Клінічний огляд: сучасний стан лікування гострого ішемічного інсульту

Гострий ішемічний інсульт — це небезпечне порушення мозкового кровообігу, яке виникає внаслідок оклюзії судини, що постачає кров до певної ділянки мозку. За останні десятиліття рівень захворюваності та смертності від інсульту у світі повільно, але впевнено знижується. Цьому сприяють численні фактори — зокрема покращення систем охорони здоров’я, профілактика, а головне — впровадження доказово обґрунтованих методів лікування. Серед найбільш ефективних на сьогодні — внутрішньовенна тромболітична терапія (тобто введення препаратів, що розчиняють тромб) та ендоваскулярна тромбектомія (механічне видалення тромбу з судини). Обидва методи суттєво знижують ризик інвалідності або смерті, якщо їх застосувати у перші години після появи симптомів інсульту.

Важливо зазначити, що ці підходи не стоять на місці: завдяки численним клінічним дослідженням постійно вдосконалюються як самі технології, так і критерії відбору пацієнтів. Наприклад, тромболізис раніше дозволяли лише впродовж 3–4,5 годин після початку інсульту, але нині межі «терапевтичного вікна» розширено, і деяким пацієнтам допомога можлива навіть через 9 і більше годин за наявності відповідних показань.

Попри значні досягнення, доступ до цих методів лікування залишається нерівномірним. У розвинених країнах вони вже стали стандартом, натомість у державах з обмеженими ресурсами пацієнти часто не мають змоги отримати таку допомогу вчасно. Це створює серйозні виклики для глобальної системи охорони здоров’я.

У цьому огляді розглядаються останні наукові та клінічні здобутки у лікуванні гострого ішемічного інсульту, нові рекомендації щодо діагностики та терапії, а також перспективні напрями розвитку цієї галузі медицини.

Абсолютні протипоказання до внутрішньовенного тромболізу (IVT)

Часові обмеження:

• Незрозумілий час початку симптомів або останній відомий момент, коли пацієнт був без симптомів, — понад 4,5 години тому.
• Пацієнт прокинувся з симптомами інсульту, а останній момент без симптомів — понад 4,5 години тому.

Стан мозкової тканини та попередні ураження:

• Виражене затемнення (гіпоатенуація) на КТ головного мозку, що свідчить про обширну ішемію.
• Внутрішньомозковий крововилив в анамнезі.
• Ішемічний інсульт протягом останніх трьох місяців. *

Черепно-мозкові травми / операції:

• Тяжка черепно-мозкова травма за останні 3 місяці.
• Оперативне втручання на головному чи спинному мозку протягом останніх 3 місяців.
• Субарахноїдальний крововилив (навіть підозра на нього).

Онкопатологія та кровотечі:

• Злоякісні новоутворення ШКТ, особливо з активною виразковою хворобою.
• Шлунково-кишкова кровотеча протягом останніх 21 дня.

Перегляньте записи:

Порушення згортання крові:

• Коагулопатія, зокрема:
  • Міжнародне нормалізоване співвідношення (МНС) > 1,7
  • Активований частковий тромбопластиновий час < 40 с
  • Протромбіновий час > 15 с
• Прийом низькомолекулярного гепарину у терапевтичній дозі протягом останніх 24 годин.
• Тромбоцитопенія: кількість тромбоцитів < 100 000 / мм³

Медикаментозні протипоказання:

• Супутнє застосування інгібіторів глікопротеїнових рецепторів IIb/IIIa.
• Прийом прямих інгібіторів тромбіну або фактора Ха протягом останніх 48 годин. *

Інші клінічні стани:

• Інфекційний ендокардит
• Розшарування аорти (дуги)
• Внутрішньочерепні пухлини, особливо внутрішньоаксіальні *

*Протипоказання, щодо яких докази підтверджують використання внутрішньовенного тромболізу, незважаючи на їх наявність

Перегляньте запис:

Розширення доступу до тромболізу: сучасні системи медичної допомоги

Хоча найбільший терапевтичний ефект від внутрішньовенного тромболізу (IVT) досягається в перші 90 хвилин від початку симптомів, сучасні дані свідчать про значні переваги при введенні терапії протягом першої години. Наприклад, аналіз великої бази даних показав, що пацієнти, яким було проведено IVT протягом 60 хвилин, мали вищі шанси на виписку додому, самостійне пересування та відсутність інвалідності.

Одним із рішень, що сприяють пришвидшенню тромболітичного втручання, є телемедичні системи, які дозволяють здійснювати віддалені консультації між лікарнями та спеціалізованими інсультними центрами. Відомо, що телемедицина перевершує традиційні телефонні консультації за точністю рішень щодо призначення IVT, а кожні 10 телемедичних звернень асоціюються зі скороченням часу до лікування майже на 2 хвилини.

Інноваційним рішенням стали мобільні інсультні відділення (МІВ) — спеціалізовані автомобілі швидкої допомоги, обладнані КТ-сканером, засобами телемедицини та командою фахівців, що дозволяють проводити тромболіз прямо на місці. Дослідження в Німеччині й США показали, що використання МІВ дозволяє суттєво скоротити час до лікування та покращити функціональний результат через 90 днів. Проте широке впровадження цієї технології стримується високою вартістю, потребою у спеціалізованому персоналі та обмеженими джерелами фінансування.

Механічна тромбектомія: еволюція стандартів

Механічна тромбектомія (ЕВТ) стала проривом у лікуванні пацієнтів з оклюзіями великих судин переднього кола кровообігу. Починаючи з 2015 року, низка рандомізованих досліджень продемонстрували перевагу ЕВТ у поєднанні з IVT протягом перших 6 годин після початку симптомів. У 2018 році це "вікно" було розширено до 24 годин для ретельно відібраних пацієнтів із позитивними показниками перфузійної візуалізації.

Попри це, задній кровообіг (20% ішемічних інсультів) тривалий час залишався поза межами ефективної ЕВТ. Лише нещодавні дослідження (2022–2024) підтвердили користь тромбектомії при базилярних оклюзіях, що може змінити клінічну практику у найближчі роки.

Нові горизонти: великі інфаркти та судини середнього калібру

Раніше пацієнти з великим інфарктом мозку не розглядалися як кандидати на ЕВТ через високі ризики. Однак останні дані свідчать про зворотне: навіть при великих ішемічних ядрах ЕВТ демонструє кращі результати, ніж медикаментозне лікування.

Щодо оклюзій судин середнього калібру (MeVO), доказова база поки що обмежена, але перспективна. Тривають клінічні дослідження, які мають встановити доцільність ЕВТ у цих пацієнтів.