Альцгеймер за аналізом крові: це вже не лише діагностичний експеримент

Аналіз крові на біомаркери хвороби Альцгеймера вже демонструє високу діагностичну точність. Але для клінічної практики важливе інше питання: чи змінює результат такого тесту реальні рішення лікаря?

Рандомізоване дослідження PLASMAR, опубліковане в JAMA Neurology, показало, що раннє надання лікарю та пацієнту результатів плазмових p-tau217 і NfL суттєво підвищувало впевненість у встановленому етіологічному діагнозі, прискорювало прийняття терапевтичних рішень і зменшувало потребу в повторних діагностичних обстеженнях.

При цьому раннє повідомлення результатів не супроводжувалося погіршенням тривожності, депресивних симптомів, сприйнятого стресу чи якості життя.

Тобто мова вже йде не лише про те, наскільки точно біомаркер визначає патологію Альцгеймера, а про його клінічну користь у реальному діагностичному маршруті.

Які саме біомаркери оцінювали?

У дослідженні використовували два плазмові біомаркери.

p-tau217 — фосфорильований тау в позиції треоніну 217. Він має високу точність для виявлення патології, характерної для хвороби Альцгеймера, та корелює з результатами дослідження цереброспінальної рідини й ПЕТ.

NfL — нейрофіламент легкого ланцюга — є маркером нейродегенерації. На відміну від p-tau217, він не є специфічним саме для хвороби Альцгеймера, але може надавати додаткову інформацію про наявність нейродегенеративного процесу.

Отже, p-tau217 використовували для оцінки ймовірності патології Альцгеймера, а NfL — як додатковий маркер нейродегенерації.

Як було організоване дослідження?

PLASMAR — проспективне рандомізоване клінічне дослідження, проведене в одній клініці пам’яті в Іспанії.

У ньому взяли участь 220 нових амбулаторних пацієнтів, які звернулися через когнітивні симптоми та ще не мали встановленого етіологічного діагнозу.

Медіана віку становила 73 роки, 55,9% учасників були жінками.

На початку дослідження:

45,5% мали суб’єктивне когнітивне зниження;

30,9% — легкі когнітивні порушення;

23,6% — легку деменцію.

Усі пацієнти проходили стандартне клінічне обстеження, яке включало неврологічну оцінку, формальне нейропсихологічне тестування, структурну нейровізуалізацію та лабораторні дослідження для виключення потенційно зворотних причин когнітивного погіршення.

Тобто дослідження не перевіряло модель «один аналіз крові замість повноцінної діагностики».Біомаркери використовували як додатковий інструмент у вже існуючому клінічному алгоритмі.

У чому полягала рандомізація?

Учасників розподілили у співвідношенні 1:1.

У групі раннього розкриття результатів 112 пацієнтів і їхні лікарі отримували інформацію про p-tau217 та NfL через 3 місяці.

У групі відкладеного розкриття 108 учасників отримували ці результати лише через 9 місяців.

Таким чином, дослідники порівнювали не «аналіз крові проти відсутності аналізу», а вплив раннього та пізнішого доступу до однієї й тієї самої біологічної інформації.

Основною кінцевою точкою була частка пацієнтів, у яких лікар досягав дуже високої впевненості в етіологічному діагнозі — ≥90%.

50% проти 4,6%: наскільки змінилася діагностична впевненість?

Різниця через 3 місяці була вираженою.

У групі раннього отримання результатів дуже високої впевненості в етіологічному діагнозі досягли:

56 із 112 пацієнтів — 50,0%.

У групі, де біомаркери ще не були розкриті:

5 зі 108 — 4,6%.

Різниця була статистично значущою — p<0,001.

Тобто доступ до інформації про p-tau217 та NfL збільшив частку пацієнтів, щодо яких лікар був упевнений у причині когнітивних симптомів на ≥90%, приблизно з 5% до 50%.

Що сталося після того, як результати отримали обидві групи?

Через 9 місяців результати біомаркерів уже були доступні й групі відкладеного розкриття.

Після цього різниця практично зникла.

Дуже високу діагностичну впевненість мали 58,0% учасників групи раннього розкриття та 52,8% групи відкладеного розкриття.

Статистично значущої різниці вже не було.

Це важливий результат: група раннього розкриття не була просто «легшою для діагностики». Після того як біомаркерну інформацію отримала друга група, рівень діагностичної впевненості став подібним.

Зареєструйтесь на подію, що відбудеться 28.10:
«Складна розмова: як говорити з пацієнтом
про невиліковну хворобу та завершення життя»

Чи працював підхід лише при вже сформованій деменції?

Ні.

Через 3 місяці дуже високу впевненість у діагнозі значно частіше досягали після раннього розкриття біомаркерів у всіх трьох клінічних групах.

При суб’єктивному когнітивному зниженні — 46,8% проти 7,5%.

При легких когнітивних порушеннях — 60,5% проти 3,3%.

При легкій деменції — 40,7% проти 0%.

Особливо цікавими були результати серед пацієнтів із легкими когнітивними порушеннями: навіть через 9 місяців дуже висока діагностична впевненість зберігалася частіше у групі раннього розкриття — 74,3% проти 46,4%.

Автори припускають, що рання біологічна інформація може мати триваліший вплив саме при MCI, де невизначеність щодо етіології та прогнозу особливо велика.

Низький p-tau217 може бути не менш корисним, ніж високий

Результати p-tau217 у дослідженні класифікували як низьку, проміжну або високу ймовірність патології Альцгеймера.

І тут виявилася важлива закономірність.

Серед пацієнтів із низькою ймовірністю патології Альцгеймера дуже високої діагностичної впевненості через 3 місяці досягли 61,3% у групі раннього розкриття проти лише 4,9% у групі відкладеного розкриття.

При високій ймовірності патології — 45,9% проти 0%.

А ось при проміжних значеннях p-tau217 вираженої переваги раннього розкриття не було: 7,7% проти 11,1%.

Тобто клінічне значення тесту полягає не лише в можливості підтвердити високу ймовірність патології Альцгеймера.

Низький результат також може допомогти лікарю з більшою впевненістю шукати іншу причину когнітивних симптомів.

Водночас проміжна зона залишається саме зоною невизначеності.

Чи змінив аналіз крові реальну тактику?

Так — і це одна з головних відмінностей цього дослідження від попередніх робіт, присвячених лише діагностичній точності.

Через 3 місяці симптоматичну терапію хвороби Альцгеймера розпочали:

у 14,3% пацієнтів групи раннього розкриття;

у 4,6% пацієнтів групи відкладеного розкриття.

Різниця становила 9,7 відсоткового пункту.

Тобто біомаркерна інформація не просто змінила ступінь впевненості лікаря — вона була пов’язана з ранішим прийняттям терапевтичних рішень.

Повторних нейропсихологічних обстежень стало менше

Ще один практичний результат стосувався подальшого діагностичного маршруту.

Повторне нейропсихологічне обстеження для уточнення діагнозу планували у 30,4% пацієнтів групи раннього розкриття проти 52,8% у групі відкладеного розкриття.

Різниця становила −22,4 відсоткового пункту.

Тобто ранній доступ до біомаркерів потенційно дозволяв швидше перейти від етапу «продовжуємо з'ясовувати причину» до конкретного плану ведення.

Водночас важливе уточнення: частина цих показників відображає заплановану лікарем тактику, а не обов’язково вже виконані обстеження.

А частину пацієнтів можна було раніше повернути до первинної ланки

Заплановане завершення спостереження у спеціалізованій клініці пам’яті з подальшим веденням на рівні первинної медичної допомоги відзначали у:

31,3% пацієнтів після раннього розкриття біомаркерів;

12,0% — при відкладеному розкритті.

Різниця становила 19,2 відсоткового пункту.

Це демонструє ще одну можливу роль аналізів крові: вони можуть допомагати не лише визначити пацієнтів із високою ймовірністю хвороби Альцгеймера, а й зменшувати тривале спеціалізоване спостереження у тих, для кого біомаркерний профіль робить нейродегенеративну етіологію менш імовірною.

Перегляньте запис:

Чи не погіршує повідомлення результату психологічний стан пацієнта?

Це було окремою частиною дослідження.

Дослідники оцінювали тривожність, депресивні симптоми, рівень сприйнятого стресу та якість життя.

Раннє повідомлення результатів p-tau217 і NfL не асоціювалося з погіршенням жодного з цих показників.

Навіть серед учасників, які отримали результати, що вказували на низьку або високу ймовірність патології Альцгеймера чи нейродегенерації, у дослідницьких аналізах не виявили значущого погіршення емоційних показників.

Водночас автори наголошують, що ці підгрупові аналізи мали обмежену статистичну потужність, тому їх потрібно трактувати обережно.

То Альцгеймер уже можна діагностувати «за одним аналізом крові»?

Саме такого висновку дослідження не робить.

У PLASMAR результати p-tau217 та NfL використовували разом зі стандартним клінічним обстеженням.

Пацієнти проходили неврологічну оцінку, нейропсихологічне тестування, структурну нейровізуалізацію та лабораторний пошук потенційно зворотних причин когнітивних порушень.

За клінічними показаннями також могли проводитися дослідження цереброспінальної рідини, амілоїдна ПЕТ або інші додаткові обстеження.

Тому правильніше говорити не про «діагноз Альцгеймера лише за кров’ю», а про інтеграцію аналізу крові у діагностичний алгоритм.Особливо це стосується проміжних або суперечливих результатів.

Чому p-tau217 не варто трактувати без урахування клінічної ситуації?

Автори підкреслюють значення передтестової ймовірності.

Наприклад, у пацієнтів із суб’єктивним когнітивним зниженням, де загальна ймовірність нейродегенеративного захворювання нижча, результати біомаркерів частіше можуть бути корисними для виключення патології та обґрунтованого завершення спеціалізованого спостереження.

При MCI або легкій деменції та високій клінічній підозрі результат p-tau217 може мати інше значення.

Отже, одна й та сама концентрація біомаркера не повинна інтерпретуватися ізольовано від клінічного контексту.

Що це дослідження НЕ довело?

PLASMAR показало покращення діагностичної впевненості та зміни в клінічному менеджменті.

Але воно не було розроблене для визначення того, чи покращує раннє використання біомаркерів когнітивні функції, повсякденне функціонування, якість життя або перебіг захворювання.

Також дослідження було одноцентровим, проводилося у спеціалізованій клініці пам’яті та включало 220 пацієнтів із 9-місячним спостереженням.

Тому результати не можна автоматично переносити на масовий скринінг безсимптомної популяції або на використання тесту без належної клінічної оцінки.

Автори вказують, що наступними кроками мають стати багатоцентрові дослідження, порівняння різних діагностичних алгоритмів, оцінка вартості, доступності та впливу такого підходу на подальші результати лікування.

Перегляньте запис:

Що важливо запам’ятати лікарю?

Це дослідження не просто ще раз показало, що p-tau217 добре відображає патологію Альцгеймера.

Воно відповіло на наступне питання: чи дає лікарю ранній доступ до цього результату практичну користь?

Через 3 місяці дуже високу впевненість в етіологічному діагнозі мали 50,0% пацієнтів після раннього розкриття біомаркерів проти 4,6% без цієї інформації.

Симптоматичну терапію хвороби Альцгеймера починали частіше — 14,3% проти 4,6%.

Потребу в повторному нейропсихологічному обстеженні планували рідше — 30,4% проти 52,8%.

А повернення пацієнта зі спеціалізованої клініки до первинної ланки планували частіше — 31,3% проти 12,0%.

При цьому не було ознак погіршення тривожності, депресивних симптомів, стресу чи якості життя.

Тож аналіз крові на p-tau217 і NfL переходить від питання «чи достатньо точно він виявляє патологію?» до питання «як правильно інтегрувати його у клінічний маршрут?».

І це, мабуть, найважливіша зміна: біомаркер крові вже розглядається не лише як діагностичний експеримент, а як інструмент, здатний реально впливати на рішення лікаря — хоча він поки не замінює клінічну оцінку і не перетворює діагностику хвороби Альцгеймера на один-єдиний аналіз.

На платформі Accemedin багато цікавого! Аби не пропустити — підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.