Нова зміна парадигми гострого інфаркту міокарда
Дата публікації: 03.02.2025
Автори: Відкриті джерела , Редакція платформи «Аксемедін»
Ключові слова: гострий інфаркт міокарда, статті Аксемедін, тромболітична терапія, STEMI, NSTEMI, ОМІ
Тромболітична терапія призвела до зміни парадигми інфаркту міокарда (ІМ) від класифікації за зубцем Q/без зубця Q до розподілу на ІМ з підйомом сегмента ST (STEMI) та ІМ без підйому сегмента ST (NSTEMI). Використання сегмента ST на електрокардіограмі (ЕКГ) як маркера гострої коронарної оклюзії (ГКО) дозволило швидко діагностувати та лікувати ІМ. Однак широкі дослідження, що ґрунтувалися на парадигмі STEMI, виявили певні обмеження: 25% випадків NSTEMI супроводжуються ГКО, що спричиняє затримку реперфузії та вищу смертність.
Виявлення цих обмежень сприяло розвитку нової парадигми оклюзійного ІМ (ОМІ), заснованої на наявності або відсутності ГКО у пацієнта. Ця зміна парадигми передбачає використання вдосконаленої інтерпретації ЕКГ за допомогою штучного інтелекту, додаткової ехокардіографії біля ліжка пацієнта та передових методів візуалізації, а також оцінки клінічних ознак рефрактерної ішемії. Очікується, що така трансформація допоможе покращити невідкладну кардіологію та якість надання медичної допомоги пацієнтам.
Докази на користь парадигми OMI
Дослідження DIFOCCULT (Діагностична точність електрокардіограми для гострої коронарної оклюзії, що призводить до інфаркту міокарда) виявило, що 28% випадків NSTEMI були перекласифіковані як "ОМІ" лише на основі сліпої інтерпретації ЕКГ. Ці пацієнти мали значно більші інфаркти та вищу 800-денну смертність (10,6% проти 4,4%). Інше дослідження, очолюване Мейєром, показало, що лікарі невідкладної допомоги, навчені парадигмі ОМІ, могли ідентифікувати ІМ з удвічі більшою чутливістю порівняно з критеріями STEMI.
У відповідь на ці дані новий консенсус експертів Американського коледжу кардіології щодо гострого болю в грудній клітці зазначає, що критерії STEMI можуть не враховувати значну частину пацієнтів із ГКО. Вони рекомендують звертати увагу на такі тонкі ЕКГ-ознаки оклюзії судини, як гіпергострі зубці Т, невеликий підйом сегмента ST з реципрокною зміною, а також передню депресію від заднього OMI. Це підкреслює важливість використання не лише ЕКГ, а й клінічних маркерів для діагностики ОМІ.
Критерії STEMI проти доказових результатів OMI
|
Критерії STEMI |
OMI |
|
Визначається по ЕКГ |
Клінічні: ГКС з рефрактерною ішемією, гемодинамічною або електричною нестабільністю є показанням для негайної ангіографії незалежно від ЕКГ |
|
Має бути елевація сегмента ST
|
Ішемічна депресія ST max V 1 -V 4 ідентифікує задній OMI з 97% специфічністю |
|
Надгострі зубці Т (відносно великі QRS, виглядають роздутими з великою площею під кривою) |
|
|
Зубці Т де Вінтера (депресія сегмента ST, що переходить у надгострі зубці Т) |
|
|
Хвилі Велленса (реперфузійна інверсія зубця Т) визначає спонтанну реперфузію з ризиком повторної оклюзії |
|
|
Елевація сегмента ST принаймні у 2 суміжних відведеннях
|
Ознака Південноафриканського прапора (підйом сегмента ST у несуміжних відведеннях V 2 та aVL, з нижньою реципрокною депресією сегмента ST) ідентифікує оклюзію діагональної артерії. |
|
Патерн Аслангера (елевація ST у III з реципрокною депресією ST I/aVL, ST у V 1 >V 2 та депресією ST V 5 -V 6 ) вказує на нижній OMI із супутнім критичним стенозом |
|
|
Елевація сегмента ST повинна бути не менше 1 мм |
Перикардит може спричиняти хибнопозитивний STEMI, тоді як багато нижніх OMI є хибнонегативними STEMI. Однак первинна депресія ST у відведенні aVL є чутливою для нижнього OMI на 99% і виключає перикардит. |
|
Елевація сегмента ST у V 2 -V 3 повинна бути не менше 1,5 мм у жінок, 2 мм у чоловіків старше 40 років і 2,5 мм у чоловіків <40 років. |
Рання реполяризація може спричиняти хибнопозитивний STEMI, тоді як багато випадків оклюзії LAD є хибнонегативними STEMI. Будь-яка ішемічна аномалія (Q-зубець у V2-V3, спотворення термінальної частини QRS у V2-V3, випуклий сегмент ST, преакордіальна депресія ST або інверсія T, чи нижні реципрокні зміни) виключає ранню реполяризацію як причину передньої елевації ST. Формула з чотирма змінними (QRS у V2, елевація ST у V3, R у V4 та QTc) допомагає відрізнити тонку оклюзію лівої коронарної артерії (LAD) від ранньої реполяризації. |
|
STEMI визначається як підйом сегмента ST за відсутності LBBB |
Критерії Сгарбосса, модифіковані Смітом (будь-яке відведення з конкордантною елевацією ST, конкордантною депресією ST V 1 -V 3 або дискордантною елевацією ST/S >25%) ідентифікують OMI при блокаді ЛНПГ або ритмі шлуночкової стимуляції |
|
Зубці Q розглядаються як старі або завершені інфаркти |
Передні хвилі QS з підйомом сегмента ST можуть походити від аневризми ЛШ (що призводить до хибнопозитивного STEMI) або гострої оклюзії LAD (що призводить до хибнонегативного IM STEMI), але будь-яке відведення V 1 -V 4 з T/QRS >0,36 ідентифікує гостру оклюзію LAD і диференціює його з аневризмою ЛШ |
Збільшення кількості аномалій у парадигмі STEMI призвело до появи нових термінів, таких як "тонкий STEMI", "напівSTEMI" та "еквіваленти STEMI". Виявлення цих аномалій стало поштовхом для розвитку нової парадигми OMI, яка класифікує інфаркти міокарда не за підйомом сегмента ST, а за фактом оклюзії коронарної артерії.
Висновки
Перехід до парадигми OMI має потенціал значно покращити точність діагностики гострого інфаркту міокарда. Інтеграція штучного інтелекту, сучасних методів візуалізації та детальнішого аналізу ЕКГ дозволить своєчасно виявляти критичні випадки та надавати відповідну допомогу. Це означає не лише зміщення фокусу з ЕКГ на пацієнта, а й удосконалення підходів до невідкладної кардіології загалом.
ДЖЕРЕЛО: ACC
На платформі Accemedin багато цікавих заходів! Аби не пропустити їх, підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.
Щоб дати відповіді на запитання до цього матеріалу та отримати бали,
будь ласка, зареєструйтеся або увійдіть як користувач.
Реєстрація
Вхід
Матеріали з розділу
Бронхіальна астма і цукровий діабет 2-го т ...
Сага про ацетилсаліцилову кислоту у профіл ...
Результати дослідження лікарів «Призначенн ...
Використання антидепресантів пов’язали зі ...
Первинна артеріальна гіпертензія. Ч. 2: Л ...
Як розвінчати міфи щодо шуму у вухах, пош ...
