Помірний аортальний стеноз — уже не завжди «просто спостерігати»?

Пацієнт має помірний аортальний стеноз — отже, контролюємо симптоми та повторюємо ехокардіографію через 1–2 роки? Саме такий підхід наразі рекомендують для більшості пацієнтів, доки стеноз не стане тяжким або не з’являться інші показання до втручання.

Але дослідження PROGRESS, опубліковане в New England Journal of Medicine, ставить під сумнів універсальність цієї стратегії. У пацієнтів із помірним аортальним стенозом і щонайменше однією ознакою підвищеного ризику рання транскатетерна заміна аортального клапана зменшила частоту комбінованої кінцевої точки смерті або події, пов’язаної із серцевою недостатністю, протягом двох років: 16,7% проти 23,9% при клінічному спостереженні.

Кого досліджували в PROGRESS?

PROGRESS — міжнародне відкрите рандомізоване дослідження, у якому взяли участь 744 пацієнти з помірним аортальним стенозом. Їх у співвідношенні 1:1 розподілили на ранню трансфеморальну TAVR із балон-розширюваним клапаном або клінічне спостереження.

У групі TAVR було 373 пацієнти, у групі спостереження — 371. Середній вік становив близько 78 років, 39,1% учасників були жінками, а 45,6% мали низький хірургічний ризик.

Середня площа аортального клапана на початку дослідження становила 1,2 см², а середня пікова швидкість кровотоку через клапан — 3,3 м/с.

Але принципово важливо: це були не всі пацієнти з помірним стенозом. Для включення була необхідна щонайменше одна ознака, пов’язана з підвищеним ризиком прогресування або несприятливих серцево-судинних подій.

Що вважали ознаками підвищеного ризику?

До таких ознак належали симптоми, пов’язані з клапанною вадою, зокрема функціональний клас NYHA ≥II, а також структурні чи функціональні зміни серця.

Серед критеріїв були фракція викиду лівого шлуночка <60%, діастолічна дисфункція ≥2 ступеня, індекс ударного об’єму <35 мл/м², фібриляція передсердь протягом попередніх шести місяців, NT-proBNP понад три верхні межі норми або підвищений кальцієвий індекс аортального клапана за даними КТ.

Популяція дослідження була досить обтяженою: приблизно 72% учасників мали щонайменше дві такі ознаки, а близько 40% — три або більше. Понад третина пацієнтів мали симптоми III–IV функціонального класу NYHA.

Тому результати PROGRESS не можна автоматично переносити на безсимптомну людину з випадково виявленим помірним аортальним стенозом і нормальною функцією серця.

TAVR зменшила первинну кінцеву точку

Основною кінцевою точкою була комбінація смерті від будь-якої причини або події, пов’язаної із серцевою недостатністю, незалежно від того, чи потребувала вона госпіталізації.

Через два роки така подія виникла у 16,7% пацієнтів після TAVR проти 23,9% при клінічному спостереженні. Абсолютна різниця становила −7,2 процентного пункту, 95% довірчий інтервал — від −13,1 до −1,3; P=0,02.

Тобто рання TAVR продемонструвала статистично значущу перевагу над стратегією спостереження за первинною комбінованою кінцевою точкою.

Однак важливо подивитися, за рахунок чого саме виникла ця різниця.

Менше серцевої недостатності — але не менше смертей

Події, пов’язані із серцевою недостатністю, протягом двох років виникли у 10,8% пацієнтів після TAVR проти 19,0% у групі спостереження.

Госпіталізація через серцеву недостатність також була приблизно вдвічі рідшою: 7,4% проти 14,9%.

Натомість смертність від усіх причин не була нижчою після раннього втручання. Через два роки вона становила 8,4% у групі TAVR і 7,3% у групі клінічного спостереження.

Отже, говорити, що рання TAVR при помірному аортальному стенозі вже довела здатність продовжувати життя, не можна. Перевага первинної кінцевої точки була переважно пов’язана зі зменшенням подій серцевої недостатності.

Пацієнти після TAVR частіше відчували клінічно значуще покращення

Дослідники також оцінювали якість життя за Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire.

Через два роки 39,0% пацієнтів у групі TAVR були живі та мали покращення загального бала KCCQ щонайменше на 10 пунктів, що вважають клінічно значущою зміною. У групі спостереження таких пацієнтів було 23,2%.

Цей результат важливий для інтерпретації дослідження: потенційна користь раннього втручання полягала не лише у меншій кількості епізодів серцевої недостатності, а й у більшій частці пацієнтів зі значущим покращенням самопочуття та функціонального статусу.

Більше половини групи спостереження все одно дійшли до заміни клапана

Ще один показовий результат PROGRESS — частота переходу від спостереження до втручання.

Протягом двох років 204 пацієнти, спочатку рандомізовані до клінічного спостереження, зрештою перенесли заміну аортального клапана. Це приблизно 57% групи спостереження.

Близько 80% із них на момент втручання вже мали прогресування до тяжкого аортального стенозу.

Тобто для значної частини відібраної популяції стратегія «спостерігати» фактично означала не уникнення втручання, а його відтермінування на один-два роки — часто до моменту прогресування стенозу.

Але цей результат також не означає, що кожен пацієнт із помірним стенозом неминуче швидко перейде у тяжкий. У PROGRESS навмисно відбирали пацієнтів із додатковими факторами ризику.

Наскільки безпечно було втручатися раніше?

Первинна кінцева точка безпеки оцінювалася через 30 днів після TAVR і включала смерть, інсульт, життєзагрозливу або фатальну кровотечу, тяжке гостре ураження нирок, госпіталізацію через ускладнення процедури або пристрою та дисфункцію клапана, яка потребувала повторного втручання.

Вона виникла у 5,9% пацієнтів, які перенесли TAVR, що відповідало заздалегідь визначеному критерію безпеки дослідження.

У перші 30 днів після TAVR не було зареєстровано смертей або інвалідизуючих інсультів. За даними NEJM, частота процедурних небажаних подій суттєво не відрізнялася між пацієнтами, яким TAVR виконали одразу, та учасниками групи спостереження, яким заміну клапана провели пізніше.

Проте раннє втручання все одно означає проведення інвазивної процедури раніше, ніж це передбачає нинішня стандартна стратегія, тому довгострокове співвідношення користі та ризику залишається принциповим питанням.

Чи означає це кінець тактики «спостерігати»?

Ні. І саме тут результати легко переоцінити.

PROGRESS не показав, що всім пацієнтам із помірним аортальним стенозом потрібно виконувати TAVR. У дослідження включали переважно літніх пацієнтів — середній вік 78 років — із симптомами або іншими ознаками підвищеного ризику.

У супровідній редакційній статті NEJM наголошується, що TAVR усе ще не є доцільною для більшості дорослих із помірним аортальним стенозом. Результати радше виділяють окрему групу старших пацієнтів із несприятливими ознаками, для яких раннє втручання може бути варіантом замість пасивного очікування прогресування.

Крім того, дослідження було відкритим, а дворічного спостереження недостатньо для оцінки довговічності протеза, необхідності повторних втручань та довгострокового впливу на виживаність. Спостереження за учасниками PROGRESS планується продовжувати до 10 років.

Що змінює PROGRESS уже зараз?

Результати не означають автоматичної зміни показань до TAVR для кожного пацієнта з помірним стенозом. Але вони змінюють саме сприйняття категорії «помірний».

Ступінь стенозу не завжди достатньо оцінювати лише за площею клапана, швидкістю потоку або градієнтом. Пацієнт із помірним стенозом, який уже має симптоми, зниження фракції викиду, значущу діастолічну дисфункцію, низький ударний об’єм, фібриляцію передсердь або виражене підвищення натрійуретичних пептидів, може мати зовсім інший прогноз, ніж безсимптомний пацієнт без структурних змін серця.

Саме тому після PROGRESS питання може звучати вже не лише «чи став стеноз тяжким?», а й «чи є у пацієнта ознаки того, що навіть помірний стеноз уже клінічно значущий?»

Що важливо запам’ятати лікарю?

У PROGRESS 744 пацієнтів із помірним аортальним стенозом і щонайменше однією ознакою підвищеного ризику рандомізували до ранньої TAVR або клінічного спостереження.

Через два роки смерть або подія, пов’язана із серцевою недостатністю, виникла у 16,7% після TAVR проти 23,9% при спостереженні. Події серцевої недостатності становили 10,8% проти 19,0%, а госпіталізації через неї — 7,4% проти 14,9%.

Водночас переваги щодо загальної смертності не було: 8,4% проти 7,3%. Тому головний результат PROGRESS — це зменшення тягаря серцевої недостатності та краще збереження якості життя, а не доказ продовження виживаності.

Більше половини пацієнтів із групи спостереження протягом двох років усе одно перенесли заміну аортального клапана, причому у більшості на той момент стеноз уже прогресував до тяжкого.

Отже, «помірний» більше не обов’язково означає «клінічно малозначущий». Для пацієнта з помірним аортальним стенозом і додатковими ознаками ризику нові дані підтримують більш активну оцінку в Heart Team і обговорення часу втручання. Але переносити цю стратегію на всіх пацієнтів із помірним стенозом поки рано.

ДЖЕРЕЛО: New England Journal of Medicine

На платформі Accemedin багато цікавих заходів! Аби не пропустити їх, підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.