Клінічний випадок. За межами дерматома: вірус вітряної віспи вражає мозок і серце

Було проведено широке лабораторне обстеження для пошуку метаболічних, інфекційних та аутоімунних причин стану, але чіткого альтернативного пояснення не виявили.

Вирішальним стало дослідження спинномозкової рідини.

У лікворі виявили виражений лімфоцитарний плеоцитоз і значне підвищення рівня білка. Полімеразна ланцюгова реакція на вірус вітряної віспи та оперізувального герпесу була позитивною.

Це дозволило підтвердити діагноз менінгоенцефаліту, спричиненого цим вірусом.

Через два дні з’явилися небезпечні шлуночкові аритмії

Невдовзі після госпіталізації клінічна картина ускладнилася.

Через два дні у пацієнта виникли часті епізоди багатофокальної нестійкої шлуночкової тахікардії.

Одночасно рівень високочутливого тропоніну був підвищеним і досягав 71 нг/л.

Трансторакальна ехокардіографія виявила нове розширення лівого шлуночка та різко знижену систолічну функцію.

Фракція викиду лівого шлуночка становила лише 15–20%.

З огляду на підтверджену вірусну інфекцію та появу нової тяжкої кардіальної патології виникла підозра на супутнє ураження міокарда.

Перегляньте запис:

МРТ серця показала картину, сумісну з міокардитом

Магнітно-резонансна томографія серця продемонструвала дифузні зміни T1 і T2, що відповідали набряку та запальному ураженню міокарда.

Також було виявлено пізнє накопичення гадолінію у середньоміокардіальних та субепікардіальних ділянках кількох сегментів лівого шлуночка.

Такий розподіл змін відповідав неішемічному типу ураження та був сумісним із підозрою на вірусний міокардит.

Ендоміокардіальна біопсія, яка залишається найбільш специфічним методом підтвердження міокардиту, у цьому випадку не проводилася.

Тому автори підкреслюють, що прямий причинно-наслідковий зв’язок між інфекцією та міокардитом остаточно не доведений.

Водночас на користь такого зв’язку свідчили:

• підтверджений менінгоенцефаліт, спричинений вірусом вітряної віспи та оперізувального герпесу;
• одночасна поява нової тяжкої кардіоміопатії;
• значне зниження фракції викиду;
• шлуночкові аритмії;
• підвищення тропоніну;
• характерна МРТ-картина міокардиту.

Як вірус може уражати міокард

Точний механізм ураження серця при цій інфекції залишається недостатньо вивченим. Автори розглядають кілька можливих механізмів.

Один із них — гематогенне поширення вірусу з подальшим ураженням внутрішніх органів. Інший можливий шлях пов’язаний із поширенням через нервові ганглії та нейронні зв’язки, які іннервують серцеві структури. Крім того, вірус вітряної віспи та оперізувального герпесу має виражений тропізм до судин і може спричиняти васкулопатію.

Ураження дрібних внутрішньоміокардіальних судин потенційно здатне призводити до вторинного запалення міокарда.

Перегляньте запис:

Пацієнт не мав очевидного імунодефіциту

Тяжкі дисеміновані форми інфекції частіше асоціюють з імуносупресією.

Однак у цьому випадку стандартне обстеження не виявило очевидних ознак імунодефіциту.

Пацієнт мав нормальні рівні основних імуноглобулінів, негативний тест на ВІЛ, не мав злоякісного захворювання в анамнезі та не отримував імуносупресивної терапії.

Цукровий діабет також був добре контрольований.

Водночас розширене дослідження клітинного імунітету, зокрема субпопуляцій Т-лімфоцитів, не проводилося.

Тому повністю виключити приховані порушення імунної відповіді неможливо.

Відсутність висипу не виключає інфекцію

Клінічно важливим аспектом цього випадку є повна відсутність характерних шкірних проявів.

Вірус вітряної віспи та оперізувального герпесу може спричиняти неврологічні та вісцеральні ураження навіть без типового дерматомного висипу.

У таких ситуаціях діагностика стає значно складнішою, оскільки лікар може не розглядати реактивацію цього вірусу серед перших можливих причин енцефаліту.

У представленому випадку ключовим діагностичним методом стала полімеразна ланцюгова реакція спинномозкової рідини.

Автори наголошують, що цей вірус слід включати до диференціального діагнозу атипового менінгоенцефаліту навіть за відсутності шкірних уражень.

Яке лікування отримував пацієнт

Пацієнту призначили 14-денний курс внутрішньовенного ацикловіру через підтверджене ураження центральної нервової системи та підозру на дисеміновану вірусну інфекцію.

Одночасно було розпочато лікування серцевої недостатності зі значно зниженою фракцією викиду та терапію для контролю шлуночкових аритмій.

На тлі лікування енцефалопатія регресувала, а шлуночкові аритмії стабілізувалися.

Рівень тропоніну знизився з 71 до 41 нг/л.

Рішення щодо імплантації кардіовертера-дефібрилятора відклали до повторної оцінки функції серця після трьох місяців оптимізованої медикаментозної терапії.

Водночас автори застерігають: неможливо визначити, якою мірою покращення кардіального стану було результатом саме противірусної терапії, оскільки одночасно проводилося повноцінне лікування серцевої недостатності та аритмій.

Які ще ускладнення може спричиняти цей вірус

Клінічний спектр інфекції значно ширший за дерматомний висип.

До можливих ускладнень належать:

1. Постгерпетична невралгія — тривалий нейропатичний біль після зникнення висипу.
2. Офтальмологічний оперізувальний герпес — може супроводжуватися кератитом, увеїтом, невритом зорового нерва, глаукомою та ураженням сітківки.
3. Синдром Рамзі Ханта — ураження черепних нервів із болем, висипом у слуховому проході та периферичним паралічем обличчя.
4. Церебральна васкулопатія — може призводити до церебрального васкуліту, інсульту, транзиторних ішемічних атак та судом.
5. Поперечний мієліт — проявляється руховими, сенсорними та вегетативними порушеннями нижче рівня ураження.
6. Дисеміноване захворювання — може включати ураження легень, печінки, підшлункової залози та, у рідкісних випадках, міокарда.

Що цей випадок означає для клінічної практики

Представлений клінічний випадок демонструє, що вірус вітряної віспи та оперізувального герпесу не слід розглядати виключно як причину типового шкірного оперізувального герпесу.

При незрозумілій енцефалопатії, менінгоенцефаліті або інших гострих неврологічних симптомах він може бути причиною захворювання навіть без висипу.

Якщо у пацієнта з підтвердженою інфекцією одночасно виникають:

• підвищення тропоніну;
• нова систолічна дисфункція;
• шлуночкові аритмії;
• ознаки серцевої недостатності;
• зміни на електрокардіограмі,
• доцільно розглядати можливість ураження міокарда.

Магнітно-резонансна томографія серця може стати важливим неінвазивним методом оцінки у таких пацієнтів.

Цей випадок також підкреслює значення вакцинації проти оперізувального герпесу як основної профілактичної стратегії у відповідних вікових і клінічних групах.

Вірус вітряної віспи та оперізувального герпесу може спричиняти тяжке мультисистемне захворювання навіть у дорослих без очевидної імуносупресії. Саме тому відсутність висипу не повинна виключати інфекцію з диференціального діагнозу, а поєднання неврологічної та нової кардіальної симптоматики потребує особливої клінічної настороженості.

ДЖЕРЕЛО: Annals of Internal Medicine: Clinical Cases

На платформі Accemedin багато цікавого! Аби не пропустити — підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.