Нові експертні рекомендації щодо використання протисудомних препаратів під час вагітності

Опубліковано нові експертні рекомендації, які допоможуть клініцистам керувати лікуванням пацієнтів з епілепсією під час вагітності.

Нові практичні рекомендації, видані Американською академією неврології, Американським товариством епілепсії та Товариством медицини матері та плода, охоплюють використання протисудомних препаратів (ASM) і добавок фолієвої кислоти до зачаття та під час вагітності.

«Більшість дітей, народжених людьми з епілепсією, є здоровими, але існує невеликий ризик проблем, пов’язаних з вагітністю, частково через судоми, а частково через вплив протисудомних препаратів», — провідний автор рекомендацій Елісон М. Пак, доктор медичних наук, MPH, професор неврології та керівник відділу епілепсії та сну Колумбійського університету, Нью-Йорк, сказав у пресрелізі.

«Це керівництво містить рекомендації щодо впливу протисудомних препаратів і добавок фолієвої кислоти на вади розвитку при народженні та розвитку дітей під час вагітності, щоб лікарі та люди з епілепсією могли визначити, яке лікування може бути найкращим для них», — додала вона.

Рекомендації були опубліковані онлайн 15 травня в Neurology .

Чому зараз?

Нова настанова оновлює рекомендації 2009 року щодо лікування епілепсії під час вагітності. З того часу Пек сказала Medscape Medical News , що з’явилося багато нових даних про диференційовані ефекти різних ASM — зокрема, ламотриджину та леветирацетаму — ліків, які найчастіше призначають у цій популяції.

«У цій настанові ми змогли оцінити диференціальний вплив різних ASM на цікаві результати, включаючи основні вроджені вади розвитку, перинатальні наслідки та наслідки розвитку нервової системи. Крім того, ми розглянули вплив добавок фолієвої кислоти на кожен із них. ці результати», - сказала вона.

Основні цілі догляду за пацієнтами полягають у «оптимізації результатів здоров’я як для окремих людей, так і для їхніх майбутніх нащадків», пишуть автори. Спільне прийняття рішень, додають вони, веде до кращого прийняття рішень, забезпечуючи краще розуміння доступних варіантів лікування та їхніх потенційних ризиків, що призводить до покращеного прийняття рішень, які узгоджуються з особистими цінностями.

Клініцисти повинні рекомендувати ASM які оптимізують контроль над нападами та результати для плода, у разі вагітності, на якомога більш ранньому етапі перед зачаттям, відзначають автори настанови.

«Загалом, клініцисти повинні збалансувати лікування людини з епілепсією, щоб контролювати конвульсивні напади (генералізовані тоніко-клонічні напади, фокальні та двосторонні тоніко-клонічні напади), щоб мінімізувати потенційні ризики для біологічних батьків і можливі ризики певних ASM на плід, якщо настане вагітність», – написали вони.

Якщо пацієнтка вже вагітна, експерти рекомендують клініцистам «виявляти обережність» при видаленні або заміні ASM, який контролює судомні припадки, навіть якщо це «не оптимальний вибір» для плода.

Крім того, вони радять контролювати рівні ASM протягом усієї вагітності, керуючись індивідуальною фармакокінетикою ASM та клінічною картиною окремої пацієнтки. Вони зазначають, що дозу ASM слід коригувати під час вагітності у відповідь на зниження рівня ASM у сироватці крові або погіршення контролю над судомами.

Автори зазначають, що існують обмежені дані про «пов’язані з вагітністю результати щодо ацетазоламіду, еслікарбазепіну, етосуксиміду, лакосаміду, нітразепаму, перампанелу, пірацетаму, прегабаліну, руфінаміду, стирипентолу, тіагабіну та вігабатріну».

Пацієнтів слід поінформувати про те, що поширеність будь-якої серйозної вродженої вади розвитку в загальній популяції коливається від 2,4% до 2,9%.

Якщо це можливо, уникайте вальпроєвої кислоти

«Одним із найважливіших повідомлень є те, що вальпроєва кислота має найвищу невідкориговану поширеність при народженні серед усіх основних вроджених вад розвитку — 9,7% — і найвищу невідкориговану поширеність при народженні дефектів нервової трубки — 1,4%», — сказала Пек. Як наслідок, автори настанови радять не використовувати вальпроєву кислоту, якщо це клінічно можливо.

Вальпроєва кислота також має найвищу поширеність негативних наслідків розвитку нервової системи, включаючи зниження загального IQ і збільшення поширеності розладу спектра аутизму (РАС). Пацієнтам слід відповідним чином проконсультувати та повідомити про підвищений ризик розвитку РАС та зниження IQ внаслідок вальпроєвої кислоти.

Лікарі повинні розглянути можливість використання ламотриджину, леветирацетаму або окскарбазепіну, коли це доцільно. Концентрації більшості ASM у сироватці крові мають «визначене терапевтичне вікно» для ефективного контролю нападів, і ця концентрація може зменшуватися під час вагітності, особливо з ламотриджином і леветирацетамом, відзначають автори.

Фенобарбітал, топірамат і вальпроєва кислота повинні застосовуватися через підвищений ризик серцевих вад розвитку, ротових щілин, урогенітальних і ниркових вад розвитку.

Рекомендується обстеження плода на наявність основних вроджених вад розвитку, щоб забезпечити раннє виявлення та своєчасне втручання у пацієнтів, які отримували будь-який ASM під час вагітності. Пацієнтки, які отримують фенобарбітал під час вагітності, також повинні пройти обстеження серця плода.

Neurology Thursday повернулись! Перегляньте записи заходів, що завершились та не забудьте зареєструватись на ті, що ще будуть!

Вальпроєва кислота і топірамат також пов'язані з дітьми, які є маленькими для свого гестаційного віку. Для раннього виявлення затримки розвитку плода слід спостерігати за пацієнтами, які приймають вальпроєву кислоту або топірамат. Крім того, за дітьми, які піддавалися внутрішньоутробному впливу цих ліків, слід спостерігати в дитинстві, щоб переконатися, що вони досягають відповідних вікових етапів розвитку.

Фолієва кислота, яка приймається під час вагітності, може зменшити поширеність негативних результатів розвитку нервової системи, але не серйозних вроджених вад розвитку, зазначила Пак.

«Через обмежені доступні дані ми не змогли визначити оптимальну дозу фолієвої кислоти, яка перевищує принаймні 0,4 мг/добу», — сказала Пак. «Потрібні майбутні дослідження, бажано рандомізовані клінічні випробування, щоб краще визначити оптимальну дозу».

Вона підкреслила, що епілепсія є одним із найпоширеніших неврологічних розладів, і 1 з 5 хворих є людьми дітородного віку. Розуміння впливу ASM на результати вагітності є критично важливим для лікарів, які ведуть таких пацієнтів.

Невизначеність залишається

У коментарі для Medscape Medical News Кімфорд Мідор, доктор медичних наук, професор кафедри неврології та неврологічних наук Медичної школи Стенфордського університету Стенфордського нейронаукового центру охорони здоров’я, Пало-Альто, штат Каліфорнія, зазначив, що нові рекомендації відображають досягнення в знаннях з 2009 року, і що рекомендації є «розумними, заснованими на наявних даних».

Однак «один дуже важливий момент полягає в тому, скільки залишається невідомим», - сказав Меадор, який не брав участі в написанні поточної настанови. «Багато ASM не мають даних, а деякі мають оцінки, засновані на невеликих вибірках або одному спостережному дослідженні». Таким чином, «ризики для більшості ASM є невизначеними».

З огляду на те, що рандомізовані дослідження «неможливі в цій популяції, і що всі обсерваційні дослідження підлягають залишковим змішанням, для отримання впевненості у результатах потрібен надійний сигнал у багатьох дослідженнях на людях», — заявив він.