Клінічна настанова: Пневмонія у дітей. Частина 1

Терміни «пневмонія» та «пневмоніт» суворо означають будь-який запальний стан легенів, який включає вісцеральну плевру, сполучну тканину, дихальні шляхи, альвеоли та судинні структури.

Рекомендуємо взяти участь у заході «Humans & Antibiotics» 2023

Інфекція нижніх дихальних шляхів (ІНДШ) часто використовується як синонім, включаючи бронхіт, бронхіоліт і пневмонію або будь-яку комбінацію цих трьох.

Для цього огляду пневмонія буде визначена як стан, який зазвичай асоціюється з лихоманкою, респіраторними симптомами та ознаками ураження паренхіми, або за результатами фізичного огляду, або за допомогою наявності інфільтратів на рентгенографії грудної клітки.

Захворюваність і госпіталізація  —  захворюваність на пневмонію у дітей залежить від географії.

● Країни, багаті на ресурси. У багатих на ресурси країнах щорічна захворюваність на пневмонію становить 3,3 на 1000 дітей молодше 5 років і 1,45 на 1000 дітей віком від 0 до 16 років. Приблизно половина дітей віком до п'яти років з позалікарняною пневмонією потребують госпіталізації. Рівень госпіталізації з приводу пневмонії (усіх причин) серед дітей віком до двох років у Сполучених Штатах знизився після введення кон’югованої пневмококової вакцини (PCV) до планового календаря щеплень у 2000 році (з 12 до 14 на 1000 населення до 8–10 на 1000 населення між 1997 і 2006 роками). Після ліцензування 13-валентного ПКВ у 2010 році рівень госпіталізації з приводу пневмонії (усіх причин) серед дітей віком до двох років в одному штаті знизився до 4 на 1000 порівняно з 14-15 на 1000 до ліцензування 7-валентного ПКВ (PCV7) і від 8 до 9 на 1000 у PCV7 років.

● Країни з обмеженими ресурсами. Згідно з систематичним оглядом, щорічна захворюваність на пневмонію у дітей віком до п’яти років із країн з обмеженими ресурсами у 2015 році становила 231 на 1000; Від 50 до 80 відсотків дітей з важкою пневмонією потребували госпіталізації.

СМЕРТНІСТЬ

У 2015 році інфекції нижніх дихальних шляхів (ІДШ) стали причиною майже 800 000 смертей серед дітей віком ≤19 років у всьому світі (31,1 на 100 000 населення), поступаючись лише ускладненням у новонароджених/передчасних пологах. У спостережних дослідженнях у багатих на ресурси країнах рівень смертності серед госпіталізованих дітей віком до 5 років становив <1 відсоток. У систематичному огляді рівень смертності серед госпіталізованих дітей віком до 5 років у країнах з обмеженими ресурсами становив від 0,3 до 15 відсотків

Фактори ризику.  Нижчі соціально-економічні групи мають більшу поширеність пневмонії, що найкраще корелює з розміром сім’ї, що є віддзеркаленням навколишнього середовища. Діти шкільного віку часто заносять респіраторні вірусні агенти в домогосподарства, що призводить до вторинних інфекцій у їхніх вихователів та братів і сестер.

Основні серцево-легеневі розлади та інші захворювання сприяють розвитку пневмонії та посилюють її тяжкість. До них належать:

● Вроджена вада серця.

● Бронхолегенева дисплазія.

● Кістозний фіброз.

● Астма.

● Серповидноклітинна анемія.

● Нервово-м'язові розлади, особливо пов'язані з пригніченим станом свідомості.

● Деякі шлунково-кишкові розлади (наприклад, гастроезофагеальний рефлюкс, трахео-стравохідна фістула).

● Вроджені та набуті імунодефіцити.

Сигаретний дим порушує природні захисні механізми легенів, порушуючи як мукоциліарну функцію, так і активність макрофагів. Вплив сигаретного диму, особливо якщо мати курить, підвищує ризик розвитку пневмонії у немовлят віком до одного року.

Вживання сигарет, алкоголю та інших речовин, що зловживають підлітками, може збільшити ризик пневмонії через збільшення ризику аспірації через порушення кашлю та надгортанних рефлексів. Крім того, вживання алкоголю асоціювалося зі збільшенням колонізації ротоглотки аеробними грамнегативними бактеріями.

Вплив вакцин  —  Імунізація вакцинами проти Haemophilus influenzae типу b (Hib) і пневмококової кон’югованої вакцини захищає дітей від інвазивних захворювань, спричинених цими мікроорганізмами. Hib колись був поширеною причиною пневмонії у маленьких дітей у Сполучених Штатах. Однак його було практично ліквідовано в результаті планової імунізації кон’югованими вакцинами проти Hib.

Загальна імунізація немовлят PCV у Сполучених Штатах та інших країнах ефективно знизила захворюваність на пневмонію, яка потребує госпіталізації, та інші інвазивні інфекції Streptococcus pneumoniae у дітей.

Пневмококова вакцинація також знижує ризик вірусної пневмонії. У рандомізованому дослідженні повна імунізація 9-валентною пневмококовою кон’югованою вакциною була пов’язана зі зниженням на 31 відсоток (95% ДІ 15-43) захворюваності на пневмонію, пов’язану з будь-яким із семи респіраторних вірусів (типів грипу А/В, парагрипу). 1-3, респіраторно-синцитіальний вірус, аденовірус) у госпіталізованих дітей. Це спостереження свідчить про те, що пневмонії, пов’язані з цими вірусами у госпіталізованих дітей, часто є наслідком одночасної пневмококової інфекції.

ПАТОГЕНЕЗ

Пневмонія виникає внаслідок порушення захисних сил організму, інвазії вірулентного мікроорганізму та/або інвазії великої кількості патогену.

У типовому сценарії пневмонія виникає після захворювання верхніх дихальних шляхів, яке дозволяє вторгнення в нижні дихальні шляхи бактерій, вірусів або інших патогенів, які викликають імунну відповідь і викликають запалення. Повітряні простори нижніх дихальних шляхів заповнені лейкоцитами, рідиною та клітинним сміттям. Цей процес знижує податливість легенів, збільшує опір, обструкцію менших дихальних шляхів і може призвести до колапсу дистальних повітряних просторів, затримки повітря та змін вентиляційно-перфузійних відносин. Важка інфекція пов’язана з некрозом бронхіального або бронхіолярного епітелію та/або легеневої паренхіми.

 Збудники, що спричиняють інфекцію нижніх дихальних шляхів, найчастіше передаються краплинним шляхом у результаті тісного контакту з джерелом інфекції. Контакт із зараженими фомітами також може бути важливим для зараження вірусними агентами, особливо респіраторно-синцитіальним вірусом.

Більшість типових бактеріальних пневмоній (наприклад, S. pneumoniae) є результатом початкової колонізації носоглотки з подальшою аспірацією або вдиханням мікроорганізмів. Інвазивне захворювання найчастіше виникає після придбання нового серотипу мікроорганізму, з яким у пацієнта раніше не було досвіду, як правило, після інкубаційного періоду від одного до трьох днів. Іноді пневмонії може передувати первинна бактеріємія. Атипові бактеріальні збудники (наприклад, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae) прикріплюються до респіраторних епітеліальних мембран, через які вони проникають у клітини для реплікації.

Вірусні агенти, що викликають пневмонію, проліферують і поширюються суміжно, залучаючи нижні та дистальні частини дихальних шляхів.

Нормальний захист хазяїна.  Система захисту легенів хазяїна є складною і включає анатомічні та механічні бар’єри, гуморальний імунітет, фагоцитарну активність і клітинно-опосередкований імунітет, як обговорюється нижче, з акцентом на бактеріальну інфекцію..

● Анатомічні та механічні бар’єри – Анатомічні та механічні бар’єри у верхніх дихальних шляхах є важливою частиною захисту організму. Частинки розміром понад 10 мікронів ефективно фільтруються волосками в передніх відділах носа або затримуються на поверхні слизової оболонки. Слизова оболонка носа містить миготливий епітелій і клітини, що виробляють слиз. Вії б’ються синхронно, очищаючи захоплені організми через носоглотку шляхом вигнання або ковтання. У ротоглотці виділення слини, відшарування епітеліальних клітин, місцеве вироблення комплементу та імуноглобуліну (Ig)A, а також бактеріальне втручання резидентної флори є важливими факторами місцевого захисту господаря.

Неушкоджений надгортанний рефлекс допомагає запобігти аспірації інфікованих виділень, а кашльовий рефлекс допомагає видаляти матеріали, які можуть бути аспіровані. Гострі кути, під якими розгалужуються центральні дихальні шляхи, спричиняють удари частинок розміром від 5 до 10 мікронів на поверхні слизової оболонки, де вони захоплюються ендобронхіальним слизом. Потрапивши в пастку, циліарна система переміщує частинки вгору з дихальних шляхів у горло, де вони зазвичай проковтуються.

● Гуморальний імунітет. Секреторний IgA є основним імуноглобуліном, що виробляється у верхніх дихальних шляхах і становить 10 відсотків загальної концентрації білка в носових виділеннях. Хоча це не дуже хороший опсонізуючий агент, він має антибактеріальну та противірусну дію. IgG та IgM потрапляють у дихальні шляхи та альвеолярний простір переважно через транссудацію з крові та діють на опсонізацію бактерій, активують комплемент та нейтралізують токсин. Імуноглобуліни, поверхнево-активна речовина, фібронектин і комплемент діють як ефективні опсоніни, які допомагають усунути мікроорганізми (частинки від 0,5 до 1 мкм), які досягають кінцевих дихальних шляхів і альвеол. Вільні жирні кислоти, лізоцим і білки, що зв’язують залізо, також присутні і можуть бути мікробіцидними.

● Фагоцитарні клітини – у легенях є дві популяції фагоцитарних клітин: поліморфноядерні лейкоцити з крові та макрофаги. Існує кілька різних популяцій макрофагів, які відрізняються своїм розташуванням і функціями:

• Альвеолярний макрофаг розташований в альвеолярній рідині і є першим фагоцитом, з яким стикаються інертні частинки та потенційні патогени, що потрапляють у легені. Якщо ця клітина перевантажена, вона має здатність стати медіатором запалення та виробляти цитокіни, які рекрутують нейтрофіли.
• Інтерстиціальні макрофаги розташовані в сполучній тканині легенів і служать як фагоцитарними клітинами, так і клітинами, що переробляють антиген.
• Внутрішньосудинний макрофаг розташований в ендотеліальних клітинах капілярів і фагоцитує та видаляє чужорідний матеріал, що потрапляє в легені через кровотік.

Клітинний імунітет – клітинний імунітет особливо важливий проти певних патогенів, включаючи віруси та внутрішньоклітинні мікроорганізми, які можуть виживати в легеневих макрофагах. Незважаючи на відносно невелику кількість (від 5 до 10 відсотків від загальної популяції клітин легеневої паренхіми), лімфоцити відіграють три важливі ролі: вироблення антитіл, цитотоксичну активність і продукцію цитокінів.

Патологічні моделі пневмонії  —  Є п’ять патологічних моделей бактеріальної пневмонії:

● Лобарна пневмонія – ураження однієї частки або сегмента частки. Це класичний зразок S. pneumoniae пневмонія.

● Бронхопневмонія – первинне ураження дихальних шляхів та навколишнього інтерстицію. Ця картина іноді спостерігається при пневмонії, спричиненій Streptococcus pyogenes і Staphylococcus aureus.

● Некротична пневмонія (пов’язана з аспіраційною пневмонією та пневмонією, спричиненою S. pneumoniae, S. pyogenes і S. aureus).

● Казеоподібна гранульома (як при пневмонії, спричиненій Mycobacterium tuberculosis, так і при ендемічних мікозах).

● Інтерстиціальна та перибронхіальна з вторинною паренхіматозною інфільтрацією – така картина зазвичай виникає, коли важка вірусна пневмонія ускладнюється бактеріальною пневмонією.

Існує дві основні патологічні моделі вірусної пневмонії:

● Інтерстиціальна пневмонія.

● Паренхіматозна інфекція.

ЕТІОЛОГІЧНІ АГЕНТИ

Велику кількість мікроорганізмів вважають етіологічними агентами пневмонії у дітей. Збудники, які зазвичай викликають інфекцію, різняться залежно від віку дитини та місця зараження.

Позалікарняна пневмонія  —  позалікарняна пневмонія (ВП) — це гостра інфекція легеневої паренхіми, яка виникає поза межами населення. Справжню поширеність різних етіологічних агентів при ПП у дітей важко визначити. Дослідження з вивчення етіології дитячої пневмонії проводилися в популяціях різного віку, в різних умовах і з використанням різноманітних мікробіологічних методів. Оскільки для прямого посіву інфікованої легеневої тканини потрібні інвазивні методи, в опублікованих дослідженнях переважно використовуються лабораторні тести, які надають непрямі докази етіології (наприклад, культура з носоглотки, культура крові, полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР), серологія). Інтерпретація результатів також ускладнюється невдачею ідентифікації організму в 15-35% випадків і частотою змішаних інфекцій (у 23-33% випадків).

Найпоширеніші причини НП у дітей залежать від віку.

У новонароджених  —  Етіологія пневмонії у новонароджених (немовлят віком до 28 днів) обговорюється окремо.

У немовлят  —  віруси є найпоширенішою причиною ПП у немовлят молодше одного року. На них припадає >80 відсотків НП у дітей молодше двох років. У немовлят також може розвинутися «афебрильна пневмонія дитинства», синдром, який зазвичай виникає у віці від двох тижнів до трьох-чотирьох місяців. Класично це викликається Chlamydia trachomatis, але інші агенти, такі як цитомегаловірус (CMV), Mycoplasma hominis і Ureaplasma urealyticum, також залучені.

У немовлят з важкою інфекцією Bordetella pertussis також може розвинутися пневмонія.

У дітей <5 років

● Віруси. Віруси є найпоширенішою етіологією ПП у старших немовлят і дітей віком до п’яти років. Вони складають до 50 відсотків випадків у дітей раннього віку.

Респіраторно-синцитіальний вірус (RSV), член сімейства вірусів Pneumoviridae, є найпоширенішим вірусним патогеном, відповідальним за пневмонію у дітей молодше п'яти років. RSV-пневмонія часто є продовженням бронхіоліту.

Інші вірусні причини пневмонії у дітей молодше п’яти років, за зменшенням ймовірності, включають:

• Віруси грипу А і В.
• Метапневмовірус людини є поширеною причиною інфекцій нижніх дихальних шляхів (ІНДШ) у дітей; більшість дітей були інфіковані до п'ятирічного віку.
• Ряд серотипів аденовірусу (наприклад, 1, 2, 3, 4, 5, 7, 14, 21 і 35), як повідомлялося, викликають пневмонію; серотипи 3, 7 і 21 асоціюються з важкою та ускладненою пневмонією. Було виявлено, що аденовірус тісно пов'язаний з CAP у дітей молодше двох років.
• Віруси парагрипу, зазвичай типу 3.
• У 2014 році ентеровірус D68 став значним збудником захворювань нижніх дихальних шляхів серед американських дітей
• Коронавіруси (229E, OC43, NL63, HKU1), а також SARS-CoV (відповідальний за важкий гострий респіраторний синдром), MERS-CoV (відповідальний за близькосхідний респіраторний синдром) і важкий гострий респіраторний синдром, коронавірус 2 (SARS-CoV-2) ; відповідальний за коронавірусну хворобу-2019 [COVID-19]) також може викликати інфекції дихальних шляхів у дітей молодше п’яти років. Однак їх клінічний вплив ще належить повністю визначити.
• Вважається, що риновірус є причиною пневмонії за допомогою ПЛР-аналізу зразків із верхніх дихальних шляхів, але його етіологічна роль ставиться під сумнів, особливо у дітей молодше п'яти років.
• Бокавірус людини та пареховірус людини типів 1, 2 і 3 також були залучені як причини LRTIs у дітей.

● Бактерії – Важливі бактеріальні причини пневмонії у дітей дошкільного віку включають S. pneumoniae, H. _ influenzae типу b (Hib), нетиповий H. influenzae, Moraxella catarrhalis, S. aureus, S. _ pyogenes і атипові бактерії. S. pneumoniae, S. _ aureus і S. _ pyogenes пов'язані з підвищенням захворюваності та смертності.

• S. pneumoniae є найпоширенішим типовим бактеріальним збудником, що викликає пневмонію у всіх пацієнтів після перших кількох тижнів після народження.
• Hib є рідкісною причиною пневмонії в країнах із загальною імунізацією дітей.
• S. aureus (зокрема метицилінрезистентний S. aureus [CA-MRSA]) і S. pyogenes стають все більш частими причинами ПП, особливо тих, що ускладнюються некрозом та емпіємою. Крім того, ці організми іноді викликають пневмонію після грипу та вітряної віспи відповідно.
  У зв’язку з грипом MRSA CAP може бути особливо важким.
• Поширеність M. pneumoniae і C. pneumoniae може зростати у дітей дошкільного віку з ВП.

У дітей ≥5 років

• S. pneumoniae є найпоширенішою типовою бактеріальною причиною пневмонії у дітей старше 5 років
• М. pneumoniae частіше зустрічається серед дітей ≥5 років, ніж серед дітей молодшого віку.
• C. pneumoniae також стає частою причиною пневмонії у дітей старшого віку та молодих людей.
• Хоча віруси в основному викликають пневмонію у маленьких дітей, пандемія COVID-19 продемонструвала, що SARS-CoV-2 може бути причиною важкої пневмонії у старших дітей/підлітків, які мають такі фактори ризику, як ожиріння.

У регіонах, де поширений CA-MRSA, CA-MRSA є важливою причиною ВП, ускладненої емпіємою та некрозом. У зв’язку з грипом MRSA CAP може бути особливо важким.

Аспіраційна пневмонія  —  якщо є схильність до аспірації, пневмонія може бути спричинена анаеробною ротовою флорою, включаючи:

• Анаеробні стрептококи (наприклад, Peptostreptococcus).
• Fusobacterium spp.
• Bacteroides spp.
• Prevotella melaninogenica.

Фактори ризику аспірації включають судоми в анамнезі, анестезію або інші епізоди зниження рівня свідомості, неврологічні захворювання, дисфагію, гастроезофагеальний рефлюкс, зловживання алкоголем або психоактивними речовинами, використання назогастрального зонда або аспірацію стороннього тіла.

Лікарняна пневмонія.  Лікарняна пневмонія виникає через ≥48 годин після госпіталізації та не виглядає інкубаційною на момент госпіталізації. Лікарняна бактеріальна пневмонія зазвичай викликається грамнегативними бактеріями або S. aureus. Внутрішньолікарняна пневмонія часто виникає у відділеннях інтенсивної терапії, де штучна вентиляція легенів, постійні катетери та введення антибіотиків широкого спектра дії є звичними.

Крім того, під час зимового респіраторного сезону госпіталізовані діти знаходяться в групі ризику захворіти на внутрішньолікарняну пневмонію, спричинену вірусами РСВ, парагрипу та грипу.

ОСОБЛИВІ ГРУПИ НАСЕЛЕННЯ

Ослаблений імунітет.  Причини пневмонії у хворих із ослабленим імунітетом включають усі згадані вище збудники, а також низку інших мікроорганізмів, про що йдеться нижче.

Грамнегативні бацили та S. aureus є поширеною етіологією у пацієнтів з нейтропенією або у пацієнтів з дефектами лейкоцитів. Клінічно значущий легіонельоз зазвичай спостерігається лише у хворих із ослабленим імунітетом, які контактували з водним резервуаром Legionella pneumophila, таким як річка, озеро, градирня кондиціонування повітря або системи розподілу води. Проте сероепідеміологічні дослідження показують, що у дітей зустрічаються субклінічні або незначні інфекції.

Умовно-патогенні гриби, такі як Aspergillus spp, Mucoraceae spp і Fusarium spp, також викликають занепокоєння у пацієнтів з нейтропенією та тих, хто отримує імуносупресивну терапію, яка погіршує клітинну відповідь. Одним із найпоширеніших збудників пневмонії, діагностованих у пацієнтів, інфікованих вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ), є Pneumocystis jirovecii, який раніше називався Pneumocystis carinii.

Вірусні причини пневмонії, яка може загрожувати життю людини з ослабленим імунітетом, включаючи популяцію після трансплантації органів і стовбурових клітин, включають:

● Поширені позалікарняні вірусні агенти, такі як:

• RSV
• Аденовірус
• Грип
• Парагрип
• Риновірус
• Метапневмовірус людини

● SARS-CoV-2.

● Краснуха (гігантоклітинна пневмонія Гехта).

● Вірус вітряної віспи (VZV).

● ЦМВ

● Вірус Епштейна-Барр, який може бути тригером лімфоїдного інтерстиціального пневмоніту (LIP), млявого, але прогресуючого процесу, який виникає у дітей, інфікованих ВІЛ. LIP також може спостерігатися у пацієнтів із загальним варіабельним імунодефіцитом.

● Кістозний фіброз  —  маленькі діти з муковісцидозом часто заражаються S. aureus, Pseudomonas aeruginosa та H. _ influenzae (здебільшого нетипові штами). На пізнішому етапі захворювання можна виявити кілька резистентних до ліків грамнегативних організмів, таких як Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia та Achromobacter xyloso xidans. Види Aspergillus і нетуберкульозні мікобактерії також можуть викликати захворювання в цій популяції. Окремо детально розглянуто муковісцидоз легень. Серповидно-клітинна анемія  —  поширеність пневмонії зростає у дітей з серповидно-клітинною анемією. Атипові бактеріальні збудники (наприклад, M. pneumoniae, C. pneumoniae) є найбільш частими і частіше асоціюються з гострим грудним синдромом. Інші бактеріальні причини пневмонії у дітей із серповидноклітинною анемією включають S. pneumoniae, S. _ aureus і H. _ influenzae.

Поширені етіологічні агенти дитячої пневмонії*

* За винятком неонатальної пневмонії (у немовлят віком до 28 днів).

РЕЗЮМЕ

Епідеміологія. Пневмонія частіше зустрічається у дітей віком до п’яти років, ніж у дітей старшого віку та підлітків. Фактори ризику пневмонії включають скупченість навколишнього середовища, наявність братів і сестер шкільного віку, серцево-легеневі та інші медичні розлади.

Етіологія – пневмонія може бути викликана великою кількістю мікроорганізмів. Збудники, які зазвичай викликають інфекцію, різняться залежно від віку дитини та місця зараження.

• Позалікарняна пневмонія
• Діти до 5 років – найчастіше зустрічаються віруси. Однак бактеріальні збудники, включаючи Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus і Streptococcus pyogenes, також важливі.
• Інакше здорові діти ≥5 років – S. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae та Chlamydia pneumoniae є найбільш поширеними.
• Діти різного віку – метицилінрезистентний S. aureus стає все більш важливим патогеном.
• Некротична пневмонія – поширені причини некротичної пневмонії включають S. pneumoniae, S. _ aureus і S. _ pyogenes.
• Аспіраційна пневмонія – аспіраційна пневмонія зазвичай спричинена анаеробною флорою ротової порожнини.
• Лікарняна пневмонія. Лікарняна пневмонія зазвичай викликається грамнегативними бактеріями або S. aureus.

ДЖЕРЕЛО: https://www.uptodate.com

Клінічна настанова: Пневмонія у дітей. Частина 2

Клінічна настанова: Пневмонія у дітей. Лікування. Частина 3