Що нового в медицині невідкладних станів? Частина 1

РЕАНІМАЦІЯ ДОРОСЛИХ

Ефективність інтродьюсера (бужа) для інтубації трахеї (січень 2024)

Хоча інтродьюсер трахеальної трубки (зазвичай відомий як «буж») широко вважається важливим інструментом для екстреної інтубації, високоякісні докази, що підтверджують його роль, обмежені. У новому систематичному огляді та метааналізі 18 досліджень, в яких брали участь понад 9000 дорослих пацієнтів, використання інтродьюсера було пов’язане з вищим загальним показником успішної інтубації першого проходження порівняно з відсутністю інтродьюсера (у більшості випадків трахеальна трубка зі стилетом). Показники успішності першого проходження були вищими при використанні інтродьюсера незалежно від методу інтубації (тобто пряма чи відеоларингоскопія) або місця проведення інтубації (наприклад, відділення невідкладної допомоги, відділення інтенсивної терапії, догоспіталь). Інтродьюсер був найефективнішим у пацієнтів (n = 585 у п’яти дослідженнях) з оглядом Cormack-Lehane III або IV. Ми вважаємо інтродьюсер необхідним інструментом для проходження важких дихальних шляхів, який повинен бути легкодоступним у відділенні невідкладної допомоги.

Екстракорпоральна серцево-легенева реанімація (грудень 2023)

Екстракорпоральна серцево-легенева реанімація (ЕКСЛР) використовується все частіше, але дані обмежені, а переваги неясні. У недавньому метааналізі 11 досліджень (10 000 пацієнтів), які пройшли ЕКСЛР, у порівнянні зі стандартною СЛР, ЕКСЛР була пов’язана зі зниженням внутрішньолікарняної смертності та збільшенням довгострокового сприятливого неврологічного результату та виживаності протягом одного року. Користь ЕКСЛР була обмежена пацієнтами із госпіталізованою зупинкою серця. Ці дані підтверджують зростаючу практику ЕКСЛР у окремих пацієнтів, яка, ймовірно, принесе користь.

Контроль ЧСС при септичному шоці (грудень 2023)

Бета-блокада має потенціал для обмеження шкоди від адренергічної перенапруги, яка виникає при септичному шоці. Однак дані, що підтверджують контроль ЧСС у пацієнтів із септичним шоком, обмежені. У нещодавньому відкритому рандомізованому дослідженні за участю 126 пацієнтів із тахікардією, пов’язаною із септичним шоком (частота серцевих скорочень ≥95/хв), які отримували норадреналін, бета-блокатор ландіолол не зменшив частоту органної недостатності, що вимірюється за оцінкою послідовної органної недостатності. Крім того, ландіолол асоціювався зі збільшенням 28-денної смертності порівняно зі стандартним лікуванням (37 проти 25 відсотків). Ми продовжуємо уникати рутинного використання бета-блокаторів у пацієнтів із септичним шоком.

Утворення аерозолю під час неінвазивних методів респіраторної підтримки (жовтень 2023 р.)

Дослідження показали суперечливі дані щодо того, чи утворюється високий рівень аерозолів, коли використовується неінвазивна вентиляція (NIV) або назальний кисень із високим потоком (HFNO). У систематичному огляді 2023 року, який включає 12 досліджень за участю пацієнтів з респіраторними інфекціями та 15 досліджень за участю здорових добровольців, використання NIV або HFNO не було пов’язане зі збільшенням утворення патогенних аерозолів порівняно з контрольною групою з непідтримуваним нормальним або утрудненим диханням, слабким носовим потоком кисневої або нереспіраторної маски. Неузгодженість між дослідженнями може відображати відмінності в методології відбору проб і виявлення та вентиляції операційної. Примітно, що Національна служба охорони здоров’я Сполученого Королівства виключила маскову вентиляцію, інтубацію та екстубацію зі свого списку процедур, що генерують аерозолі.

Немає користі від рутинної VA ECMO у пацієнтів із кардіогенним шоком, пов’язаним з ГІМ (вересень 2023 р.)

Веноартеріальна екстракорпоральна мембранна оксигенація (VA ECMO) може збільшити виживаність пацієнтів із рефрактерним кардіогенним шоком, спричиненим різноманітними станами. Проте користь від рутинного застосування VA ECMO при кардіогенному шоку внаслідок гострого інфаркту міокарда (ГІМ) не доведена. У метааналізі чотирьох рандомізованих досліджень (майже 570 пацієнтів із кардіогенним шоком, пов’язаним з ГІМ), звичайне використання VA ECMO не показало жодних переваг щодо смертності та збільшило частоту як великої кровотечі, так і ішемії периферичних судин порівняно з лише медичною допомогою. Обмеження цього метааналізу включають кросовер між групами та низьку швидкість активного завантаження лівого шлуночка під час терапії ЕКМО, що могло спричинити зміщення дослідження на користь контрольної групи. Ці висновки свідчать про відсутність суттєвої користі від рутинного використання VA ECMO для пацієнтів із кардіогенним шоком, пов’язаним з ГІМ, але не виключають користі для окремих пацієнтів, які є кандидатами на операції порятунку, такі як трансплантація серця.

Часове вікно для початку подвійної антитромбоцитарної терапії для ТІА високого ризику або незначного ішемічного інсульту (січень 2024 р.)

Кілька рандомізованих досліджень свідчать про те, що ранній початок короткочасної подвійної антитромбоцитарної терапії (DAPT) для окремих пацієнтів із транзиторною ішемічною атакою (ТІА) або незначним ішемічним інсультом знижує ризик повторного ішемічного інсульту. Докази отримані з досліджень, які починали DAPT протягом 12-24 годин після появи симптомів. Результати нещодавнього дослідження INSPIRES свідчать про те, що DAPT все ще є корисним, якщо його розпочати протягом 72 годин після появи симптомів. Незважаючи на те, що часове вікно розширено за результатами INSPIRES, ми починаємо DAPT якнайшвидше для пацієнтів із ТІА високого ризику або незначним ішемічним інсультом.

Рекомендації щодо первинного спонтанного пневмотораксу (грудень 2023р.)

Британське торакальне товариство (BTS) нещодавно випустило нові рекомендації щодо лікування первинного спонтанного пневмотораксу (ПСП). Основні зміни з 2010 року включають підхід, заснований на симптомах, а не на розмірі. Пацієнтам із легкими симптомами, які стабільні після адекватного знеболення, бажано спостерігати під контролем, у той час, як пацієнтам зі значною задишкою слід провести процедуру дренування (наприклад, аспірацію або торакостомію катетером/грудною трубкою). Також сприяли амбулаторному лікуванню окремих пацієнтів з адекватною амбулаторною підтримкою.

Терміни апендектомії при неускладненому апендициті (листопад 2023)

Апендектомія традиційно виконується в терміновому порядку, щоб знизити ризик перфорації. Однак велике рандомізоване дослідження показало, що пацієнти з неускладненим апендицитом (включаючи пацієнтів з апендиколітом на комп’ютерній томографії), які мали госпіталізацію до 24 годин до операції, не мали підвищеного ризику перфорації чи інших ускладнень порівняно з тими, хто переніс операцію. протягом 8 годин.

Низькі дози дексаметазону для лікування важкої мігрені у дорослих (жовтень 2023 р.)

Парентеральний дексаметазон використовується разом із абортивною терапією короткої дії для зменшення рецидивів мігрені у пацієнтів із тяжкими симптомами, але оптимальне дозування невідоме. Попередні випробування повідомляли про користь у дозах від 8 до 24 мг. У нещодавньому дослідженні за участю 209 дорослих із помірною та важкою мігренню, які звернулися до відділення невідкладної допомоги, які отримували метоклопрамід і внутрішньовенний (в/в) дексаметазон, показники стійкого полегшення через 48 годин були подібними між групами, випадково розподіленими на 4 проти 16 мг дексаметазону. Показники негайного полегшення головного болю та використання ліків протягом тижня після виписки також були подібними. Ці результати підтверджують  перевагу додаткового застосування дексаметазону в дозі 4 мг внутрішньовенно для зменшення рецидивів мігрені.

Слідкйте за оновленнями: Ukrainian Anesthesiology Week: інновації безпеки та комфорту пацієнта.

ТЕЛА у пацієнтів із тяжким загостренням ХОЗЛ (вересень 2023)

Легенева емболія (ТЕЛА) є важливим потенційним тригером загострення ХОЗЛ. У недавньому багатоцентровому дослідженні 1580 пацієнтів із ХОЗЛ, які були госпіталізовані з гострим погіршенням респіраторних симптомів, усі були обстежені на ТЕЛА за допомогою комп’ютерної томографії легеневої ангіографії протягом 48 годин після госпіталізації. ТЕЛА була виявлена ​​у 266 (17%), у 166 пацієнтів (11%) була ТЕЛА з участю головної або часткової легеневої артерії. Виділення гнійного мокротиння знизило ймовірність ПЕ на 60 відсотків. Ми пропонуємо отримати візуалізацію для виявлення ТЕЛА у пацієнтів, які потребують госпіталізації через загострення ХОЗЛ, у яких немає ознак інших тригерів (наприклад, інфекції або серцевої недостатності).

Немає користі від опіоїдів при гострому болі в попереку (серпень 2023 р.)

Опіоїдні анальгетики часто використовуються для лікування гострого болю в попереку, незважаючи на обмежені докази. У рандомізованому дослідженні 347 дорослих, які звернулися до відділення невідкладної допомоги або клініки первинної медичної допомоги з гострим, неспецифічним болем у попереку, оксикодон (до 20 мг на день протягом шести тижнів) не був більш ефективним для полегшення болю або функціонального покращення, ніж плацебо. Був вищий ризик потенційного зловживання опіоїдами у пацієнтів у групі оксикодону під час однорічного спостереження (20 проти 10 відсотків).

Прямі пероральні антикоагулянти для венозної тромбоемболії, пов’язаної з раком (серпень 2023 р.)

У пацієнтів із венозною тромбоемболією (ВТЕ), пов’язаною з раком, накопичення доказів свідчить про те, що прямі пероральні антикоагулянти (DOAC) і підшкірний низькомолекулярний гепарин (НМГ) мають однакову ефективність і безпеку. У нещодавньому рандомізованому дослідженні понад 670 пацієнтів із ВТЕ, пов’язаною з раком, не було суттєвих відмінностей між частотою рецидиву ВТЕ через шість місяців (6,1 [DOACs] проти 8,8 відсотка [LMWH]) і великої кровотечі (5,2 [DOACs] проти 5,6). відсоток [НМГ]). Незважаючи на такі обмеження, як відсутність засліплення, пізня рандомізація та низький рівень прихильності до НМГ, ці дані узгоджуються з попередніми доказами та підтверджують нашу пропозицію щодо DOAC, а не НМГ у пацієнтів із ВТЕ, пов’язаною з раком.

Високий потік кисню при гострій гіпоксемічній дихальній недостатності (серпень 2023 р.)

У дорослих пацієнтів із гострою негіперкапнічною гіпоксемічною дихальною недостатністю переваги високого потоку кисню, що подається через носові канюлі (HFNC), порівняно зі звичайним низьким потоком кисню (COT) неясні. Нещодавній метааналіз шести досліджень (понад 2700 пацієнтів з гострою гіпоксемічною дихальною недостатністю) повідомив, що хоча HFNC не зменшує 28-денну смертність порівняно з COT, він значно знижує швидкість реінтубації (відносний ризик 0,89, 95% ДІ 0,81). -0,97). Ці дані підтверджують використання HFNC у пацієнтів з гострою гіпоксемічною дихальною недостатністю, які мають зростаючу потребу в кисні.

ДЖЕРЕЛО: https://www.uptodate.com/