Уніфікований клінічний протокол первинної та спеціалізованої медичної допомоги ідіопатичний легеневий фіброз

Ідіопатичний легеневий фіброз (ІЛФ) — це особливий тип хронічного прогресуючого фіброзу легень, який виникає без відомої причини, зазвичай у людей старшого віку. Хвороба обмежується легенями і супроводжується типовими рентгенологічними або гістологічними ознаками, що відповідають звичайній інтерстиційній пневмонії. Для підтвердження діагнозу ІЛФ потрібно виключити інші відомі причини ураження легеневої тканини — наприклад, інші форми інтерстиційних пневмоній або хвороби, пов’язані з шкідливими впливами навколишнього середовища, ліками чи системними патологіями.

Захворювання слід запідозрити у разі поступового розвитку задишки, особливо під час фізичного навантаження, а також у разі наявності сухого кашлю, характерних хрипів у нижніх ділянках легень під час вдиху та змін форми пальців за типом «барабанних паличок».

Діагностика базується на даних комп’ютерної томографії, які вказують на характерний фіброзний малюнок, а також на клінічних ознаках. У більшості випадків біопсія легеневої тканини не є необхідною, якщо інші захворювання виключено і клінічна картина відповідає типовій.

Перегляньте запис:

Роль сімейного лікаря

Фахівці первинної ланки — сімейні лікарі — відіграють ключову роль у ранньому виявленні ІЛФ, направленні пацієнтів до профільних спеціалістів, супроводі лікування та наданні інформаційної підтримки. У кожному медичному закладі має бути чіткий клінічний маршрут для таких пацієнтів, відповідно до можливостей закладу.

Діагностика

Визначення ідіопатичного легеневого фіброзу (ІЛФ) та варіанти перебігу

ІЛФ – це особлива форма хронічного прогресуючого фіброзу легеневої тканини, яка належить до групи інтерстиційних пневмоній. Вона має невстановлену причину, проявляється переважно у людей старшого віку, вражає виключно легені й супроводжується характерними змінами, виявленими за допомогою візуалізаційних або гістологічних методів.

Перебіг захворювання поступово погіршує загальний стан пацієнта, хоча у деяких випадках можливе раптове загострення, зумовлене інфекційними ускладненнями, запаленням або дифузним ушкодженням альвеол.

У клінічній практиці розрізняють кілька варіантів перебігу ІЛФ:

• повільне прогресування, що трапляється найчастіше;
• стабільний перебіг, коли зміни залишаються без суттєвого погіршення протягом тривалого часу;
• швидке прогресування, за якого спостерігається стрімке погіршення функції легень.

Анамнез

Під час збору анамнезу важливо оцінити наявність факторів ризику.
 До таких належать:

• тривале паління (особливо понад 20 пачко-років);
• вплив металевого або деревного пилу;
• мікроаспірація внаслідок гастроезофагального рефлюксу;
• респіраторні інфекції, емболія легеневих судин, пневмоторакс, серцева недостатність, а також перебування у середовищі з підвищеним вмістом хімічних забруднювачів.

Якщо неможливо визначити точну причину гострого респіраторного погіршення, такий стан трактують як загострення ІЛФ – природне ускладнення основного захворювання.

Перегляньте записи:

Основні симптоми

• Задишка: з’являється непомітно, поступово наростає, особливо під час фізичних навантажень, стає постійною.
• Сухий кашель: іноді епізодичний, але може бути тривалим, болісним і суттєво знижувати якість життя.
• Втома, відчуття стиснення у грудях, обмеження активності.
• У пізніх стадіях можливі: втрата ваги, порушення серцевої діяльності, зниження м’язової маси, анорексія.
• Часті гострі погіршення вимагають термінового втручання.
• Депресія та тривожні розлади також впливають на стан хворого й потребують уваги лікаря.

Таблиця 1. Оцінка задишки

Фізикальне обстеження

Клінічна підозра на ІЛФ виникає за наявності:

• незрозумілої, повільно прогресуючої задишки;
• інспіраторних хрипів у нижніх частках легенів;
• віку пацієнта старше 60 років.

Під час огляду доцільно оцінити:

• індекс маси тіла (норма – 18,5–25);
• артеріальний тиск, сатурацію кисню.
   На ранніх стадіях зазвичай вислуховуються крепітуючі хрипи під час вдиху. У тяжких випадках спостерігається:
• збільшення частоти дихання понад 20 за хвилину в стані спокою;
• залучення допоміжної мускулатури;
• зниження амплітуди вдиху;
• звучні хрипи, подібні до шелесту целофану, у нижніх ділянках легень.

Додаткові захворювання

У пацієнтів з ІЛФ часто виявляються супутні стани, які можуть маскувати загострення або посилювати клінічні прояви. Необхідно диференціювати такі симптоми з проявами інших патологій, зокрема туберкульозу або злоякісних новоутворень.

Перегляньте запис:

Діагностичні дослідження

Для підтвердження діагнозу застосовують:

• комп’ютерну томографію високої роздільної здатності органів грудної порожнини;
• спірометрію;
• бодіплетизмографію;
• визначення дифузійної здатності легень (DLCO);
• електрокардіографію;
• ехокардіографію;
• оцінку насичення крові киснем (пульсоксиметрія);
• вимірювання артеріального тиску;
• загальний аналіз крові;
• оцінку рівнів трансаміназ (АЛТ, АСТ) та креатиніну перед початком антифібротичної терапії.

Критерії діагнозу ідіопатичного легеневого фіброзу (ІЛФ)

Таблиця 2. Патерни ІЛФ на гістологічному рівні

Таблиця 3. Інтерпретація

Додаткові зауваження:

• Ознаки на користь альтернативного діагнозу включають: гранульоми, гіалінові мембрани, виражені запальні зміни в центральних дихальних шляхах, ізольоване інтерстиційне запалення без фіброзу, хронічний плеврит, організуюча пневмонія.
• Невизначена ЗІП може супроводжуватись ознаками: дифузний клітинний запальний інфільтрат, виражена лімфоїдна гіперплазія, бронхіолоцентричне ураження, перібронхіолярна метаплазія.

Таблиця 4. Ознаки патерну звичайної інтерстиційної пневмонії (ЗІП) на КТ високої роздільної здатності (КТВРЗ)

Додаткові характеристики:

• Стільниковість: Кістозні повітряні простори з товстими стінками, діаметром 3–10 мм. Часто згруповані в кілька шарів у субплевральних ділянках. Може бути одношаровою, що утруднює диференціацію з емфіземою.
• Тракційні бронхо-/бронхіолоектази: Вказують на структурне спотворення легень. Розміщені переважно субплеврально біля зон стільниковості.
• «Матове скло»: Зони помутніння паренхіми зі збереженим судинним малюнком. У контексті ЗІП набувають значення, коли супроводжуються сітчастими тінями.

Клінічне значення:

• Патерни ЗІП і ймовірного ЗІП на КТВРЗ мають схожі клінічні прояви та прогноз.
• Якщо відсутнє обґрунтоване підозріння на альтернативний діагноз, гістологічне підтвердження не є обов’язковим.
• Імовірність гістологічного підтвердження ЗІП у випадках ймовірного патерну — висока (80–85%).

Аналіз КТВРЗ та патогістологічних патернів у встановленні діагнозу ідіопатичного легеневого фіброзу

Остаточний діагноз ідіопатичного легеневого фіброзу (ІЛФ) ґрунтується на комплексній оцінці візуальних змін за результатами комп’ютерної томографії високої роздільної здатності (КТВРЗ) та результатів патогістологічного дослідження, за наявності такого. Найбільш переконливим для встановлення ІЛФ вважається поєднання типової картини ЗІП (звичайної інтерстиціальної пневмонії) як на КТВРЗ, так і в гістологічному зразку.

Коли КТВРЗ демонструє ЗІП-патерн, діагноз ІЛФ можливий незалежно від наявності або результатів біопсії. Так само, у випадку ймовірного ЗІП-патерну на КТВРЗ, ІЛФ може бути встановлений за умови відповідних гістологічних змін або клінічної впевненості. Якщо КТВРЗ виявляє ймовірний ЗІП-патерн, а гістологія – невизначені або нехарактерні для ЗІП зміни, то йдеться про можливий ІЛФ. Водночас, за виявлення альтернативних змін у будь-якому з методів (КТ або гістології), діагноз ІЛФ вважається малоймовірним.

Є низка додаткових ознак, що можуть підтримати діагноз ІЛФ у випадках невизначеного патерну. Серед них: наявність тракційних бронхоектазів у кількох частках, виражені ретикулярні зміни у пацієнтів старшого віку, переважання нейтрофілів при дослідженні бронхоальвеолярного лаважу або згода мультидисциплінарної команди щодо діагнозу.

Якщо ж і КТВРЗ, і гістологія демонструють невизначені або альтернативні зміни, остаточний висновок може бути відкладено до результатів додаткового обговорення або залучення спеціалістів суміжних напрямів.

Верифікація діагнозу та диференційна діагностика

Діагноз верифікують у референтних центрах, де за потреби виконують додаткові дослідження: бодіплетизмографію, вимірювання дифузійної здатності легень (DLCO), біопсію легень із подальшим патоморфологічним та імуногістохімічним дослідженням тканин.
Диференціальна діагностика проводиться при сумнівних результатах комп’ютерної томографії (КТ) або при наявності КТ-патернів, що вказують на інші можливі захворювання, зокрема інші форми ідіопатичних інтерстиціальних пневмоній (ІІП), гіперсенситивний пневмоніт, Лангерганс-клітинний гістіоцитоз легень, зміни, пов’язані із захворюваннями сполучної тканини, та інші рідкісні патології легень.
Остаточний діагноз встановлює мультидисциплінарна команда фахівців референтного центру. Подальше лікування ведеться за рекомендаціями лікаря-пульмонолога цього центру.

Лікування

Пацієнтам з ідіопатичним легеневим фіброзом (ІЛФ) легкого або помірного ступеня тяжкості (mMRC ≤3, FVC ≥40%, DLCO ≥40% від належного) призначають антифібротичну терапію з препаратами нінтеданіб та пірфенідон.
Доза нінтеданібу зазвичай становить 150 мг двічі на добу (через 12 годин). При непереносимості призначають знижену дозу 100 мг двічі на добу. Початкова доза титрується протягом 14 днів:

• 1–7 день: по 1 капсулі тричі на добу (загалом 801 мг)
• 8–14 день: по 2 капсули тричі на добу (1602 мг)
• з 15 дня: по 3 капсули тричі на добу (2403 мг)

Пірфенідон підтримуюча доза — 3 капсули по 267 мг тричі на добу під час їди (загалом 2403 мг на добу).

Оцінка ефективності терапії
 Прогресування фіброзу оцінюють за трьома групами критеріїв:

1. Погіршення респіраторних симптомів.
2. Фізіологічні зміни:
   • абсолютне зниження FVC ≥5% за рік;
   • абсолютне зниження DLCO ≥10% за рік.
3. Радіологічні ознаки:
   • збільшення тракційних бронхоектазів;
   • поява нових ділянок «матового скла»;
   • збільшення м’якої ретикуляції або грубої ретикулярної деформації;
   • появи або збільшення стільникових змін;
   • зменшення обсягу частки легень.

Моніторинг проводять через 6 та 12 місяців терапії для оцінки ефекту лікування.

Лікування при гострому погіршенні та загостренні ІЛФ
При гострому погіршенні на фоні респіраторних інфекцій або впливу шкідливих факторів призначають симптоматичне лікування та усувають контакт із токсичними речовинами. При впливі органічних аерозолів показаний короткий курс глюкокортикостероїдів (ГКС), наприклад, метилпреднізолон 16–20 мг на добу перорально протягом 7–10 днів.

Загострення ІЛФ проявляється посиленням задишки без очевидних причин, гіпоксемією, новими альвеолярними інфільтратами на знімках та відсутністю інших пояснень (інфекції, емболії, пневмотораксу тощо). У цьому випадку призначають ГКС у середніх дозах (метилпреднізолон 16–20 мг на добу протягом 4 тижнів з поступовим зниженням дози).

Під час лікування проводять моніторинг клінічних симптомів і рівня оксигенації крові.

При тяжкій хронічній гіпоксемії (PaO2 ≤55 мм рт.ст. або SaO2 ≤88 %, а при легеневій гіпертензії чи гіперкапнії — PaO2 ≤59 мм рт.ст. або SaO2 ≤89 %) показана довготривала киснева терапія (ДКТ). Пацієнтам із помірною десатурацією кисень рутинно не призначають.

При супутній патології лікування проводять відповідно до рекомендацій інших фахівців.

Паліативна допомога

Паліативне лікування — невіддільна частина комплексної терапії ІЛФ. Воно дозволяє:

• зменшити респіраторну недостатність;
• полегшити дихання;
• підвищити якість життя пацієнта.

Необхідні дії медичних працівників:

Обов’язково:

• рекомендувати припинення куріння;
• оцінити індекс маси тіла, дати поради щодо харчування, а при дефіциті ваги — скоригувати раціон з урахуванням підвищеної калорійності;
• направити до фізіотерапевта для підбору індивідуальної дихальної гімнастики;
• при шкідливих умовах праці — направити до профпатолога для розгляду переведення на іншу роботу;
• забезпечити дотримання рекомендацій лікарів (пульмонолога, фізіотерапевта та інших), моніторити побічні ефекти терапії;
• надати пацієнтові інформацію про можливі побічні реакції та заходи щодо їх зменшення;
• у разі потреби призначити симптоматичні засоби для усунення нудоти, діареї;
• при погіршенні стану внаслідок вірусних інфекцій або контакту з шкідливими речовинами — рекомендувати усунення контакту та направити до пульмонолога для корекції лікування;
• забезпечити паліативну підтримку згідно з затвердженими стандартами.

Подальше спостереження

Пацієнти з ідіопатичним легеневим фіброзом (ІЛФ), які отримують антифібротичну терапію, повинні перебувати під регулярним наглядом сімейного лікаря. Його роль полягає у сприянні дотриманню рекомендацій вузьких спеціалістів і забезпеченні планового медичного супроводу.

Чому це важливо
Систематичний контроль за станом пацієнта дозволяє своєчасно виявляти побічні ефекти препаратів і коригувати лікування до виникнення серйозних ускладнень. Моніторинг респіраторних симптомів допомагає не проґавити ознаки загострення хвороби та своєчасно скерувати пацієнта на консультацію до пульмонолога, що знижує ризик розвитку дихальної недостатності.

Обов’язкові дії

• Надати пацієнту та за його згодою — особам, які здійснюють догляд, вичерпну інформацію про важливість періодичних обстежень і дотримання медичних рекомендацій.
• Проводити медичний огляд щонайменше раз на квартал або частіше за потреби.
• На кожному прийомі перевіряти правильність прийому ліків і розпитувати про поточні симптоми й можливі побічні ефекти.
• Слідкувати за змінами респіраторних скарг, щоб вчасно помітити ознаки загострення.
• Протягом перших шести місяців щомісяця контролювати рівні АЛТ та АСТ у крові, надалі — один раз на три місяці.
• Якщо ці показники перевищують норму більш ніж утричі, скерувати пацієнта до пульмонолога для перегляду лікування.
• Забезпечити ефективну взаємодію з фахівцями референтного центру, зокрема шляхом регулярного обміну інформацією щодо перебігу хвороби.

Профілактика

Для запобігання загостренню ІЛФ важливо зменшити вплив факторів, які можуть погіршувати стан: це тютюнопаління, забруднене повітря на виробництві чи вдома, вірусні респіраторні інфекції, гастроезофагальний рефлюкс. Особливо небезпечне куріння та тривалий контакт із пилом металів і деревини. У деяких випадках хвороба може загострюватися без видимих причин, що вважається частиною природного перебігу.

Необхідні дії:

• Повідомити пацієнтів, які палять або працюють у шкідливих умовах, про необхідність змінити спосіб життя.
• У разі ознак загострення — направити до пульмонолога або інших спеціалістів для оцінки стану.
• Запропонувати щеплення відповідно до календаря профілактичної імунізації.

На платформі Accemedin багато цікавих заходів! Аби не пропустити їх, підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.