Тиск не контролюється на трьох препаратах. Це вже резистентна гіпертензія — чи ще ні?

Тиск залишається ≥130/80 мм рт. ст., хоча пацієнт уже приймає три антигіпертензивні препарати? Перш ніж додавати четвертий, варто переконатися, що ми справді маємо справу з резистентною гіпертензією.

У 2026 році American College of Cardiology представив Expert Consensus Decision Pathway щодо ведення дорослих із резистентною гіпертензією. Документ пропонує практичний алгоритм: від правильного вимірювання артеріального тиску та виключення псевдорезистентності до оптимізації медикаментозної терапії, пошуку вторинних причин і розгляду ренальної денервації.

Чому це важливо?

Майже половина дорослого населення США має артеріальну гіпертензію, але контроль артеріального тиску досягається лише приблизно в кожного четвертого. Поширеність apparent treatment-resistant hypertension — тобто ймовірної резистентної гіпертензії до виключення псевдорезистентності — оцінюється приблизно у 8,5–20% серед людей з артеріальною гіпертензією. Ця група має підвищений ризик інфаркту міокарда, інсульту, термінальної стадії хвороби нирок і серцево-судинної смерті.

Що ACC називає резистентною гіпертензією?

Резистентною вважають артеріальну гіпертензію, якщо артеріальний тиск залишається ≥130/80 мм рт. ст. на тлі прийому щонайменше трьох різних класів антигіпертензивних препаратів у максимально переносимих дозах із комплементарними механізмами дії, причому один із них має бути діуретиком — або артеріальний тиск контролюється, але для цього необхідні чотири або більше класів антигіпертензивних препаратів.

Окремо документ визначає рефрактерну гіпертензію: артеріальний тиск залишається неконтрольованим попри застосування щонайменше п'яти антигіпертензивних засобів, включно з тіазидним/тіазидоподібним діуретиком та антагоністом мінералокортикоїдних рецепторів.

Перше питання: чи правильно ми взагалі виміряли тиск?

У документі цьому приділяють значну увагу. Помилки, пов'язані з обладнанням, пацієнтом або технікою вимірювання, можуть суттєво змінювати результат. Для офісного вимірювання рекомендовано використовувати валідований автоматичний пристрій, манжету відповідного розміру та стандартизовану техніку. Неправильно підібрана манжета сама по собі може спричинити похибку приблизно на 10 мм рт. ст. Якщо автоматичне офісне вимірювання недоступне, рекомендовано виконати 2–3 осцилометричні вимірювання та використовувати їх середнє значення. При первинній оцінці тиск варто виміряти на обох руках — надалі для контролю використовують руку з вищими показниками.

Домашні вимірювання — не «коли згадає»

Для домашнього моніторингу ACC пропонує стандартизований підхід: два вимірювання з інтервалом приблизно 1 хвилина вранці та ввечері протягом щонайменше 3 днів, а бажано 7 днів. Для оцінки домашнього артеріального тиску рекомендовано мати щонайменше 12 вимірювань протягом трьох послідовних днів. При підозрі на резистентну гіпертензію 24-годинне амбулаторне моніторування має перевагу над домашніми вимірюваннями, якщо воно доступне, оскільки дозволяє оцінити нічний артеріальний тиск і добовий профіль.

Перш ніж говорити про резистентність — виключіть псевдорезистентність

Одна з найважливіших практичних цифр документа: у метааналізі 42 досліджень поширеність недотримання медикаментозної терапії серед пацієнтів із apparent resistant hypertension становила 37%. Тобто майже у чотирьох із десяти таких пацієнтів проблема може бути пов'язана не з недостатньою ефективністю препаратів, а з тим, що терапія фактично не приймається відповідно до призначень.

ACC рекомендує об'єктивно оцінювати прихильність до лікування за допомогою історії отримання рецептів, електронного моніторингу прийому або, в окремих випадках, контрольованого прийому препарату. Одночасно необхідно переглянути безрецептурні препарати, добавки та інші речовини, які потенційно можуть підвищувати артеріальний тиск.

Алгоритм RESIST: шість кроків перед ескалацією лікування

У консенсусі запропонована проста мнемоніка RESIST:

R — Rule out pseudo-resistance: виключити псевдорезистентність, перевіривши прихильність до терапії, правильність вимірювання та ефект «білого халата».

E — Exclude interfering substances: знайти й, за можливості, усунути препарати, добавки чи інші речовини, здатні підвищувати артеріальний тиск.

S — Support lifestyle modifications: посилити немедикаментозні втручання.

I — Intensify and optimize antihypertensive medications: оптимізувати антигіпертензивну терапію.

S — Screen for secondary causes: провести обстеження щодо вторинних причин.

T — Transfer to a specialist: направити до відповідного спеціаліста, якщо цього потребує клінічна ситуація.

Не поспішайте додавати четвертий препарат

Якщо пацієнт уже отримує три класи препаратів, ACC радить спочатку перевірити, чи оптимізована ця схема. Йдеться про використання препаратів тривалої дії, достатньо потужних представників відповідного класу та максимально переносимих доз. Наприклад, документ пропонує за потреби розглядати заміну гідрохлоротіазиду на хлорталідон або індапамід, а лозартану — на телмісартан. Окремий акцент — спрощення режиму лікування: якщо це можливо, варто використовувати фіксовані комбінації в одній таблетці, щоб зменшити таблеткове навантаження та підвищити прихильність до терапії.

Хто має бути четвертим препаратом?

Найпереконливішу доказову базу як додаткова терапія резистентної гіпертензії мають антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів — насамперед спіронолактон та еплеренон. У дослідженні PATHWAY-2 ця стратегія продемонструвала перевагу порівняно з β-блокаторами та α-блокаторами у пацієнтів із резистентною гіпертензією.

Але є важливий нюанс: перед початком застосування антагоніста мінералокортикоїдних рецепторів рекомендовано визначити ренін та альдостерон, щоб не отримати хибнонегативний результат скринінгу на первинний альдостеронізм. Після початку терапії або зміни дози калій і креатинін рекомендовано контролювати через 1–2 тижні, а надалі — кожні 3–6 місяців або частіше за наявності хронічної хвороби нирок чи супутнього застосування інгібітора ангіотензинперетворювального ферменту або блокатора рецепторів ангіотензину II. Антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів протипоказані при гіперкаліємії та тяжкому порушенні функції нирок із розрахунковою швидкістю клубочкової фільтрації <30 мл/хв/1,73 м².

Перегляньте запис:

Діуретик може бути важливішим, ніж здається

Автори наголошують: багато пацієнтів із резистентною гіпертензією мають збільшений об'єм циркулюючої рідини навіть без очевидних клінічних ознак перевантаження. Тому оптимізація діуретичної терапії має передувати додаванню потужних вазодилататорів або препаратів, що пригнічують симпатичну активність. Серед можливих стратегій — підвищення дози гідрохлоротіазиду, перехід на хлорталідон чи індапамід. Амілорид у дослідженнях продемонстрував не меншу ефективність щодо зниження систолічного артеріального тиску порівняно зі спіронолактоном, однак одночасне застосування цих препаратів збільшує ризик електролітних порушень. За вираженої хронічної хвороби нирок може розглядатися послідовне додавання петльового діуретика до тіазидної/тіазидоподібної терапії.

Коли потрібні β-блокатори та інші препарати?

β-блокатори не розглядаються як універсальний наступний крок після стандартної трикомпонентної терапії. Вони можуть бути доречними при конкретних показаннях — зокрема серцевій недостатності, перенесеному інфаркті міокарда, фібриляції передсердь або аневризмі аорти, а також коли антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів протипоказані. Серед вазодилатуючих β-блокаторів документ наводить карведилол, лабеталол і небіволол. Якщо β-блокатори не переносяться, можливе застосування α-блокаторів, зокрема доксазозину або теразозину, хоча їх використання обмежують ортостатична гіпотензія та затримка рідини. Серед наступних варіантів також розглядаються гідралазин, міноксидил, клонідин і гуанфацин, але їхнє застосування пов'язане з відповідними побічними ефектами та зазвичай залишається для складніших клінічних ситуацій.

Нові можливості при справжній резистентній гіпертензії

У консенсусі окремо розглянуті нові фармакологічні підходи.

Апрозитентан — подвійний антагоніст ендотелінових рецепторів. У дослідженні PRECISION його додавання до базової терапії забезпечувало додаткове зниження офісного систолічного артеріального тиску, однак частими небажаними реакціями були затримка рідини та набряки.

Бакдростат — селективний інгібітор альдостеронсинтази. У фазі 3 BaxHTN додавання 1 або 2 мг забезпечувало плацебо-скориговане зниження систолічного артеріального тиску на 8,7 та 9,8 мм рт. ст. відповідно через 12 тижнів. При найвищій дозі гіперкаліємію спостерігали приблизно у 3% пацієнтів.

ACC наголошує, що такі засоби мають розглядатися лише при підтвердженій справжній резистентній гіпертензії після оптимізації стандартної чотирикомпонентної схеми, яка включає антагоніст мінералокортикоїдних рецепторів, та після консультації спеціаліста. Серед досліджуваних підходів документ також згадує лорундростат, зіледісиран та тонламарсен.

Не забудьте шукати вторинну причину

Справжня резистентна гіпертензія часто пов'язана з вторинними причинами. У межах алгоритму RESIST документ окремо наголошує на необхідності обстеження щодо первинного альдостеронізму, хронічної хвороби нирок, обструктивного апное сну та інших вторинних причин відповідно до анамнезу та результатів обстеження. При підозрі на первинний альдостеронізм, феохромоцитому, синдром Кушинга, первинний гіперпаратиреоз або значне порушення функції щитоподібної залози може бути доцільною консультація ендокринолога.

Ренальна денервація: вже не лише експеримент?

У документі ренальна денервація розглядається як додаткова опція для ретельно відібраних пацієнтів. Її можна розглядати у пацієнтів із артеріальною гіпертензією 2 стадії, офісним систолічним тиском 140–180 мм рт. ст., діастолічним тиском ≥90 мм рт. ст. та розрахунковою швидкістю клубочкової фільтрації ≥40 мл/хв/1,73 м², якщо резистентна гіпертензія зберігається попри оптимальну медикаментозну терапію або подальша фармакотерапія спричиняє неприйнятні побічні реакції. Автори наголошують на необхідності спільного прийняття рішення та реалістичного обговорення з пацієнтом перспектив подальшої терапії.

А що з годинниками та безманжетними пристроями?

ACC досить стримано оцінює безманжетні технології вимірювання артеріального тиску. Попри активний розвиток носимих пристроїв і алгоритмів на основі фотоплетизмографії, стандартизованих протоколів їх валідації поки недостатньо. Деякі зовнішні дослідження продемонстрували слабку відповідність результатам 24-годинного амбулаторного моніторування, особливо при оцінці нічного зниження артеріального тиску. Тому консенсус не рекомендує використовувати безманжетні пристрої для клінічного ведення артеріальної гіпертензії до появи належної незалежної валідації. Натомість дистанційний моніторинг із використанням валідованих манжетних пристроїв уже має доказову базу та може ефективно інтегруватися в ведення пацієнтів.

Встигніть переглянути:

Що важливо запам'ятати лікарю?

Резистентна гіпертензія — це не просто «високий тиск на трьох таблетках». До підтвердження діагнозу необхідно перевірити техніку вимірювання, отримати позаофісні показники, виключити ефект «білого халата», оцінити прихильність до терапії, знайти потенційно інтерферуючі речовини та подумати про вторинні причини — і лише після цього переходити до послідовної оптимізації медикаментозної терапії.

Ключовим четвертим компонентом у більшості пацієнтів залишається антагоніст мінералокортикоїдних рецепторів, однак не менш важливими є адекватна діуретична терапія, спрощення режиму прийому та використання препаратів тривалої дії. А для пацієнтів, у яких артеріальний тиск залишається неконтрольованим попри ці кроки, сучасний алгоритм уже включає консультацію спеціаліста, нові фармакологічні можливості та, у ретельно відібраних випадках, ренальну денервацію.

ДЖЕРЕЛО: Journal of the American College of Cardiology

На платформі Accemedin багато цікавих заходів! Аби не пропустити їх, підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.