Стандарти надання медичної допомоги при невогнепальних травмах м’яких тканин щелепно-лицевої ділянки

Розділ І. Організаційні засади надання медичної допомоги

1. Основні положення

Невогнепальні травми м’яких тканин (ТМТ) щелепно-лицевої ділянки підлягають лікуванню в закладах охорони здоров’я (ЗОЗ), що мають ліцензію на надання спеціалізованої медичної допомоги. Фахівці відповідного профілю — стоматологи, дитячі стоматологи, стоматологи-хірурги, щелепно-лицеві хірурги — повинні володіти знаннями щодо клінічних ознак ТМТ з метою забезпечення своєчасної діагностики, надання первинної допомоги та призначення ефективного лікування для запобігання ускладненням.

Комплексне лікування таких пацієнтів здійснюється спеціалістами з відповідним рівнем підготовки в галузі хірургічної стоматології та/або щелепно-лицевої хірургії. Залежно від тяжкості травми, медична допомога може бути надана як в амбулаторних, так і в стаціонарних умовах.

В окремих випадках, з урахуванням клінічної ситуації, лікування потребує мультидисциплінарного підходу за участю фахівців суміжних спеціальностей: нейрохірургії, оториноларингології, офтальмології, загальної та судинної хірургії, анестезіології, інтенсивної терапії, пластичної хірургії та радіології.

У разі травм, що мають ознаки кримінального походження (зокрема у випадках домашнього насильства), ведення пацієнта повинно здійснюватися з урахуванням положень наказу МВС України та МОЗ України від 09.11.2015 №1452/735, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 11.11.2015 за №1413/27858.

Після завершення основного етапу лікування лікар зобов’язаний надати пацієнту рекомендації щодо подальшого амбулаторного або домашнього догляду, спрямованого на профілактику ускладнень та оптимізацію процесу загоєння.

2. Медико-соціальне обґрунтування

ТМТ є одними з найбільш поширених травматичних уражень у ділянці голови та шиї, що виникають внаслідок дорожньо-транспортних пригод, падінь, побутових конфліктів, спортивних травм або нещасних випадків на виробництві. Такі ушкодження спостерігаються в осіб усіх вікових груп, можуть бути ізольованими або супроводжуватися пошкодженням кісток лицевого скелета, очного яблука, а також поєднуватись із черепно-мозковою або скелетною травмою.

Наслідками ТМТ можуть бути загрозливі для життя стани, а також значні порушення естетичної та функціональної цілісності (жування, мовлення, дихання, нюху, міміки, ковтання). У ряді випадків формуються хронічний больовий синдром і залишкові дефекти, що спричиняють психоемоційні порушення.

Отже, своєчасна та точна діагностика ТМТ, а також коректно організоване лікування, що має на меті усунення чи зменшення функціональних та косметичних дефектів і скорочення періоду непрацездатності, має виняткове медико-соціальне значення.

3. Критерії якості надання медичної допомоги

До обов’язкових критеріїв якості медичної допомоги пацієнтам із ТМТ належать:

1. Наявність локально затвердженої документації, яка регламентує, координує та інтегрує процес надання допомоги з метою своєчасного скерування, діагностики та лікування.
2. Формування індивідуального плану лікування, погодженого з пацієнтом, а за потреби — з членами родини або законними представниками; план має бути доступним для мультидисциплінарної команди та містити інформацію щодо діагнозу, стану пацієнта, необхідних лікувальних і супровідних заходів.
3. Забезпечення пацієнтів (і за згодою — родини) доступною та зрозумілою інформацією про їхній стан, план лікування, порядок спостереження, а також контактами для отримання додаткових консультацій.
4. Оперативне інформування органів поліції у випадках звернення чи госпіталізації осіб із тілесними ушкодженнями кримінального характеру (вогнепальні, колоті, різані, забиті рани) згідно з наказом МВС та МОЗ України від 06.07.2016 №612/679.
5. Надання за запитом пацієнта інформаційних та візуальних матеріалів, що ілюструють основні клінічні прояви ТМТ і методи лікування.

Розділ II. Діагностичні підходи при невогнепальних ушкодженнях м’яких тканин

1. Загальні положення

Встановлення діагнозу при невогнепальних ураженнях м’яких тканин (ТМТ) щелепно-лицевої ділянки ґрунтується на ретельному зборі анамнезу, результатах фізикального обстеження, аналізі клінічних ознак, а також використанні сучасних інструментальних методів візуалізації. У пацієнтів педіатричного віку обсяг діагностичних процедур визначається індивідуально, з урахуванням вікових особливостей, рівня співпраці дитини з медичним персоналом, ступеня вираженості травматичних проявів та функціонального дефіциту. У складних клінічних випадках або за наявності супутніх патологій (зокрема неврологічного характеру), а також при підозрі на тяжкі пошкодження, доцільним є застосування комп’ютерної томографії (КТ) з анестезіологічним супроводом для візуалізації структур голови та шиї.

2. Клініко-діагностичне обґрунтування

Невогнепальні травми м’яких тканин можуть супроводжуватися клінічними та/або рентгенологічними ознаками порушення анатомічної цілісності. Клінічна симптоматика залежить від механізму ушкодження та типу травми.

Таблиця 1. Основні типи травм м’яких тканин обличчя

Таблиця 2. За характером травмуючого агента

Таблиця 3. За наявністю мікроорганізмів

Таблиця 4. За типом проникнення

Таблиця 5. За числом уражень

Окремі симптоми можуть мати ізольований або комбінований характер. Важливо враховувати, що характеристика ТМТ часто має не лише медичне, а й юридичне та судово-медичне значення, що обумовлює необхідність повного та точного документування діагностичних висновків.

Таблиця 6. Клінічні симптоми

3. Критерії якості медичної допомоги

Обов’язкові вимоги:

1. Збір анамнестичних даних і проведення об'єктивного клінічного обстеження для виявлення травматичних ушкоджень та можливих супутніх патологій. Документація повинна містити дані щодо механізму травми, її обставин, симптоматики, наданої первинної допомоги та її результатів.
2. Під час діагностичного етапу слід виключити або підтвердити наявність пошкоджень кісткових структур лицевого й мозкового черепа, шийного відділу хребта та внутрішньої кровотечі.
3. За підозри на комбіновані ураження інших органів та систем обов’язковим є залучення профільних фахівців: нейрохірурга, отоларинголога, офтальмолога, судинного й загального хірурга, пластичного або торакального хірурга, анестезіолога, психіатра (обов’язково у разі травм, отриманих при спробі самогубства).
4. При виявленні ознак переломів кісток обличчя, наявності сторонніх тіл чи проникаючих поранень проводиться додаткове інструментальне обстеження. Для візуалізації сторонніх тіл рекомендовано рентгенографію у двох проекціях або КТ.
5. У разі підозри на алкогольне, наркотичне чи медикаментозне сп’яніння проводиться обстеження відповідно до вимог чинного законодавства.

Рекомендовані заходи:

1. Застосування клінічної фотодокументації для фіксації зовнішнього вигляду ураженої ділянки та подальшої оцінки динаміки загоєння.
2. При виявленні психологічної травматизації, пов’язаної з важкими ушкодженнями обличчя, рекомендовано залучення психолога.
3. Магнітно-резонансна томографія (МРТ) може слугувати альтернативою рентгенологічним методам для уточнення стану глибоких м’якотканинних структур і пошуку сторонніх нерентгеноконтрастних тіл.
4. Для оцінки поверхневих ушкоджень та моніторингу репаративних процесів (розсмоктування гематом, формування рубців, стан судин) можливе застосування ультразвукової діагностики.

Розділ ІІІ. Лікування невогнепальних травми м’яких тканин

Основною метою лікування травм м’яких тканин (ТМТ) є максимально повне відновлення попереднього (преморбідного) стану структури та функціональності тканин обличчя, включно з шкірним покривом, жувальним апаратом, органом зору, зовнішнім носом, слинними залозами, язиком та іншими анатомічними утвореннями. Лікування має забезпечити цілісність порожнини рота, губ, повік, а також нормалізацію відкривання рота та рухливості нижньої щелепи.

Крім цього, лікувальні заходи мають бути спрямовані на досягнення таких цілей:

• забезпечення і підтримання прохідності дихальних шляхів;
• зупинка кровотечі та відновлення об'єму циркулюючої крові;
• збереження об’єму м’яких тканин;
• скорочення періоду тимчасової непрацездатності;
• зменшення психологічних наслідків травми;
• ефективне знеболення;
• загоєння пошкоджень без розвитку ускладнень;
• профілактика інфікування;
• інформування пацієнта та його сім’ї або законних представників щодо варіантів лікування та отримання усвідомленої згоди;
• обізнаність пацієнта та його родини щодо очікуваних результатів і потенційних ризиків чи ускладнень;
• профілактика вторинних деформацій;
• досягнення задовільного естетичного результату.

У дітей до зазначених цілей додається запобігання порушенням росту, а також надання пацієнту та його законним представникам повної та зрозумілої інформації щодо способів усунення або компенсації функціональних чи анатомічних втрат, пов’язаних із травмою.

Загальна мета лікування ТМТ полягає в уникненні як місцевих, так і системних ускладнень.

Ускладнення місцевого та загального характеру:

1) інфекція;
2) патологічне рубцювання;
3) хронічний біль;
4) тривала непрацездатність або повна втрата працездатності;
5) психологічні та/або психічні розлади;
6) розходження країв рани;
7) позапланове перебування післяопераційному періоді; у відділенні інтенсивної
8) незапланована інтубація довше 12 годин після операції;
9) незапланована трахеостомія;
10) реінтубація або трахеостомія після операції; терапії B
11) використання парентеральних ліків та/або рідин протягом понад 72 години після операції;
12) обмеження рухливості протягом 48 годин після планової операції;
13) перелом кісток лицевого черепа під час або після операції;
14) незапланована гайморотомія, бронхоскопія або інші діагностичні процедури, пов'язані з хірургічним втручанням;
15) пошкодження твердих тканин зубів під час операції;
16) травма ока під час операції;
17) повторне проведення оперативного втручання;
18) температура тіла вище 38.3° С (101° F) через 72 години після операції;
19) наявність стороннього тіла, що підтверджено даними післяопераційної рентгенографії;
20) незаплановане переливання крові або її компонентів під час або після операції;
21) повторна госпіталізація у зв'язку з виникненням ускладнень або незавершеним лікуванням під час попередньої госпіталізації;
22) зупинка дихання та/або серця;
23) хронічні неврологічні порушення (наприклад порушення сенсорної та/або моторної іннервації);
24) лікворея;
25) смерть.

До очікуваних позитивних результатів лікування належать:

• повне загоєння м’яких тканин, у тому числі первинним натягом;
• збереження здорових, неушкоджених тканин;
• відновлення природного контуру обличчя (з урахуванням преморбідного стану);
• відновлення фізіологічних функцій;
• скорочення періоду непрацездатності;
• зниження або усунення болю;
• відсутність інфекційних ускладнень;
• збереження сенсорної та моторної іннервації;
• запобігання деформаціям кісткової та м’якотканинної структур;
• нормальний ріст та розвиток у дітей;
• прийняття пацієнтом (або його законними представниками) проведеного лікування та усвідомлення його результатів.

Перегляньте записи:

2. Обґрунтування

Підставами для призначення лікування травм м’яких тканин (ТМТ) є наявність клінічних ознак ушкодження м’яких тканин щелепно-лицевої ділянки, що супроводжуються естетичними або функціональними порушеннями. До таких порушень належать деформація обличчя, підшкірна емфізема, порушення зору, дихання, мовлення, ковтання, обмежене відкривання рота, слинотеча чи сльозотеча, а також порушення чутливості та/або рухової іннервації — включаючи парестезії, парези чи параліч мімічних м’язів.

До діагностичних критеріїв також належать непрямі рентгенологічні ознаки пошкодження м’яких тканин — як ізольованих, так і в поєднанні з переломами кісток лицевого черепа — та наявність сторонніх тіл у товщі м’яких тканин.

За наявності наскрізних ушкоджень шкіри та слизових оболонок, що сягають глибше розташованих структур, обґрунтованим є застосування активної хірургічної тактики. У разі поверхневих травм — саден чи забоїв — рекомендоване динамічне спостереження або консервативне лікування.

Раннє виявлення і своєчасна терапія таких ускладнень суттєво покращують прогноз.

Таблиця 7. Лікування, особливостей динамічного спостереження та очікуваних результатів при травматичних ушкодженнях м’яких тканин

Для профілактики інфекційних ускладнень, пов’язаних із хірургічним втручанням, може бути доцільним використання антисептичних засобів та системної антибактеріальної терапії. Призначення антибіотиків здійснюється індивідуально, з урахуванням клінічного стану пацієнта, наявності супутніх захворювань, віку та маси тіла, що дає змогу точно розрахувати дозування.

Дотримання наведених рекомендацій істотно підвищує шанси на сприятливий перебіг відновлення, хоча повна гарантія відсутності ускладнень неможлива. Правильна діагностика та своєчасне втручання дозволяють суттєво знизити ризик розвитку функціональних і естетичних дефектів у післятравматичному періоді.

3. Критерії якості медичної допомоги

Обов’язкові вимоги:

1. Надання екстреної медичної допомоги здійснюється згідно з чинними галузевими стандартами у сфері охорони здоров’я.
2. У разі поєднаних травм органів і систем, хірургічне лікування травм м’яких тканин (ТМТ) проводиться лише після стабілізації життєво важливих функцій та усунення загрози життю. Оптимальний термін — у перші 3–5 діб після травми. Рішення щодо часу втручання ухвалюється спільно з анестезіологом та, за потреби, іншими спеціалістами.
3. При болісних травмах показане системне знеболення. Метод знеболення обирається залежно від характеру ушкоджень і загального стану пацієнта.
4. Хірургічне лікування ран має бути максимально радикальним, повним, одномоментним і виконаним у найкоротші строки.
5. Пріоритет — збереження життєздатних тканин, мінімізація періоду непрацездатності, зниження психологічної травматизації, профілактика ускладнень і вторинних деформацій.
6. До первинної хірургічної обробки (ПХО) слід ретельно очистити обличчя, усунути бруд, пил, кров’яні згустки; рану промити антисептичними розчинами.
7. Під час ПХО обов’язково досягається повна зупинка кровотечі будь-якими доступними методами: лігування, кліпси, коагуляція, туга тампонада тощо.
8. Проводиться термінова профілактика правця відповідно до чинної інструкції.
9. Підлягають видаленню лише нежиттєздатні тканини. Висічення країв рани не проводиться. Потрібно зберегти тканини для можливих реконструктивних втручань у майбутньому.
10. Усі сторонні тіла в рані підлягають видаленню, за винятком випадків, коли це загрожує значною травматизацією через складне розташування чи малі розміри об’єкта.
11. Шви накладають пошарово. При проникаючих пораненнях ушивання починають зі сторони слизової оболонки порожнини рота. Необхідно відновити анатомічну цілісність естетично важливих зон, зберегти глибину присінка порожнини рота. У разі поранень язика та дна рота — рани ушиваються окремо, щоб запобігти обмеженню рухомості язика.
12. Якщо пошкоджено паренхіму слинної залози — капсула ретельно зшивається. При травмі вивідної протоки — вона зшивається на катетері або формується новий канал.
13. При невеликих дефектах тканин допускається використання елементів первинної пластики. За наявності великих дефектів із виходом у порожнину рота шкіра та слизова зшиваються окремо, з урахуванням подальших реконструктивних операцій.
14. Пацієнти з ТМТ потребують ретельного динамічного нагляду, обмеження фізичної активності, уникнення повторних травм. Післяопераційний догляд має бути організований так, щоб зменшити ризик інфікування та деформацій. У разі ускладнень — показане активне хірургічне втручання.
15. При укусах, подряпинах, забрудненні рани інфікованим матеріалом, зокрема при контакті з тушами тварин, загиблих від сказу — проводиться антирабічна профілактика відповідно до чинного наказу МОЗ.
16. Системна антибіотикотерапія призначається індивідуально з урахуванням характеру й тяжкості травми, стану пацієнта та ризику ускладнень, згідно з актуальними галузевими стандартами.
17. Після лікування пацієнт має отримати чіткі рекомендації щодо подальших дій: амбулаторного спостереження, реабілітації, домашнього догляду. У разі потреби — вказівки щодо гігієни, контролю офтальмологічного, ринологічного, неврологічного стану, а також обмеження фізичних активностей (зокрема в дітей).
18. Батькам/законним представникам дитини з ТМТ необхідно надати вичерпну інформацію щодо гігієни рота, носа, очей, запобігання повторним травмам, а також щодо тривожних ознак (набряк, біль, почервоніння, слинотеча, порушення функцій лицьового нерва тощо), за яких слід негайно звернутися до щелепно-лицевого хірурга.

Перегляньте записи:

Бажані підходи до лікування

1. У випадку пошкодження нервів або магістральних судин під час первинної хірургічної обробки (ПХО) рекомендовано їх делікатне виділення та ушивання із залученням мікрохірургічної техніки.
2. Для дітей під час проведення ПХО варто обирати шовні матеріали, що природним шляхом розсмоктуються в тканинах.
3. У педіатричній практиці важливо враховувати психологічний стан дитини та її родини: слід надавати підтримку відповідно до віку, консультувати батьків, які часто відчувають провину через травматичну подію. Доцільним є залучення психологів для допомоги у подоланні функціональних чи естетичних наслідків травми.
4. У разі травм м’яких тканин, що спричиняють обмеження рухливості або функціональні розлади, рекомендовано якомога раніше розпочати фізичну реабілітацію.
5. Для зменшення ризику утворення гіпертрофічних або келоїдних рубців, а також задля досягнення задовільного естетичного результату, можливе застосування методів профілактики, рекомендованих у пластичній хірургії.
6. Якщо травма зачіпає слинні залози, варто передбачити профілактику утворення слинних нориць за допомогою дієтотерапії та медикаментів, що знижують слиновиділення.
7. За наявності скальпованих ран або дефектів шкіри одним із ефективних методів закриття ушкодження є вільна пересадка шкіри.

На платформі Accemedin багато цікавого! Аби не пропустити — підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.