багатьох ризиків (наприклад, подій передачі бактерій).

Твердження:

Вплив ламінарного потоку в операційній на ризик інфекції є невизначеним. Рівень достовірності: низький.
Хоча наразі немає чітких доказів того, що фільтрація HEPA в операційній знижує SSIs, є докази, що HEPA зменшує кількість CFU в повітрі. Рівень достовірності: середній.
Рівень вологості в операційній впливає на швидкість росту бактерій, особливо при вологості понад 70%. Рівень достовірності: середній.
Низькі температури в операційній пов'язані з підвищеним ризиком інфекцій, якщо це призводить до гіпотермії пацієнта в періопераційний період. Рівень достовірності: середній.
Збільшений трафік в операційній збільшує ризик SSIs. Рівень достовірності: середній.
Збільшення тривалості процедури показано, що збільшує ризик SSIs. Рівень достовірності: середній.
У операційних мінімальна вимога до руху повітря становить 15 загальних повітряних змін на годину. Рівень достовірності: середній.

Рекомендації:

Операційні повинні бути оснащені системами фільтрації HEPA. Докази: рівень B.
Підтримувати рівень вологості в операційній між 20% та 70% для зменшення росту бактерій. Докази: рівень B.
Уникати непотрібних затримок, які призводять до збільшення тривалості процедури, для зниження ризику SSIs. Докази: рівень A.
Мінімізувати трафік в операційній для зниження ризику SSIs. Докази: рівень C.

Резюме рекомендацій

1. Ін’єкції IACS:

Уникайте ін’єкції IACS протягом 1 місяця після запланованої операції на суглобі.
Докази: клас D
Обговоріть з хірургом ризики та переваги ін’єкції IACS у суглоб, що підлягає операції із заміни протягом 3 місяців.
Докази: клас C
Не рекомендується застосування ін’єкції IACS у коліно після ТКА.
Докази: клас D

2. Оцінка ризиків при процедурах:

Кандидатів для фасеткових процедур слід ретельно оцінювати на наявність факторів ризику інфекцій.
Докази: клас C
Дискографія може бути запропонована після ретельної оцінки факторів ризику, обмежуючи кількість дисків для одного пацієнта.
Докази: клас C

3. Процедури внутрішньодискової ін’єкції:

Використання стильної голки при внутрішньодискових процедурах рекомендується.
Докази: клас B
Рекомендується застосовувати двоголкову техніку при виконанні внутрішньодискових процедур.
Докази: клас B

4. Ризик інфекції при використанні катетерів та нервових блокад:

Розгляньте обмеження тривалості інфузії черезшкірного тунельного катетера для зменшення ризику інфікування.
Докази: клас B
Тривале використання катетерів для блокування регіональних нервів повинно бути обмежено до 4-5 днів після процедури, з постійним моніторингом.
Докази: клас C

5. Дезінфекція та гігієна:

Члени анестезіологічної бригади повинні практикувати дезінфекцію наконечника шприца перед кожною процедурою.
Докази: клас A
Часта гігієна рук є важливою частиною профілактики інфекцій. Це включає гігієну рук перед та після виконання асептичних завдань, після зняття рукавичок, тощо.
Докази: клас A

6. Управління рівнем глюкози та інфекціями:

Оптимізуйте рівень глюкози в крові після операцій, оскільки є докази, що рівень ≤150 мг/дл знижує ризик інфекцій.
Докази: клас B
Пацієнти повинні бути перевірені на носійство S. aureus (включаючи MRSA та MSSA) за допомогою мазка з носа, і в разі позитивного результату — проведена деколонізація.
Докази: клас B

7. Профілактика інфекцій при хірургічних процедурах:

Для процедур класів C і D рекомендується внутрішньовенна антибіотикопрофілактика за 1 годину до хірургічного розрізу (2 години для ванкоміцину).
Докази: клас A
Ванкоміцин слід застосовувати тільки для пацієнтів, що є носіями MRSA або мають високий ризик зараження.
Докази: клас A

8. Контроль інфекцій в операційних:

Операційні повинні мати системи фільтрації HEPA для контролю за інфекціями.
Докази: клас B
Підтримуйте рівень вологості в операційній від 20% до 70% для зменшення росту бактерій.
Докази: клас B

9. Використання ультразвукових пристроїв:

Ультразвукове обладнання повинно бути очищене та дезінфіковане перед кожним використанням.
Докази: клас B
Для процедур з низьким ризиком використовуйте нестерильний ультразвуковий гель. Для більш інвазивних процедур — стерильний.
Докази: клас A

10. Запобігання пошкодженням при процедурних маніпуляціях:

Мінімізуйте травму тканин і підтримуйте гемостаз під час процедур.
Докази: клас B

11. Обмеження використання рукавичок та їх зміна:

Після кожної поміченої перфорації зовнішньої рукавички необхідно її змінити.
Докази: клас A
Зміна рукавичок рекомендована перед операціями з імплантованими пристроями.
Докази: клас C

ДЖЕРЕЛО: Regional Anesthesia & Pain Medicine

На платформі Accemedin багато цікавого! Аби не пропустити — підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.

Щоб дати відповіді на запитання до цього матеріалу та отримати бали,
будь ласка, зареєструйтеся або увійдіть як користувач.

Реєстрація

Ваш мобільний телефон Ці дані знадобляться для входу та скидання паролю

Пароль Пароль має містити від 6 символів (літери або цифри)

показати

Ваша спеціальність

Я практикуючий лікар Я пацієнт Я представник бізнесу

Я даю дозвіл на збереження та обробку персональних даних

Угода користувача