Стандарт медичної допомоги «Переломи середньої зони обличчя (верхньої щелепи, вилицевого та назо-етмоїдального комплексу, орбіти)»

30 жовтня 2023 року МОЗ України затвердив стандарт «Переломи середньої зони обличчя (верхньої щелепи, вилицевого та назо-етмоїдального комплексу, орбіти)».

Рекомендуємо долучатись до майбутніх семінарів та переглядати записи семінарів, що відбулись в межах Ortho Trauma Friday.

Пропонуємо вам ознайомитись з основними моментами Наказу:

1. Діагноз перелому ВК встановлюється на підставі збору анамнезу, фізикального обстеження, оцінки клінічних проявів та інструментальних методів дослідження. У пацієнтів дитячого віку обсяг додаткових діагностичних заходів залежить від віку дитини, ступеню взаємодії з нею, виразності клінічних проявів пошкодження та функціонально дефіциту. Для диференціальної діагностики та динамічного спостереження в дитячому віці методом вибору є комп’ютерна томографія лицевого черепа.
2.  Переломи ВК можуть супроводжуватись клінічними та/або рентгенологічними ознаками, порушенням сенсорної та/або рухової іннервації, дисфункцією нижньої щелепи, порушенням та/або аномаліями органу зору, значними переломами дна або бічних стінок орбіти, що підтверджені клінічно або рентгенологічно, деформаціями обличчя, підшкірною емфіземою, множинними переломами кісток лицевого скелета (панфаціальні переломи), переломами зі значним зміщенням уламків, уламковими переломами виличної дуги. Мінімально необхідний обсяг рентгенологічного обстеження для встановлення діагнозу — рентгенографія кісток лицевого черепа в аксіальній та прямій проєкції (носо-підборідна укладка). Разом з тим для оцінки виду перелому ВК, характеру його зміщення та ступеня пошкодження стінок орбіти, для диференціальної діагностики, оцінки результатів лікування та динамічного спостереження методом вибору є МСКТ або КПКТ кісток лицевого черепа.
3. Критерії якості медичної допомоги

• Діагностика перелому ВК включає збір скарг, анамнезу, клінічне та рентгенологічне дослідження.
• Збір анамнезу та клінічне обстеження пацієнта спрямовані на виявлення симптомів, що можуть вказувати на наявність перелому ВК: порушення цілісності кісткових контурів ВК, орбіти, ВщС, їх деформація, рухомість кісткових фрагментів, поява асиметрії обличчя, зміщення очного яблука, деформація очної щілини, обмеження відкривання рота та інші.
• При підозрі на перелом ВК обов’язково проводиться рентгенографічне дослідження (далі — РГ). Рекомендується зробити не менш як два двовимірних знімки у різних проєкціях (в аксіальній або напіваксіальній та прямій проєкції (носо-підборідна укладка) або КТ.
• При наявності обґрунтованої підозри на поєднання перелому ВК з виникненням дефектів стінок орбіти обов’язковим є проведення КТ.
• При проведенні клінічного та інструментального обстеження у пацієнтів із переломами ВК необхідно виключити або підтвердити наявність супутніх ушкоджень м’яких тканин, інших кісток лицевого та мозкового черепа, шийного відділу хребта, внутрішньої кровотечі тощо.
• У випадку поєднаної краніо-фаціальної чи скелетної травми та для оцінки суміжної патології необхідно провести консультації із залученням спеціалістів інших спеціальностей: невролога, нейрохірурга, офтальмолога, отоларинголога, хірурга, травматолога, терапевта, анестезіолога.

4. ​​Раннє виявлення та лікування ускладнень покращує прогноз. Використання антисептичних полоскань та системних антибактеріальних лікарських засобів може бути показане для запобігання розвитку інфекцій, пов’язаних із хірургічним втручанням. Рішення щодо призначення антибіотиків приймається лікуючим лікарем і повинно ґрунтуватися на клінічному стані пацієнта та можливій наявності супутніх захворювань з урахуванням положень стандарту медичної допомоги «Раціональне застосування антибактеріальних і антифунгальних препаратів з лікувальною та профілактичною метою».
5. Лікування:

• Необхідно досягати відновлення та/або підтримки прохідності дихальних шляхів, контролю кровотечі та больового синдрому, запобіганняінфікуванню.
• Переломи ВЩ без зміщення потребують спостереження в динаміці, щадної дієти, уникнення фізичних навантажень та усунення ризиків повторного травмування. У випадку виникнення зміщення на етапах спостереження – активна хірургічна тактика.
•  Хірургічне лікування переломів ВЩ має бути радикальним, одномоментним, вичерпним.
• Хірургічні втручання виконують під загальним або місцевим потенційованим знеболенням.
• При наявності супутніх ушкоджень органів і систем хірургічне лікування переломів ВЩ слід проводити після стабілізації життєво-важливих функцій та усунення безпосередньої загрози життю пацієнта. Строки проведення хірургічного втручання погоджують із анестезіологом та іншими суміжними спеціалістами в разі потреби.
•  При неускладнених переломах ВЩ зі зміщенням та без зміщення, а також при наявності загальномедичних та/або анестезіологічних протипоказань 16 до відкритої репозиції та МОС показане проведення закритої репозиції, стабілізація перелому, та міжщелепна фіксація.
•  При неможливості досягти точної репозиції та стабільного утримання уламків в правильному положенні (за клінічними даними та результатами контрольної рентгенографії), при необхідності проведення кісткової пластики або коли пацієнт чи хірург віддають перевагу ранньому або невідкладному відновленню функції для прискорення лікувальної реабілітації хворого показано проведення відкритої репозиції та остеосинтезу ВЩ.
•  Основним методом хірургічного лікування переломів ВЩ є відкрита репозиція і МОС.
•  Відкрита репозиція передбачає забезпечення доступу і фіксацію уламків до нерухомих вище розташованих відділів кісток лицевого черепа відповідно контрфорсам. При нижньому типі переломів ВЩ за Ле Фор фіксація проводиться в ділянці бокової стінки носових ходів та обох вилице-альвеолярних гребенів. При середньому типі переломів ВЩ за Ле Фор фіксація проводиться в ділянці вилице-альвеолярних гребенів та за необхідності в ділянці лобних відростків ВЩ чи нижнього краю орбіти. При переломі ВЩ в сагітальній площині – паралельно горизонтальному контрфорсу в ділянці передньої носової осі. При верхньому типі переломів ВЩ за Ле Фор фіксація фрагментів здійснюється в ділянці латеральної стінки орбіти, лобних відростків ВЩ та в ділянці виличної дуги. При багатоуламкових переломах в ділянці лобного відростка ВЩ, медіального відділу нижнього краю орбіти фіксатори додатково встановлюють.
•  При проведенні відкритої репозиції використовують різні хірургічні доступи до уражених кісток, при необхідності поєднуючи декілька з них, в тому числі використовуючи наявні рани чи рубці на шкірі обличчя. Вибір оперативного доступу до зони перелому має забезпечувати її адекватну візуалізацію та відповідати високим естетичним вимогам до розташування рубців на обличчі.
• Фіксація кісткових уламків проводиться до нерухомих кісток лицевого та мозкового черепа із використанням мініпластин або пацієнтспецифічних імплантатів.
• За наявності уламкових переломів стінок ВщС зі зміщенням уламків, що супроводжуються компресією підочного нерва, проникаючим пораненням ВщС показана ревізія верхньощелепного синуса із видаленням нежиттєздатних 17 уламків, декомпресією підочного нерва (за показаннями), видаленням сторонніх тіл.
•  При застарілих або неправильно консолідованих уламкових переломах ВЩ проводять рефрактуру, репозицію і МОС ВЩ.
•  При пошкодженні дна орбіти, що супроводжує переломи ВЩ, розв'язують питання про необхідність його реконструкції відповідно до розділу IX цього Стандарту.
• Після проведення хірургічного лікування проводиться контрольне рентгенографічне обстеження не менш як в двох проєкціях або КТ.
• При проведенні лікування необхідно забезпечувати збереження тканин, зменшений період непрацездатності, мінімізацію психологічних наслідків, загоєння без ускладнень та уникнення вторинних деформацій.
• Необхідність призначення системної антибіотикотерапії визначається в залежності від типу та тяжкості перелому ВЩ, клінічного стану пацієнта, можливого розвитку ускладнень та здійснюється згідно із відповідними галузевими стандартами у сфері охорони здоров’я.

ДЖЕРЕЛО