Клінічна настанова: Психічні та поведінкові розлади (синдром залежності) внаслідок вживання опіоїдів

Вступ

Опіоїдна залежність є однією з найсерйозніших форм психоактивної залежності, яка має тяжкі медичні, соціальні та юридичні наслідки. В Україні з кожним роком зростає поширеність вживання ін’єкційних опіоїдів, що посилює епідеміологічну ситуацію щодо ВІЛ, туберкульозу та вірусних гепатитів. За даними біоповедінкових досліджень, понад 60% людей, які вживають наркотики ін’єкційно, вживають саме опіоїди. Замісна підтримувальна терапія (ПТАО) довела свою ефективність у зниженні смертності, інфекційних ускладнень і соціальної деградації. Проте рівень охоплення ПТАО в Україні залишається низьким — менше 5% від потреби. Ця настанова базується на адаптації доказових рекомендацій та національних нормативів, зокрема австралійського керівництва 2014 року. Вона містить практичні інструкції для лікарів первинної ланки, наркологів, психіатрів та інших фахівців. Описані підходи ґрунтуються на мультидисциплінарному підході до ведення пацієнтів. Настанова має на меті не лише клінічне, але й правове та етичне регулювання лікування залежності. У цьому документі використано термін "підтримувальна терапія агоністами опіоїдів" (ПТАО) замість стигматизуючого "замісна терапія".

Клінічне визначення та особливості перебігу

Опіоїдна залежність — це хронічний психічний і поведінковий розлад, що характеризується компульсивним вживанням речовини попри шкідливі наслідки. Пацієнт втрачає контроль над вживанням, що проявляється в постійному потязі до речовини та уникненні абстиненції. Важливу роль відіграють генетичні, психологічні та соціальні чинники. Наявність супутніх психічних розладів і хронічного болю ускладнює перебіг і лікування. Ключовими ознаками є толерантність, абстинентний синдром та втрата інтересу до інших сфер життя. Часто опіоїдна залежність супроводжується поведінковими розладами, ізоляцією, депресією. Біохімічно залежність пов’язана з перебудовою нейромедіаторних систем мозку. Початок вживання у підлітковому віці підвищує ризик хронізації. Повторне вживання після детоксикації призводить до ще тяжчого перебігу залежності. Стійка залежність вимагає тривалого, комплексного лікування з медичними і немедичними компонентами.

Первинна оцінка та діагностика

Первинне обстеження пацієнта з підозрою на опіоїдну залежність має бути комплексним і біопсихосоціальним. Воно включає збирання анамнезу, об’єктивне обстеження та психологічну оцінку. Застосовуються стандартизовані шкали: ASSIST, COWS, SOWS для виявлення ступеня залежності. Важливо оцінити мотиви звернення: спонтанне бажання лікування, тиск родини, правові проблеми. Оцінюють супутні захворювання: ВІЛ, гепатити, психічні розлади, серцево-судинні ускладнення. Особливу увагу приділяють оцінці соціального статусу та підтримки. Дані лабораторних тестів, зокрема токсикологічного аналізу сечі, дозволяють об’єктивізувати стан пацієнта.

Ознаки та симптоми, пов’язані з опіоїдами

Оцінка ризику передозування, самогубства або насильства є критично важливою. Результати оцінки допомагають сформувати індивідуальний план лікування. У разі складного випадку пацієнта слід направити до нарколога або мультидисциплінарної команди.

Планування лікування: індивідуальний підхід

Планування лікування базується на результатах первинної оцінки та потребах пацієнта. Важливо враховувати ступінь залежності, мотивацію, соціальну підтримку, супутні захворювання. Цілі лікування мають бути реалістичними, погодженими з пацієнтом, із розумінням етапності. На першому етапі пріоритет — стабілізація стану, купірування абстиненції. На другому — підтримка ремісії, ресоціалізація, профілактика рецидивів. Лікар має пояснити пацієнту можливі варіанти фармакотерапії — ПТАО чи налтрексон. Важливо інформувати про очікувані ефекти, побічні дії, потребу в регулярних візитах. План має включати супровід соціального працівника, психотерапевта, іноді — юриста. У випадках вагітності або полінаркоманії — особливі підходи до планування. План переглядається за динамікою стану та рівнем прихильності до лікування.

Порівняльна таблиця видів лікування опіоїдної залежності

Позначення рівня доказовості — зірочками (**)

Приблизні еквівалентні дози опіоїдів

Примітка: Дози вказано для дорослих. Дані орієнтовні й можуть змінюватися залежно від індивідуальних особливостей пацієнта, способу введення препарату, толерантності та клінічної ситуації.
Джерела: Katzung BG (2006), MIMS on-line (2006) — [CIAP].

Підтримувальна терапія агоністами опіоїдів (ПТАО)

ПТАО є стандартом лікування опіоїдної залежності в усьому світі та рекомендована ВООЗ. Основними препаратами є метадон (повний агоніст) та бупренорфін (частковий агоніст). Перевага бупренорфіну — менший ризик передозування, зручність прийому та доступність у формі комбінованого засобу з налоксоном. Вибір препарату залежить від тяжкості залежності, досвіду попереднього лікування, супутніх станів. Індукція розпочинається з мінімальних доз із поступовим титруванням до клінічно ефективної. Регулярний моніторинг дозволяє запобігти ризикам: інтоксикації, побічним ефектам, недостатній ефективності. Пацієнт може отримувати дозу в медичному закладі або на руки — залежно від стабільності стану та дотримання правил. У разі пропуску дози або явки в стані сп’яніння вживаються відповідні клінічні заходи. Участь пацієнта в прийнятті рішень щодо дози підвищує прихильність до терапії. Ефективна ПТАО знижує рівень споживання нелегальних наркотиків, передозувань і кримінальних правопорушень.

Основні принципи призначення та застосування бупренорфіну

Антагоністна терапія (налтрексон)

Налтрексон є опіоїдним антагоністом, який блокує рецептори та запобігає ефектам опіоїдів при повторному вживанні. Його застосування доцільне після повної детоксикації та за умови високої мотивації пацієнта. Препарат не викликає ейфорії та фізичної залежності. Терапія починається не раніше ніж через 7–10 днів після останнього прийому опіоїдів, щоб уникнути синдрому відміни. Налтрексон приймається щоденно або раз на декілька днів у пролонгованій формі. Переваги — відсутність необхідності щоденного відвідування медзакладу та нульова толерантність. Обмеження — низький рівень прихильності, особливо за відсутності психосоціальної підтримки. Пацієнтам необхідно пояснити важливість суворого дотримання режиму. Налтрексон рекомендовано комбінувати з мотиваційним консультуванням. У разі рецидиву його слід негайно припинити та переглянути план лікування.

Основні аспекти застосування налтрексону у допоміжній терапії

Симптоматичне лікування синдрому відміни

Спостереження та моніторинг

Пацієнтів слід регулярно перевіряти (3-4 рази на день) на наявність симптомів та ускладнень. Коротка шкала тяжкості синдрому відміни опіоїдів (SOWS) є корисним інструментом для моніторингу СВ. ЇЇ слід заповнювати 1-2 рази на день та використовувати її результат, щоб обрати відповідну стратегію ведення СВО.

Синдром відміни найбільш поширених психоактивних речовин

Шкала тяжкості синдрому відміни опіоїдів (SOWS)

Підсумуйте всі бали, щоб отримати загальний результат.

Інтерпретація результату SOWS та стратегія ведення

Клінічна шкала тяжкості синдрому відміни опіоїдів (COWS)

Інтерпретація загального балу (сума всіх пунктів)

Психосоціальна підтримка

Психосоціальна підтримка — невіднятна частина ефективного лікування залежності. Вона спрямована на зниження ризику рецидиву, покращення якості життя, соціальну адаптацію. До форм підтримки належать: індивідуальне консультування, групова терапія, залучення до спільнот одужання. Рекомендується застосування когнітивно-поведінкової терапії, мотиваційного інтерв’ювання, елементів психоосвіти. Соціальні працівники допомагають розв’язати питання житла, зайнятості, юридичної підтримки. Підтримка родини має велике значення, особливо у молодих пацієнтів. Психотерапія має бути адаптована до когнітивного рівня та стадії змін. Регулярні сесії дозволяють контролювати динаміку, вчасно виявляти ризики. Групові заняття дають змогу відчути підтримку інших, подолати стигму. У поєднанні з ПТАО психосоціальна підтримка суттєво підвищує шанси на довгострокову ремісію.

Перегляньте запис:

Профілактика рецидивів

Профілактика рецидиву є ключовою метою після стабілізації стану пацієнта. Для цього необхідно забезпечити безперервність допомоги, регулярні візити, постійний зв’язок із медичними працівниками. Психотерапевтична підтримка має бути пролонгованою — до 1–2 років після ремісії. Медикаментозна підтримка продовжується у формі ПТАО або антагоністної терапії. Пацієнтів слід навчити розпізнавати тригери, уникати ризикованих ситуацій. Регулярні токсикологічні тести допомагають об’єктивно контролювати стан. У разі загострення — негайний перегляд плану, посилення підтримки. Залучення пацієнтів до груп самодопомоги (напр. 12-крокова програма) має доведену ефективність. Соціальна підтримка (доступ до житла, роботи) є вирішальним фактором утримання ремісії. Важливо створити індивідуальний план дій на випадок кризової ситуації або рецидиву.

Особливі ситуації: вагітність, полінаркоманія, супутні стани

Вагітні жінки з опіоїдною залежністю потребують особливого клінічного ведення. ПТАО з метадоном або бупренорфіном є рекомендованим методом лікування під час вагітності. Синдром відміни може бути небезпечним для плода, тому детоксикацію проводять з великою обережністю. Пологи мають відбуватись у спеціалізованому закладі під наглядом акушера та нарколога. При полінаркоманії важливо виявити всі вживані речовини та адаптувати фармакотерапію. У пацієнтів із психічними розладами потрібен супровід психіатра та корекція лікування. Літні пацієнти часто мають коморбідність, що потребує додаткових обстежень і змін у дозуванні. Ув’язнені особи мають отримувати безперервну ПТАО навіть у місцях позбавлення волі. Особливі заходи слід вживати при лікуванні пацієнтів із ВІЛ, гепатитами, ТБ. Для всіх груп має діяти принцип недискримінації та рівного доступу до лікування.

Також рекомендуємо розділ Протоколи,
що містить адаптовані для системи охорони здоров’я України
клінічні настанови та протоколи, що слугують доказовою основою для ефективного лікування.

Висновки і практичні рекомендації

Опіоїдна залежність — це складне, але виліковне захворювання, яке потребує доказових підходів. ПТАО визнана ефективним методом, що дозволяє знижувати рівень споживання, покращувати якість життя, зменшувати інфекційні ризики. Важливим є індивідуальний підхід, з урахуванням мотивації, соціального контексту та супутніх проблем. Систематичний моніторинг дозволяє коригувати терапію та запобігати рецидивам. Психосоціальна підтримка має бути інтегрованою частиною програми лікування. Необхідно підвищувати обізнаність медичних працівників щодо сучасних підходів до лікування. Розширення доступу до ПТАО має бути пріоритетом державної політики охорони здоров’я. Зміна термінології сприяє зменшенню стигматизації та більшому залученню пацієнтів. Кожен контакт із пацієнтом — це шанс змінити його життя на краще. Мультидисциплінарна співпраця — основа успішного ведення пацієнтів із залежністю.

На платформі Accemedin багато цікавого! Аби не пропустити — підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.