Рекомендації з діагностики та лікування артеріальної гіпертензії в умовах первинної ланки

Підхід до формулювання рекомендацій

У процесі розробки настанов було застосовано міжнародно визнану систему, яка оцінює як силу рекомендацій, так і надійність наукових доказів. Це дозволяє чітко розрізнити рекомендації, що ґрунтуються на переконливих даних, і ті, які потребують обережнішого підходу.

Ключові рекомендації

Таблиця 1. Рекомендації щодо діагностики та лікування гіпертензії в первинній медичній допомозі

Примітки:
 ІАПФ — інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту
 БРА — блокатор рецепторів ангіотензину II
 БКК — блокатор кальцієвих каналів
 АТ — артеріальний тиск

Рекомендовано вимірювати артеріальний тиск за допомогою валідованого автоматизованого приладу та дотримуючись стандартизованого підходу.

Перегляньте запис:

Обґрунтування

Точність вимірювання артеріального тиску має вирішальне значення для виявлення та ефективного лікування гіпертензії. Саме тому рекомендовано використовувати прилади, чия точність підтверджена спеціальними випробуваннями. Перевага надається автоматизованим осцилометричним пристроям, оскільки вони простіші у використанні, менш чутливі до людських похибок, таких як округлення значень, і забезпечують більш стабільні результати порівняно з ручними методами.

Валідовані автоматизовані пристрої продемонстрували високу відповідність до ретельно виконаних ручних вимірювань тиску. Водночас, на глобальному рівні лише незначна частина приладів дійсно проходить перевірку на точність. У деяких країнах більшість тонометрів, доступних в аптеках, відповідають критеріям точності, тоді як пристрої, придбані через інтернет, часто не мають підтвердженої надійності.

У певних клінічних ситуаціях автоматизовані прилади можуть бути менш точними. Наприклад, це стосується пацієнтів із частими аритміями або представників окремих груп населення, для яких прилад не був протестований — як-от діти чи вагітні. У таких випадках доцільно проводити ручне вимірювання.

Проте, навіть за наявності сертифікованого пристрою, точність результатів залежить і від дотримання правильної методики. Важливо забезпечити спокійну обстановку, адекватне положення тіла, використання манжети відповідного розміру та виконати кілька послідовних вимірювань із подальшим усередненням отриманих результатів. Такий підхід дозволяє значно зменшити варіабельність показників.

Дослідження підтверджують, що стандартизоване автоматизоване вимірювання артеріального тиску в клінічних умовах найбільш точно відображає рівень тиску протягом дня, зокрема в порівнянні з домашнім або амбулаторним моніторингом. У свою чергу, неформальні, нестандартизовані офісні вимірювання часто призводять до завищених показників, у середньому на 5–10 мм рт. ст.

Оптимальна кількість вимірювань залишається предметом обговорення, однак у сучасній клінічній практиці зазвичай використовується протокол із п’ятихвилинним відпочинком у сидячому положенні, після чого виконують три послідовних вимірювання з інтервалом в одну хвилину, і середнє значення вважається результатом.

Лікування

Зміна способу життя рекомендована всім дорослим із підвищеним артеріальним тиском.

Такий підхід є безпечним, ефективним і має загальну користь для здоров’я, яка виходить за межі контролю артеріального тиску.

Чому це важливо

Нездоровий спосіб життя відіграє ключову роль у розвитку гіпертензії та збільшує ризик серцево-судинних подій. Тому зміна харчування, фізична активність, контроль ваги, обмеження алкоголю, відмова від куріння та інші здорові звички є невід’ємною частиною лікування.

• Споживання солі. Надлишок натрію в їжі безпосередньо підвищує артеріальний тиск. Особливо корисним є обмеження споживання солі у людей старшого віку та з перенесеним інсультом, оскільки це допомагає знизити ризик серцево-судинних подій і смертності. Основна частина натрію надходить не з кухонної солі, а з оброблених продуктів — ковбас, консервів, соусів, снеків.
• Калій. Збільшення вживання фруктів та овочів, багатих на калій, сприяє нормалізації тиску та зменшує ризик серцево-судинних захворювань. Водночас людям із хронічними хворобами нирок або тим, хто приймає певні препарати, слід контролювати рівень калію в крові.
• Зниження ваги. Гіпертензія часто поєднується з ожирінням. Втрата ваги позитивно впливає на артеріальний тиск. Результати покращуються пропорційно до кількості скинутих кілограмів. Окрім дієт, ефективним є застосування сучасних лікарських засобів для контролю ваги, які одночасно знижують тиск.
• Фізична активність. Регулярні аеробні вправи (ходьба, біг, плавання, їзда на велосипеді) знижують як систолічний, так і діастолічний тиск. Рекомендується приділяти фізичній активності щонайменше 150 хвилин на тиждень.
• Алкоголь. Вплив алкоголю на артеріальний тиск має дозозалежний характер. Помірне споживання (до 2 напоїв на день) не чинить значного впливу, проте скорочення кількості алкоголю у людей, які споживають більше, веде до помітного зниження тиску.
• Куріння. Хоча саме по собі воно незначно підвищує тиск, куріння значно збільшує ризик серцево-судинних захворювань і смертності. Тому всім людям із гіпертензією рекомендовано повністю відмовитися від тютюну.

Перегляньте запис:

Підхід до вибору змін способу життя

Важливо враховувати індивідуальні вподобання та можливості пацієнтів. Комітет, що розробляв рекомендації, вирішив не виділяти окремі втручання як обов’язкові, визнаючи цінність будь-яких позитивних змін у стилі життя, що підтримують зниження артеріального тиску.

Фармакотерапія

Призначення медикаментозного лікування рекомендоване:

• дорослим з артеріальним тиском ≥ 140/90 мм рт. ст.;
• дорослим із тиском 130–139 мм рт. ст., якщо в них високий ризик серцево-судинних подій.

Пояснення

У людей із підвищеним тиском прийом антигіпертензивних препаратів зменшує ризик інсульту та загальної смертності. Навіть ті, хто має помірно підвищений тиск, але водночас належать до групи високого ризику, можуть отримати значну користь від лікування.

Хто належить до групи високого ризику

• Особи із серцево-судинними захворюваннями (ішемічна хвороба серця, серцева недостатність, перенесений інсульт або транзиторна ішемічна атака, захворювання периферичних артерій);
• Люди з діабетом;
• Пацієнти з хронічною хворобою нирок;
• Особи із високим розрахунковим 10-річним ризиком серцево-судинних подій;
• Люди віком від 75 років.

Важливо: Медикаментозна терапія не повинна розглядатися як заміна здорового способу життя. Навпаки, комбінований підхід дозволяє не лише досягти бажаних цифр артеріального тиску, а й у перспективі зменшити дозу препаратів або взагалі припинити їхній прийом під контролем лікаря.

Хоча тіазидоподібні діуретики (наприклад, хлорталідон або індапамід) можуть мати переваги у тривалій дії та зниженні ризику серцево-судинних подій, вибір між тіазидними та тіазидоподібними діуретиками має ґрунтуватися на клінічному контексті, переносимості та доступності препаратів.

Комбінована терапія в одній таблетці підвищує прихильність пацієнтів до лікування, зменшує варіативність артеріального тиску та забезпечує більш ефективний контроль АТ у порівнянні з монотерапією. Більшість людей із гіпертензією врешті-решт потребують більше одного препарату для досягнення цільового рівня АТ, тому раннє призначення комбінованої терапії може прискорити досягнення терапевтичної мети та зменшити клінічні ускладнення. 

Комітет з розробки рекомендацій визнає важливість індивідуалізації фармакотерапії на основі клінічного стану пацієнта, наявності супутніх захворювань, потенційних побічних ефектів, взаємодії з іншими ліками та переваг пацієнта. У цьому контексті спільне прийняття рішень має бути основним підходом у виборі початкової комбінації препаратів.

У пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями, діабетом, хронічною хворобою нирок або високим серцево-судинним ризиком початкова комбінація повинна включати принаймні один препарат, який забезпечує не тільки зниження артеріального тиску, а й додатковий органопротекторний ефект.

Початкова оцінка та ведення

Перед початком фармакотерапії рекомендується провести повну оцінку ризиків і супутніх станів, включаючи аналіз способу життя, вимірювання офісного та позаофісного артеріального тиску, визначення серцево-судинного ризику та функції нирок. Повторне оцінювання ефективності лікування та побічних ефектів має проводитися не рідше ніж через 2–4 тижні після початку або зміни терапії, з подальшим коригуванням дози або комбінації ліків для досягнення цільових рівнів артеріального тиску.

Перегляньте записи:

Наступні кроки при недостатньому контролі артеріального тиску

Якщо рівень артеріального тиску залишається вищим за цільовий, незважаючи на застосування двокомпонентної антигіпертензивної терапії, рекомендовано перейти на потрійну комбінацію препаратів. Оптимальним варіантом вважається поєднання інгібітора ангіотензинперетворювального ферменту або блокатора рецепторів ангіотензину II, тіазидного або тіазидоподібного діуретика та блокатора кальцієвих каналів дигідропіридинового типу тривалої дії. Такий підхід забезпечує більш ефективне зниження артеріального тиску та серцево-судинного ризику.

Важливо: інгібітори АПФ та блокатори рецепторів ангіотензину II не можна поєднувати між собою через підвищений ризик побічних ефектів, таких як гіперкаліємія, гостре ураження нирок, артеріальна гіпотензія та непритомність, без підтвердженої додаткової користі.

У разі необхідності застосування трьох препаратів рекомендовано поєднувати саме ці класи. У деяких країнах вже доступна фіксована потрійна комбінація в одній таблетці, що підвищує прихильність до лікування, проте наразі така форма ще не зареєстрована в Україні.

Додавання четвертого препарату при резистентній гіпертензії

Якщо артеріальний тиск не досягає цільових значень навіть при застосуванні трьох препаратів у максимально переносимих дозах, рекомендовано додати спіронолактон. Цей препарат показав значну ефективність у зниженні артеріального тиску у пацієнтів із резистентною формою гіпертензії, перевищуючи за результатами інші препарати четвертої лінії.

Водночас слід враховувати потенційні побічні ефекти. Спіронолактон може спричинити гіперкаліємію, особливо у пацієнтів із хронічною хворобою нирок або при одночасному прийомі інших препаратів, що впливають на рівень калію. Також можливі ендокринні ефекти, зокрема гінекомастія у чоловіків. Тому перед початком лікування рекомендовано оцінити рівень калію в сироватці крові та повторно контролювати його через 2–4 тижні після початку прийому або корекції дози.

Усім пацієнтам із резистентною гіпертензією слід запропонувати обстеження для виключення вторинних причин підвищеного тиску. Зокрема, важливо вчасно виявити первинний альдостеронізм — одне з найпоширеніших ендокринних порушень у цій категорії хворих. Для цього рекомендовано визначити рівень альдостерону та реніну, бажано до початку терапії спіронолактоном.

Підхід до вибору препаратів

Під час вибору антигіпертензивних засобів комітет експертів надав перевагу тим медикаментам, ефективність яких у зниженні серцево-судинного ризику підтверджена практикою. При цьому, навіть за умови обмежених довгострокових даних, спіронолактон був обраний як препарат четвертої лінії з огляду на його високу ефективність у пацієнтів з резистентною гіпертензією.

Впровадження

На основі адаптованої структури HEARTS було розроблено алгоритми діагностики та лікування гіпертензії, орієнтовані на первинну медичну допомогу. Такий підхід дозволяє ефективніше контролювати артеріальний тиск у межах усієї популяції.

Стандартизовані протоколи довели свою ефективність: вони здатні знижувати середній рівень систолічного артеріального тиску приблизно на 7 мм рт. ст., а діастолічного — на понад 2 мм рт. ст. порівняно зі звичайною практикою. Широке застосування алгоритмів сприяє здешевленню лікарських засобів через централізовані закупівлі, а також оптимізує процес навчання медичних працівників і розподілу обов’язків.

Прогалини в знаннях

Ці рекомендації базуються на найкращих на сьогодні доказах. Проте дослідження у сфері лікування гіпертензії продовжуються. Незважаючи на широкий вибір антигіпертензивних препаратів, з’являються нові класи ліків. Крім того, перспективним інтервенційним методом для покращення контролю артеріального тиску є денервація нирок. Роль цих нових підходів у майбутніх схемах лікування ще потребує уточнення.

Обмеження

Для створення рекомендацій не проводилися нові систематичні огляди доказів, але були проаналізовані високоякісні сучасні настанови різних організацій, зокрема остання настанова ESC 2024 року. Це дозволило уникнути дублювання досліджень і пришвидшити розробку рекомендацій для первинної медичної допомоги. Водночас варто врахувати, що ці настанови не створювалися спеціально для канадського контексту, тому під час адаптації враховувалися місцеві умови, ресурси та прийнятність.

Також ми включили показники, такі як ЧЛЛ (число, необхідне для лікування) і ЧЛНГ (число, необхідне для лікування резистентної гіпертензії), для ілюстрації ризиків і переваг лікування. Однак ці показники доступні не для всіх рекомендацій. Для деяких аспектів використовувалися описові синтези доказів.

Для забезпечення практичності рекомендацій у первинній допомозі більш складні деталі лікування (наприклад, інтеграція антигіпертензивної терапії з іншими сучасними методами — статини, інгібітори SGLT2, агоністи рецепторів GLP-1) не були включені та будуть розглянуті у майбутніх комплексних канадських рекомендаціях з гіпертензії.

Також рекомендуємо розділ Протоколи, що містить адаптовані для системи охорони здоров’я України клінічні настанови та протоколи, що слугують доказовою основою для ефективного лікування.

Висновок

Метою було створення прагматичних, доказових рекомендацій і алгоритмів для покращення лікування гіпертензії в первинній медичній допомозі. Їх успішне впровадження сприятиме підвищенню якості лікування і контролю артеріального тиску на рівні населення.

На платформі Accemedin багато цікавого! Аби не пропустити — підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.