Коли добавки стають небезпечними: глюкокортикоїдна недостатність надниркових залоз від «прихованих» стероїдів у харчових добавках

Глюкокортикоїдна недостатність, індукована екзогенними стероїдами, виникає внаслідок пригнічення осі гіпоталамус–гіпофіз–надниркові залози (ГГН/НРАS). Ризик зростає при тривалому або інтермітуючому застосуванні доз, що перевищують фізіологічні, у тому числі з прихованих джерел (харчові/рослинні добавки, «альтернативні» засоби), про які пацієнти часто не повідомляють.

Нерегульований вміст активних інгредієнтів і відсутність маркування створюють умови для хронічної, непомітної експозиції до глюкокортикоїдів, нестероїдних протизапальних засобів та інших сполук з потенційно тяжкими наслідками.

Чоловік, 61 рік, з дієт-контрольованим ЦД2, госпіталізований із гарячкою, тахікардією/тахіпное, гіпотензією, прогресуючим болем у спині, слабкістю, ГКТ-скаргами. Діагностовано бактеріємію (метицилін-чутливий S. aureus), дисцит/остеомієліт з епідуральним абсцесом і параспінальною флегмоною; пізніше — шлунково-кишкову кровотечу (виразки шлунка/ДПК, тяжкий езофагіт) з геморагічним шоком.

Попри стабілізацію кровотечі зберігалася гіпотензія — запідозрено НРАS-недостатність; ранкові рівні кортизолу й АКТГ знижені, стимуляційний тест із синтетичним АКТГ (косинтропіном) — недостатня відповідь. Деталізований анамнез відкрив багаторічне вживання «рослинних» засобів проти болю у суглобах до 4 р/д, припинення — приблизно за 3 місяці до звернення.

Лабораторний аналіз зразків двох добавок підтвердив наявність незадекларованих глюкокортикоїдів. Розпочато замісну терапію гідрокортизоном (стресові дози) з поступовим зниженням; повторні тести ГГН-осі продемонстрували повільне відновлення. Перебіг ускладнився тривалим делірієм і рецидивуючою бактеріємією; зрештою — клінічна стабілізація та виписка.

Перегляньте записи:

Патофізіологія

• Пригнічення ГГН-осі: екзогенні глюкокортикоїди ↓ CRH (гіпоталамус), ↓ АКТГ (гіпофіз) → атрофія кортикального шару надниркових залоз → недостатність ендогенного кортизолу.
• Клінічні наслідки: втома, слабкість, анорексія, ГКТ-симптоми; у стресі — криза надниркових залоз з рефрактерною гіпотензією, гіпонатріємією, можливим гіпоглікемічним компонентом.
• Супутні ризики «прихованих» препаратів: імуносупресія (інфекції), ураження слизової ШКТ та кровотечі (синергія стероїдів і НПЗП), метаболічні порушення.

Коли підозрювати глюкокортикоїд-індуковану недостатність

• Неспецифічні симптоми (астенія, анорексія/нудота, втрата маси, ортостатична гіпотензія), що не пояснюються наявною патологією.
• Атипові/тяжкі інфекції, повільне загоєння, відсутність очікуваної реакції на інфузії/вазопресори.
• Будь-який пацієнт із:
  • тривалим або переривчастим прийманням «натуральних», «знеболювальних», «для суглобів/спини», «для енергії» засобів;
  • нещодавнім різким припиненням таких продуктів;
  • проживанням/подорожами в регіонах із доступністю ТКМ/аюрведичних/«народних» препаратів.

Діагностика: покроковий алгоритм

Анамнез (цілеспрямовано): перелік усіх добавок/чаїв/мазей/крапель/«капсул для суглобів», тривалість, доза, виробник/країна, час відміни.

Ранковий кортизол (8:00)

• <3–5 мкг/дл (83–138 нмоль/л): висока ймовірність НРАS-недостатності.
• 15–18 мкг/дл (414–497 нмоль/л): НРАS-недостатність малоймовірна.
• «Сіра зона»: перехід до стимуляційного тесту.

Тест із косинтропіном 250 мкг i.v./i.m.

• Оцінка кортизолу на 0, 30 та/або 60 хв.
• Піковий кортизол <18 мкг/дл (≈500 нмоль/л) — недостатня відповідь (враховувати метод/альбумін).

АКТГ (8:00): низький/нормальний при центральній формі; високий при первинній.

Додатково за показаннями: електроліти, глікемія, альбумін, повний аналіз крові, маркери запалення; за потреби — МРТ гіпофіза.

Верифікація джерела: за можливості лабораторний аналіз зразків добавок (через лікарню/регулятора).

Також рекомендуємо розділ Протоколи,
що містить адаптовані для системи охорони здоров’я України
клінічні настанови та протоколи, що слугують доказовою основою для ефективного лікування.

Фізіологічні еквівалентні дози глюкокортикоїдів (добові)

• Гідрокортизон 20 мг
• Кортизону ацетат 25 мг
• Дефлазакорт 7,5 мг
• Преднізон/преднізолон 5 мг
• Метилпреднізолон/тріамцинолон 4 мг
• Дексаметазон/бетаметазон 0,5 мг

Будь-яка експозиція понад ці рівні — потенційно супресивна для ГГН-осі за достатньої тривалості.

Лікування та ведення

Невідкладна ситуація / підозра на кризу надниркових залоз

• Гідрокортизон 100 мг i.v. болюс, далі 200 мг/добу (безперервна інфузія або 50 мг кожні 6 год), із корекцією об’єму (0,9% NaCl) та глікемії/електролітів.
• Пошук і лікування триґерів (інфекція, кровотеча, хірургія).

Стабілізація і замісна терапія

• Перехід на пероральний гідрокортизон 15–25 мг/добу у 2–3 прийоми (ранок ≥ половини дози).
• За відсутності мінералокортикоїдного дефіциту (центральна форма) флудрокортизон не потрібен.

Відміна глюкокортикоїдів / «прихованих» джерел

• Категорично припинити проблемні добавки.
• Якщо пацієнт тривалий час отримував стероїди (навіть «приховані»), знижувати заміс повільно:
     орієнтовно −10–20% кожні 1–2 тижні до фізіологічної дози;
     далі — повільніше, з контролем симптомів відміни/недостатності.
• Контроль ГГН-осі (ранковий кортизол ± косинтропін) через 4–8 тиж після зниження дози або відміни.

«Stress-dosing» (картка-пам’ятка для пацієнта)

• Лихоманка >38 °C, ГКІ, травма, мала хірургія: подвоїти добову дозу гідрокортизону на 24–48 год.
• Велика хірургія/сепсис/ШКТ-втрати: парентеральні стресові дози як вище; повернення до перорального режиму після стабілізації.

Ускладнення та супутні проблеми

• Інфекції (у тому числі гематогенні ураження кісток/м’яких тканин).
• ГКТ-ушкодження (езофагіт, виразки, кровотеча), особливо при комбінації зі «знеболювальними чаями»/НПЗП.
• Неврологічні порушення/делірій.
• Метаболічні ефекти можуть бути атиповими (іноді відсутність гіперглікемії попри стероїди).

Фармаконагляд і профілактика

• Завжди документувати: назва продукту, країна, серія/партія, джерело придбання.
• Повідомляти регулятору про підозрювані небажані реакції та підозри на контамінацію/фальсифікацію.
• Системно запитувати про добавки на кожному прийомі (форма опитувальника).
• Освітня робота: «натуральний» ≠ «безпечний»; ризик прихованих стероїдів, НПЗП, антигістамінних, діуретиків тощо.

Практичний чек-лист лікаря

Що обов’язково спитати

• Усі чаї/капсули/порошки/настоянки/мазі «для суглобів/спини/енергії/омолодження».
• Як часто? Як довго? Коли припинили? Чи були «перерви»? Де купували?

Коли тестувати ГГН-вісь

• Рефрактерна/незрозуміла гіпотензія, загальна слабкість, погана відповідь на терапію.
• Будь-який стресовий стан після недавньої відміни тривалих «добавок».

Коли госпіталізувати

• Ознаки кризи надниркових, кровотеча, сепсис, неврологічні порушення, виражена гіпотензія.

Наведений випадок ілюструє одночасно кілька проблем:

1. Діагностична пастка: неспецифічні симптоми й «чистий» лікарський анамнез до цілеспрямованих питань.
2. Множинна експозиція: паралельне вживання кількох продуктів із незадекларованими ГКС та іншими АФІ → сумарна супресія ГГН-осі, імуносупресія, ураження слизової.
3. Тривала реконвалесценція ГГН-осі: відновлення може тривати тижні–місяці; потрібні повторні тести і гнучке титрування.
4. Потреба у стандартизації: протоколи опитування щодо добавок, створення локальних маршрутів для аналітики підозрілих продуктів, рутинний «red flag»-скринінг на НРАS-недостатність у відділеннях невідкладної допомоги та хірургії.

Висновки

• «Рослинні/натуральні» продукти можуть містити незадекларовані глюкокортикоїди та інші АФІ, що призводить до клінічно значущої супресії ГГН-осі та тяжких ускладнень.
• Цілеспрямований анамнез щодо добавок є критичним компонентом первинної оцінки.
• Стандартизований алгоритм (ранковий кортизол → косинтропін-тест → негайна замісна терапія за показаннями) підвищує безпеку пацієнта.
• Освіта пацієнтів і фармаконагляд є ключем до профілактики повторних випадків.

ДЖЕРЕЛО: Annals of Internal Medicine: Clinical Cases

На платформі Accemedin багато цікавих заходів! Аби не пропустити їх, підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.