Клінічні рекомендації: Лікування хвороби Крона у дорослих

Хвороба Крона (ХК) – це ідіопатичне запальне захворювання невідомої етіології з генетичним, імунологічним та екологічним впливом. Захворюваність на ХК неухильно зростає протягом останніх кількох десятиліть. Діагностика та лікування пацієнтів з ХК зазнали змін з моменту публікації останньої практичної настанови. Ці настанови є офіційними практичними рекомендаціями Американського коледжу гастроентерології та були розроблені під егідою Комітету з параметрів практики для ведення дорослих пацієнтів з ХК. Ці настанови встановлені для клінічної практики з метою запропонування кращих підходів до медичних проблем, встановлених шляхом інтерпретації та зіставлення науково обґрунтованих досліджень, отриманих на основі широкого огляду опублікованої літератури. Під час здійснення клінічного судження медичні працівники повинні враховувати ці настанови разом з потребами, бажаннями та цінностями пацієнта, щоб повноцінно та належним чином піклуватися про пацієнтів з ХК. Рекомендується спільне прийняття рішень з пацієнтом. Ці настанови мають бути гнучкими, не обов'язково вказуючи єдиний прийнятний підхід, і їх слід відрізняти від стандартів догляду, які є негнучкими та рідко порушуються. Для оцінки рівня доказів та сили рекомендацій ми використовували систему оцінювання, розробки та оцінки рекомендацій. Комітет детально переглядає рекомендації за участю досвідчених клініцистів та інших фахівців у суміжних галузях. Остаточні рекомендації базуються на даних, доступних на момент підготовки документа, і можуть бути оновлені з урахуванням відповідних наукових розробок пізніше.

Пергляньте запис:

КЛЮЧОВІ КЛІНІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ХВОРОБИ КРОНА

• Основні симптоми: біль у животі, діарея, втома.
• Можливі: втрата ваги, анемія, гарячка, затримка росту (у молодих), свищі.
• Позакишкові прояви: артропатії, шкірні/очні/печінкові порушення, тромбози, псоріаз, астма, ревматоїдний артрит.

Діагноз ХК встановлюється клінічно — немає патогномонічного критерію. Використовуються ендоскопічні, радіологічні та гістологічні методи для виявлення ознак хронічного запалення.

ПЕРЕБІГ ХВОРОБИ І ПРОГНОЗ

Хвороба Крона зазвичай має хронічний, прогресуючий перебіг і схильна до розвитку ускладнень. Найчастіше формуються стриктури та свищі, які потребують хірургічного втручання або інтенсивного медикаментозного контролю. У половини пацієнтів ускладнення виникають упродовж 20 років від початку захворювання. Вищий ризик агресивного перебігу спостерігається у випадках раннього початку захворювання, особливо в молодому віці. Негативним прогностичним чинником є також значне поширення ураження кишківника. Особливо несприятливий прогноз характерний для ілеоцекальної локалізації патологічного процесу. Наявність позакишкових проявів свідчить про системний характер хвороби й ускладнює лікування. У частини пацієнтів спостерігається відносно спокійний, індолентний перебіг без швидкого прогресування. Клінічні симптоми не завжди відображають реальну активність запалення в кишківнику. Тому для оцінки активності процесу необхідна регулярна об’єктивізація за допомогою інструментальних методів — ендоскопії або МРТ.

Перегляньте записи:

ОНКОЛОГІЧНІ УСКЛАДНЕННЯ

У пацієнтів із хворобою Крона, що вражає товсту кишку, спостерігається підвищений ризик розвитку колоректального раку. Тривале хронічне запалення слизової оболонки є ключовим фактором канцерогенезу при колітичній формі хвороби. При локалізації процесу в тонкій кишці існує підвищений ризик виникнення аденокарциноми тонкого кишечника. Онкологічні ускладнення зазвичай розвиваються через багато років після початку захворювання. Для своєчасного виявлення злоякісних трансформацій рекомендовано регулярне ендоскопічне спостереження з біопсією.

ДІАГНОСТИКА

• Початкове обстеження: клінічні симптоми, ознаки анемії, гіпоальбумінемії, втрати маси тіла.
• Тести: фекальний кальпротектин, виключення Clostridioides difficile та інших інфекцій.
• Основний метод: ілеоколоноскопія з біопсією.
• Додаткові інструменти:
  • МР-ентерографія (особливо у молодих);
  • КТ-ентерографія (при підозрі на ураження тонкої кишки);
  • Відеокапсульна ендоскопія (за потреби);
  • МРТ тазу — при періанальних свищах.

Таблиця 1. Рекомендації щодо ведення хвороби Крона

Генетичні та серологічні дослідження не рекомендуються як рутинні методи.

ФАКТОРИ, ЩО ВПЛИВАЮТЬ НА ПЕРЕБІГ ХВОРОБИ

Перебіг хвороби Крона значною мірою залежить від впливу зовнішніх і поведінкових факторів. Застосування нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ) може провокувати загострення або ускладнення, тому їх слід уникати без чітких клінічних показань. Куріння є одним із найпотужніших негативних чинників, асоційованих із тяжчим перебігом, частішими рецидивами та гіршою відповіддю на терапію. Відмова від куріння є обов’язковим компонентом ведення пацієнтів із хворобою Крона. Психоемоційні порушення, зокрема депресія та тривожність, можуть посилювати сприйняття симптомів і знижувати якість життя. Наявність емоційних розладів пов’язана з нижчим рівнем прихильності до лікування і підвищеним ризиком загострень. Психологічна підтримка, своєчасна діагностика тривожних і депресивних станів та їх корекція є невід’ємною частиною комплексного підходу. Інтеграція психосоціальної допомоги в загальну стратегію лікування сприяє покращенню контролю захворювання та підвищенню ефективності терапії.

ЛІКУВАННЯ

1. Загальні принципи:

• Мета: індукція та підтримка ремісії, профілактика ускладнень.
• Ендоскопічна активність — маркер ефективності терапії.
• Можливий варіант «стережливого спостереження» при легкому, ізольованому перебігу.

Таблиця 2. Медикаментозне лікування

2. Медикаментозне лікування:

• Кортикостероїди — ефективні для індукції, але не для підтримки.
• Сульфасалазин — лише при дистальному ураженні товстої кишки.
• Імуносупресанти (азатіоприн, 6-МП, метотрексат) — застосовуються для ремісії, а також зменшення імуногенності біопрепаратів.
• Біологічні препарати:
  • анти-TNF (інфліксімаб, адалімумаб);
  • анти-інтегрини;
  • анти-інтерлейкіни.

Переключення на біосиміляри можливе і визнано безпечним.

Таблиця 3.Помірна та висока активність / Високий ризик прогресії

Періанальна форма

• Зустрічається у 25% пацієнтів.
• Лікування:
  • Інфліксимаб — перша лінія.
  • Адалімумаб, ведолізумаб, устекінумаб, упадакітиніб — альтернативи (залежно від відповіді).
  • Комбінація з антибіотиками (метронідазол) може покращити результат.
  • Хірургічне дренування абсцесів та встановлення сетонів — критично важливо перед початком біологічної терапії.

3. Тактика при ускладненнях:

• Періанальні свищі: імідазоли, дренування, анти-TNF;
• Абсцеси: дренаж перед біотерапією;
• Стриктури: балонна дилатація або хірургія залежно від фіброзності.

Таблиця 4. Фістулююча ХК

4. Післяопераційне ведення:

• Рецидив — у 50% через 5 років;
• Необхідна оцінка ризику рецидиву для прийняття рішення про профілактичну терапію.

Таблиця 5. Післяопераційний ХК

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ

• Застосовується при неефективності медикаментів, тяжких ускладненнях (перфорації, обструкція, фістули).
• Найчастіше — резекція ураженої ділянки.
• При рецидиві абсцесу: можливе повторне хірургічне втручання.

Таблиця 6. Коли показане хірургічне втручання

МОДЕРНІЗАЦІЯ ПІДХОДІВ: ШЛЯХ ДО ПРЕЦИЗІЙНОЇ МЕДИЦИНИ

• Класифікація: нові підтипи на основі біомаркерів.
• Кінцеві точки: об'єктивні, відтворювані показники прогресії (ендоскопія, біомаркери, ШІ).
• Поздовжня оцінка: серійні біомаркери, проспективні когорти.
• Інтерпретація: використання діагностичних методів онкології.
• Терапія: комбіновані підходи, моніторинг рівнів препаратів, фармакокінетика, фармакогеноміка.

Сучасна медицина активно рухається в напрямку прецизійного підходу до лікування хвороб. Основою цього є модернізація класифікації захворювань за новими підтипами, сформованими на основі біомаркерів. Використання біомаркерів дозволяє більш точно визначати стан пацієнта та прогнозувати перебіг хвороби. Важливим є впровадження об’єктивних і відтворюваних кінцевих точок, таких як дані ендоскопії, біохімічні показники та аналізи із застосуванням штучного інтелекту. Серійне дослідження біомаркерів у часі та робота з проспективними когортами допомагають оцінити динаміку хвороби. Для інтерпретації отриманих результатів застосовують методи, запозичені з онкології, що забезпечує більшу точність діагностики. Лікувальна стратегія включає комбіновані підходи, які адаптуються під індивідуальні особливості пацієнта. Контроль рівнів лікарських засобів у крові, фармакокінетика і фармакогеноміка дозволяють оптимізувати терапію. Такий підхід підвищує ефективність лікування і знижує ризик побічних ефектів. Впровадження технологій штучного інтелекту сприяє аналізу великих обсягів даних і підтримує прийняття клінічних рішень. Персоналізація терапії стає можливим завдяки деталізованому профілю пацієнта, який включає генетичні, біохімічні та клітинні показники. Застосування прецизійної медицини відкриває нові горизонти у лікуванні складних захворювань.

Також рекомендуємо розділ Протоколи,
що містить адаптовані для системи охорони здоров’я України
клінічні настанови та протоколи, що слугують доказовою основою для ефективного лікування.

Профілактика та моніторинг ускладнень

• Рак товстої кишки: при коліті >8 років — колоноскопія щорічно.
• Рак тонкого кишківника: ризик вищий при залученні тонкої кишки.
• Смертність: загальний ризик підвищений (SMR ~1,4), переважно через рак та ускладнення ШКТ.

ВИСНОВКИ

Американські клінічні рекомендації ACG пропонують багаторівневу, персоналізовану модель ведення дорослих пацієнтів із ХК. Вони підкреслюють важливість ранньої діагностики, мультидисциплінарного підходу, адаптивної терапії та постійного моніторингу стану. Роль штучного інтелекту, біомаркерів і новітніх терапевтичних стратегій зростає, відкриваючи нові горизонти в лікуванні хвороби Крона. Сучасні біологічні та таргетні препарати значно розширюють можливості досягнення ремісії і підвищення якості життя.

ДЖЕРЕЛО: ACG Clinical Guideline: Management of Crohn’s Disease in Adults (2025)

На платформі Accemedin багато цікавого! Аби не пропустити — підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.