Який найкращий спосіб лікування аксіального спондилоартриту в закладах первинної медичної допомоги?

При підозрі на аксіальний спондилоартрит (SpA) необхідне «швидке направлення до ревматолога». Але враховуючи, що в деяких частинах світу на направлення може знадобитися кілька тижнів, якщо не місяців, як лікарі первинної медичної допомоги можуть тим часом лікувати пацієнтів із таким типом хронічного болю в спині? І яка довгострокова роль лікаря первинної медичної допомоги в веденні людини з діагнозом захворювання? Medscape Medical News звернувся до ревматолога Марини Мегрей, доктора медичних наук, і лікаря загальної медицини Дебри Лейзман, доктора медичних наук, за експертними порадами.

Кроки для лікування підозрюваного аксіальний спондилоартрит

«Оскільки лікарі первинної медичної допомоги виявляють пацієнтів, які, на їхню думку, можуть мати аксіальний спондилоартрит, перше, що вони повинні зробити, це негайно направити до ревматолога, щоб вчасно поставити діагноз», — сказала Мегрей, яка очолює відділ ревматології в Медичний центр університетської лікарні Клівленда та є професором медицини в медичній школі Університету Кейс Вестерн Резерв у Клівленді, штат Огайо.

Важливо, що у направленні має бути «явно вказано, що вони підозрюють аксіальний спондилоартрит», а не лише хронічний біль у спині, додала Мегрей, інакше може не «потрапити на радар», що пацієнтів потрібно оглянути якнайшвидше. Результати лабораторних тестів, таких як C-реактивний білок, швидкість осідання еритроцитів і людський лейкоцитарний антиген B27, разом з основними результатами візуалізації органів малого таза, корисно зазначити у направленні. «Якщо пацієнт приходить із цією інформацією, це значно полегшує роботу ревматолога», — сказала вона.

Крім того, лікарі первинної ланки можуть провести скринінг на високий рівень холестерину та артеріального тиску, а також перевірити наявність серцево-судинних розладів або позасуглобових проявів до того, як пацієнт потрапить на консультацію до ревматолога.

Варіанти лікування першої лінії

«Мета — покращити якість життя наших пацієнтів: зменшити біль, втому, запалення», — зазначила Мегрей. «Отже, починати прийом нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) та фізіотерапії дуже корисно» в первинній медичній допомозі, додала вона. Вони залишаються «наріжним каменем» лікування аксіального спондилоартриту навіть у вторинній медичній допомозі.

Лейзман погодилася, що її «початковим» лікуванням підозрюваного аксіального спондилоартриту є фізіотерапія разом з одним із багатьох доступних НПЗП. Вона також може використовувати місцеві засоби лікування, такі як лідокаїн або диклофенак.

«Я не збираюся починати будь-які біологічні препарати; я залишаю це своєму ревматологу», — сказала Лейзман, яка є старшим лікарем у відділенні загальної внутрішньої медицини Медичного центру університетської лікарні Клівленда та доцентом медицини в Case Western Reserve. університет.

«Якщо я вважаю, що є ймовірність того, що пацієнт перейде на біологічний препарат, я спробую перевірити його туберкульозний статус, імунізацію та титри вакцинації, переконавшись, що пацієнт відповідає останнім даним і є максимально здоровим в іншому випадку. так що вони будуть підготовлені та готові, сподіваюся, перейти до біопрепаратів», – додала вона.

Мегрей попередила, що протиревматичні препарати, що модифікують захворювання, такі як метотрексат і сульфасалазин, а також системні стероїди, такі як пероральний преднізолон, «не працюють при аксіальному спондилоартриті, тому їх не рекомендують».

Чи важливий вибір НПЗП?

Вибір НПЗП насправді залежить від особистого вибору лікаря за погодженням з пацієнтом і, звісно, ​​від того, чи покриє його медична страховка, зазначила Мегрей. Існує невелика різниця між доступними НПЗЗ, і не має значення, чи є вони тривалої дії та приймаються один раз на день — що може бути зручним варіантом для деяких пацієнтів — чи короткої дії та приймаються двічі на день. . Важливим моментом є те, що пацієнти приймають ці препарати безперервно, а не на вимогу, і що їх дають у повній дозі.

«Почніть з одного НПЗП у максимальній силі, а потім спробуйте це протягом 2-4 тижнів. Якщо це не спрацює, перейдіть на інший», — порадила Мегрей.

Рекомендації Американського коледжу ревматології (ACR) щодо аксіального СПА рекомендують провести випробування принаймні двох НПЗП перед тим, як розглядати будь-яке біологічне лікування, але оскільки прояв аксіального СПА є настільки неоднорідним, рішення про посилення лікування — зазвичай до пухлини спочатку інгібітор фактора некрозу — найкраще залишити його до моменту направлення та підтвердження діагнозу, запропонувала вона.

Який тип фізичної терапії працює?

Фізична терапія та немедикаментозні методи допомоги людям є невіддільною частиною оптимального лікування пацієнтів. Але їх все одно має призначати та застосовувати кваліфікований фізіотерапевт, що означає інше, окреме направлення, яке також може зайняти час, оскільки важливо підібрати пацієнта до правильного фізіотерапевта, зазначила Лейзман.

Пацієнтів необхідно поінформувати про переваги регулярних фізичних вправ, і пропонувати вправи для спини з низьким навантаженням, що можуть бути корисними, зазначила Мегрей.

«Контрольована фізична терапія є кращою, аніж неконтрольовані вправи для спини», — сказала Мегрей, узагальнюючи поточні рекомендації ACR, які також свідчать про те, що фізичні вправи на суші є кращими перед вправами на воді та груповою фізіотерапією, а не вправами вдома, згідно з наявними даними. докази, хоча вони мають низьку або помірну якість.

Те, який тип фізіотерапії рекомендувати, насправді зводиться до того, які послуги доступні, до яких засобів має доступ пацієнт і що вони відчувають, що вони здатні або готові робити.

Біль у спині може розчаровувати пацієнтів, сказала Лейзман, тому що вона болить, коли вони рухаються, і немає простого рішення «зроби те чи те, і тобі стане краще».

«Якщо пацієнт може займатися акватерапією, це було хорошим вибором для багатьох моїх пацієнтів, які не можуть пересуватися по суші без болю», — сказала вона, і «я досягла великого успіху з фахівцями, які працюють з моїми пацієнтами».

Довгострокова роль лікаря первинної медичної допомоги

Після направлення пацієнти з аксіальним СПА зазвичай відвідуються ревматологами принаймні двічі на рік для моніторингу їх відповіді на лікування. Лікарі первинної медичної допомоги також продовжуватимуть відвідувати цих людей з інших причин і можуть допомогти контролювати токсичність ліків, виконуючи аналізи крові та функції печінки, а також шукаючи ознаки супутніх захворювань, таких як увеїт, псоріаз і запальні захворювання кишківник, і направляючи пацієнтів за потреби до інших спеціалістів.

Лікування запального болю в спині іноді може допомогти в лікуванні пов’язаних із цим захворювань і навпаки, але не завжди, зазначив Лейзман. Тому спілкування між професіоналами є дуже важливим для того, щоб усі були на одній сторінці, і регулярні оновлення надзвичайно допомагають.

Лейзман намагається відвідувати всіх своїх пацієнтів регулярно, принаймні раз на рік, але це може бути один або два рази на рік, залежно від їхнього віку, того, наскільки вони здорові та які у них можуть бути основні захворювання, які вона також лікує разом із лікарем. запальний стан спини. За її словами, це балансування, щоб запобігти занадто багатьом призначенням, але також допомагає пацієнтам керувати кількома рекомендаціями.

На цих прийомах вона не лише перевірятиме прогрес пацієнтів і переконається, що вони пройшли всі тести, які вони повинні пройти, але також обговорюватиме загальні заходи, які можуть допомогти пацієнтам із загальним станом здоров’я, наприклад контроль ваги, їхня здатність керувати хворобливими процесами за допомогою іншої повсякденної діяльності та інші творчі механізми подолання.

"Обговорення ваги ніколи не буває легким, але корисно розглянути вплив ваги, якщо вона може сприяти їхньому дискомфорту", - сказала Лейзман. «Я також вважаю, що є дієти, які пацієнти можуть вибрати, які менш запальні та можуть бути корисними».

Зрештою, «я хочу, щоб мої пацієнти отримували найменшу можливу кількість ліків», — сказала Лейзман. «Якщо їм потрібні ліки, я підтримую рекомендації моїх ревматологів. Я допомагаю своїм пацієнтам, коли вони пробують те, що допомагає їм почуватися краще, як не фармацевтичні варіанти, так і ліки», — сказала вона.

«Важливо те, що я тут для підтримки як ресурс і партнер», — додала Лейзман. «Я головний захисник для своїх пацієнтів».

Ключові висновки

• Швидке звернення до ревматолога залишається ключовим.
• Метою лікування є покращення якості життя пацієнтів шляхом зменшення таких симптомів, як біль і втома.
• Фізіотерапія та НПЗП залишаються лікуванням першої лінії в первинній ланці медичної допомоги.
• Лікування НПЗП слід проводити у повній рекомендованій дозі та застосовувати безперервно, а не за потребою.
• Вибір НПЗП не має значення; спробуйте змінити НПЗП, якщо ефекту немає.
• Фізична терапія, наприклад заняття аквааеробікою та йога, може бути корисною, але програми вправ повинні призначатися кваліфікованим терапевтом.
• Пам’ятайте, що загальні поради щодо дієти та харчування можуть бути корисними.

ДЖЕРЕЛО: https://www.medscape.com