Клінічний випадок сифілітичного гепатиту

Сифіліс традиційно вважають «великим імітатором» через надзвичайно широкий спектр клінічних проявів, які можуть уражати практично будь-яку систему органів. На тлі сучасного відродження сифілісу, що характеризується стрімким зростанням захворюваності, клініцисти дедалі частіше стикаються з атиповими та некласичними формами інфекції. У 2023 році в США було зареєстровано понад 207 000 випадків сифілісу — найвищий показник з 1950 року, а в період 2018–2022 років захворюваність зросла майже на 80%. За таких умов здатність лікаря вчасно запідозрити нетипові прояви сифілісу має принципове значення для своєчасної діагностики та лікування.

Одним із таких рідкісних, але клінічно значущих проявів є сифілітичний гепатит. Він може маскуватися під інші причини холестатичного або змішаного ураження печінки, що створює ризик діагностичних помилок і затримки з початком етіотропної терапії. Наведений клінічний випадок ілюструє складність діагностики сифілітичного гепатиту та підкреслює важливість міждисциплінарного клінічного мислення.

Клінічний випадок

49-річна жінка з анамнезом ризикованої сексуальної поведінки та внутрішньовенного вживання наркотиків звернулася до відділення невідкладної допомоги зі скаргами на гострий біль у правому верхньому квадранті живота. Загальний стан був стабільний: нормальна температура тіла, гемодинамічні показники без відхилень. Під час фізикального огляду єдиною значущою знахідкою була болючість при пальпації у правому верхньому квадранті.

Лабораторні дослідження виявили холестатичний тип ураження печінки з істотним підвищенням рівнів лужної фосфатази та гамма-глутамілтрансферази при відносно помірному підвищенні аланінамінотрансферази і нормальному рівні аспартатамінотрансферази та білірубіну. Токсикологічний скринінг, включно з оцінкою рівнів ацетамінофену та саліцилатів, був негативним.

Комп’ютерна томографія органів черевної порожнини з контрастуванням показала гепатомегалію, внутрішньопечінкове розширення жовчних шляхів та лімфаденопатію воріт печінки, що відповідало картині гепатиту. На початковому етапі пацієнтці було призначено емпіричну антибактеріальну терапію та проведено госпіталізацію для подальшого обстеження.

Діагностичний пошук

Під час стаціонарного обстеження було виключено найбільш поширені причини холестатичного ураження печінки. Ультразвукове дослідження не виявило жовчних каменів або обструкції жовчних проток. Серологічні тести на вірусні гепатити A, B і C, ВІЛ, вірус Епштейна-Барр, цитомегаловірус, а також гонококову та хламідійну інфекцію були негативними. Аутоімунний гепатит також був виключений за відсутності відповідних автоантитіл. Магнітно-резонансна холангіопанкреатографія не виявила обструктивної патології.

На перший день госпіталізації у пацієнтки з’явився дифузний макулопапульозний висип на спині, шиї та верхніх кінцівках без свербежу. З урахуванням анамнезу високого ризику статевих контактів було виконано серологічне обстеження на сифіліс. Після тимчасового покращення абдомінального болю пацієнтку виписали з рекомендаціями амбулаторного спостереження.

Невдовзі після виписки з’явилися нові симптоми — посилення головного болю, порушення зору та шум у вухах. Серологічне обстеження виявило позитивний швидкий плазмовий реагіновий тест із високим титром 1:512 та позитивний імуноферментний аналіз на IgG до Treponema pallidum. Пацієнтку повторно госпіталізували з підозрою на нейросифіліс.

Остаточний діагноз і лікування

Люмбальна пункція продемонструвала підвищений тиск відкриття, помірний плеоцитоз із переважанням лімфоцитів та підвищений рівень білка в спинномозковій рідині, що відповідало клінічній картині нейросифілісу, незважаючи на негативний тест VDRL у лікворі. З урахуванням клінічних, серологічних і лабораторних даних було встановлено діагноз вторинного сифілісу з раннім нейросифілісом та сифілітичним гепатитом.

Пацієнтка отримувала безперервну внутрішньовенну терапію пеніциліном G у дозі 24 млн МО на добу протягом 14 днів. На початку лікування спостерігалося транзиторне підвищення печінкових ферментів і погіршення висипу, що розцінювали як легку реакцію Яриша—Герксгеймера. Надалі лабораторні показники функції печінки поступово нормалізувалися, а клінічні симптоми регресували.

Обговорення

Сифілітичний гепатит є рідкісним проявом сифілісу і може виникати на будь-якій стадії захворювання, хоча найчастіше описується на ранніх етапах. За даними систематичного огляду літератури за понад 60 років, було задокументовано лише близько 150 випадків сифілітичного гепатиту, що підкреслює його низьку поширеність і водночас високу ймовірність недооцінки.

Класичними критеріями сифілітичного гепатиту є:

1. аномальні показники печінкових ферментів, переважно холестатичного типу;
2. серологічні докази сифілітичної інфекції;
3. виключення інших причин ураження печінки;
4. нормалізація лабораторних показників після адекватної антисифілітичної терапії.

Найбільш типовою лабораторною знахідкою є значне підвищення лужної фосфатази при відносно помірних змінах трансаміназ і нормальному або мінімально підвищеному рівні білірубіну. Через неспецифічність клінічних симптомів сифілітичний гепатит легко може залишатися нерозпізнаним, особливо за відсутності шкірних проявів на момент первинного звернення.

Для практикуючого лікаря ключовим є усвідомлення того, що сифіліс слід включати до диференційного діагнозу холестатичного ураження печінки, особливо у пацієнтів із факторами ризику або системними симптомами, які не пояснюються іншими причинами.

Висновки для клінічної практики

Зростання захворюваності на сифіліс вимагає від лікарів високого рівня настороженості щодо його нетипових проявів. Сифілітичний гепатит, хоча й рідкісний, є клінічно значущим станом, який може повністю регресувати за умови своєчасної діагностики та лікування пеніциліном. Включення сифілісу до алгоритму обстеження пацієнтів із холестатичним трансамінітом дозволяє уникнути затримки лікування, зменшити ризик прогресування захворювання та ускладнень, зокрема нейросифілісу.

ДЖЕРЕЛО: Annals of Internal Medicine: Clinical Cases

На платформі Accemedin багато цікавого! Аби не пропустити — підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.