Ревматоїдні вузлики: рідкісні, рецидивуючі та все ще проблематичні

Вступ

Незважаючи на зростання захворюваності на ревматоїдний артрит (РА), позасуглобові прояви стали рідкістю в епоху сучасної терапії, а саме лікування для досягнення цільового ефекту. Однак вони все ще створюють клінічні труднощі, особливо у випадку ревматоїдних вузликів.

Окрім необхідності виключити серйозні диференціальні діагнози та врахувати потенційні ускладнення, особливо ті, що стосуються легень, ці рецидивуючі запальні гранульоми можуть впливати на повсякденне життя не лише косметично, але й функціонально.

Крістофер Едвардс, доктор медичних наук, професор ревматології обговорив клінічну значущість та лікування ревматоїдних вузликів під час щорічної зустрічі Європейського альянсу асоціацій ревматології 2025 року.

Раніше наявність ревматоїдних вузликів вважалася ключовим діагностичним критерієм ревматоїдного артриту. Якщо їх не виявляли на руках, клініцисти часто оглядали лікті та ахіллове сухожилля, які також є поширеними місцями ураження. Гістологічно ревматоїдні вузлики – це гранулематозні запальні ураження, які проходять кілька стадій. Хоча вони часто є підшкірними, їх також можна знайти на склері, гортані, клапанах серця та, що найважливіше, у легенях.

Біопсія при підозрі на злоякісне новоутворення

Легеневі вузлики можуть створювати діагностичні труднощі, які нерідко діагностувалися як  метастази в легенях. Очікування подальшої візуалізації та біопсії може бути досить тривожним для пацієнтів. Гранулематоз з поліангіїтом також може бути схожим на ревматоїдні вузлики, що ще більше ускладнює діагностику.

Особливо важливо відрізняти ці вузлики від інфекцій, таких як туберкульоз. Пацієнти з ревматоїдним артритом мають підвищений ризик інфекції як через основне захворювання, так і через імуносупресивну терапію. Як і туберкуломи, легеневі ревматоїдні вузлики можуть зазнавати центрального некрозу під впливом інгібіторів фактора некрозу пухлини-альфа, що призводить до кавітації або навіть пневмотораксу.

Діагностика периферичних вузликів

Діагностика периферичних ревматоїдних вузликів зазвичай нескладна. Ці вузлики зазвичай здаються гумоподібними при пальпації та рухомими відносно підлеглої тканини. Важливі диференціальні діагнози включають подагричні тофуси, ліпоми, епідермоїдні кісти, інфекційні гранульоми, саркоїдоз та неопластичні ураження.

Такі методи візуалізації, як ультразвукове дослідження або тонкоголкова аспіраційна біопсія, можуть допомогти уточнити діагноз, особливо при підозрі на подагру. Біопсія потрібна рідко — лише якщо є підозра щодо неопластичного або злоякісного процесу.

Кращий контроль захворювань — менше вузликів

Епідеміологічні дані підтверджують цю тенденцію: 10-річна кумулятивна частота підшкірних вузликів у пацієнтів з ревматоїдним артритом знизилася з 30,9% між 1985 і 1999 роками до 15,8% між 2000 і 2014 роками. Ймовірно, цьому зниженню сприяли численні фактори, зокрема ранній початок більш ефективної терапії та зниження рівня куріння.

Куріння залишається основним фактором ризику розвитку вузликів, поряд із тривалим тяжким ревматоїдним артритом, чоловічою статтю та серопозитивним результатом на ревматоїдний фактор або антитіла до циклічного цитрулінованого пептиду.

Ці результати свідчать про те, що підтримка суворого контролю активності захворювання є більш важливою для запобігання утворенню вузликів, ніж занепокоєння щодо нодульозу, викликаного лікарськими засобами.

Можлива причина для припинення прийому метотрексату та етанерцепту

Важливо, що сама лише наявність вузликів не повинна призводити до припинення прийому метотрексату,  хоча в деяких випадках це може виправдати більш агресивний підхід до лікування.

Інші ліки, зокрема інгібітори фактора некрозу пухлини, такі як етанерцепт, також пов'язують з розвитком вузликів, хоча достовірного підтвердження поки немає.

Больові або функціонально обмежуючі вузлики можна лікувати за допомогою місцевих ін’єкцій глюкокортикоїдів, щоб зменшити дискомфорт і пом’якшити вузлики, проте ін’єкцій вище ліктя підвищують ймовірність інфекцій у цій ділянці, тому їх слід уникати. Ревматоїдні вузлики також мають схильність до рецидивування.

Коли варто розглянути хірургічне втручання

Хірургічне втручання може бути корисним для деяких пацієнтів. Хірургічне видалення може бути виправданим для вузликів, які виразкуються, інфікуються або порушують функцію – таких як великі вузлики на великому пальці, які заважають стисканню. Вузлики, які постійно подразнюються взуттям або ремінцями одягу, також можуть потребувати видалення.

Легеневі ревматоїдні вузлики, на відміну від підшкірних, часто містять B-клітини та зазвичай добре реагують на ритуксимаб або абатацепт. Звіти про випадки та невеликі серії досліджень також документували покращення стану при застосуванні інгібіторів янус-кінази.

ДЖЕРЕЛО: Medscape

На платформі Accemedin багато цікавих заходів! Аби не пропустити їх, підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.