МОЗ затвердило Уніфікованой клінічний протокол первинної та спеціалізованої медичної допомоги «Гострий риносинусит»

Коротка епідеміологічна інформація

Проблема гострих запальних захворювань верхніх дихальних шляхів, гострого риносинуситу (ГРС) зокрема, є однією з найактуальніших у сучасній клінічній медицині. Останніми роками спостерігається зростання частоти захворювань носа та приносових пазух, що проявляється збільшенням як абсолютних (захворюваності та поширеності), так і відносних (частка в структурі оториноларингологічної патології) показників. В Україні показник поширеності гострих ринітів, риносинуситів та ринофарингітів досягає 489,9 випадків на 10000 населення, а захворюваність 5-15 випадків на 1000 населення залежно від сезону. Такі пацієнти становлять 60-65% амбулаторних пацієнтів лікарів-отоларингологів.

Основна частина

Діагностика

Діагноз ГРС встановлюється на підставі клінічних даних, збору анамнезу, наявності симптомів та ознак захворювання, даних фізикального обстеження, диференційної діагностики, з урахуванням суб’єктивної оцінки стану тяжкості хвороби самим пацієнтом. За наявності тривожних ознак, що можуть вказувати на супутню патологію, ризик тяжкого перебігу захворювання та розвиток ускладнень лікування, пацієнт має бути скерований до ЗОЗ, що надає спеціалізовану медичну допомогу.

У пацієнтів з рецидивуючим ГРС слід враховувати анатомічні відхилення латеральної та медіальної стінок носа, обтурацію хоан аденоїдною тканиною або одонтогенні джерела інфекції. Обґрунтування ГРС є поширеною проблемою, точну частоту виникнення якої важко визначити. Захворюваність на гострий вірусний риносинусит (звичайна застуда) дуже висока. Існують дані, що дорослі переносять від двох до п’яти епізодів вірусного ГРС (або застуди) на рік, а школярі можуть переносити від 7 до 10 епізодів застуди на рік.

Рецидивуючий ГРС визначається як ≥4 епізодів на рік з інтервалами без симптомів. Кожен епізод повинен задовольняти критеріям гострого післявірусного (або бактеріального) риносинуситу. За американськими рекомендаціями — бактеріального.

Вірусний риносинусит (або звичайна застуда) — це гострий риніт, спричинений респіраторними вірусами, такими як риновірус, респіраторносинцитіальний вірус, вірус грипу, коронавірус, вірус парагрипу, аденовірус та ентеровірус. При цьому на риновірус та коронавірус припадає приблизно 50 % діагностики вірусного ГРС у дорослих. ГРС діагностується за гострим початком типових симптомів, які включають закладеність носа, виділення з носа, біль або тиск у ділянці обличчя й погіршення нюху. В умовах первинної медичної допомоги ГРС визначається симптоматикою без детального обстеження ЛОР-органів або візуалізації. ГРС визначається присутністю відповідних симптомів протягом 12 тижнів.

Рекомендований метод оцінки тяжкості симптомів передбачає використання візуальної аналогової шкали (ВАШ). Симптоми ГРС неспецифічні, тому необхідно проводити диференційну діагностику з низкою інших станів, зокрема вірусною інфекцією верхніх дихальних шляхів (ІВДШ), алергічним ринітом (АР), захворюваннями зубощелепної системи, рідкісними спадковими хворобами, синдромом болю в ділянці обличчя, васкулітом, гострим інвазивним грибковим риносинуситом, назальною ліквореєю.

Необхідні дії:

• Пацієнт з ознаками гострої респіраторної інфекції має бути оцінений щодо відповідності клінічної картини критеріям ГРС та, за результатами оцінки, мають бути призначені необхідні обстеження.
• Пацієнти з тривалістю перебігу епізоду ГРС довше, ніж 4 тижні, мають бути скеровані на консультацію до лікаря-отоларинголога/лікаря-отоларинголога дитячого з метою виключення супутньої патології.
• Пацієнти з рецидивуючим ГРС мають бути скеровані на консультацію до лікаря-отоларинголога/лікаря-отоларинголога дитячого з метою виключення анатомічних аномалій внутрішньо носових структур.
• Пацієнти з ГРС, яким антибактеріальна терапія призначається більше як три рази протягом року, мають бути скеровані на консультацію до лікаряотоларинголога/дитячого лікаря-отоларинголога з метою проведення диференційної діагностики з одонтогенною інфекцією, антибіотикорезистентними штамами, грибковою інфекцією, імунодефіцитним станом або виключення патології інших органів.

Лікування

ГРС є захворюванням, при якому одужання в більшості випадків відбувається без активної фармакотерапії; деяка частина ГРС потребує патогенетичного та симптоматичного фармакологічного лікування. Незначна частина ГРС трансформується у бактеріальний ГРС і потребує лікування антибактеріальними лікарськими засобами. За наявності тривожних ознак, що можуть вказувати на наявність супутньої патології, ризик тяжкого перебігу захворювання та розвиток ускладнень лікування призначається лікарем-отоларингологом/лікарем-отоларингологом дитячим.

Щодо симптоматичного лікування ГРС, існують дані, що недоцільне застосування інтраназальних кортикостероїдів для полегшення симптомів звичайної застуди, тобто гострого вірусного риносинуситу, вони можуть призначатись, коли зменшення симптомів гострого післявірусного риносинуситу вважається необхідним; антигістамінні препарати мають обмежений короткостроковий (1-й і 2-й дні захворювання) позитивний вплив на вираженість загальних симптомів у дорослих, але не в середньо- і довгостроковій перспективі; багаторазові дози деконгестантів можуть мати незначний позитивний вплив на суб’єктивні показники закладеності носа в дорослих зі звичайною застудою (ГВРС); назальне зрошення сольовим розчином, можливо, має переваги в полегшенні симптомів гострих ІВДШ.

Крім того, відомо, що парацетамол може допомогти полегшити закладеність носа та ринорею, але не полегшити деякі інші симптоми застуди (включно з болем у горлі, загальним нездужанням, чханням і кашлем); інші нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) можуть допомогти послабити дискомфорт або біль, викликані звичайною застудою; застосування комбінації антигістамінів, анальгетиків та деконгестантів мають загальну перевагу в зменшенні симптомів захворювання в дорослих і дітей старшого віку.

Рутинне застосування антибіотиків при гострому вірусному риносинуситі не рекомендується, оскільки відсутні докази щодо користі антибіотиків при звичайній застуді та водночас, вони спричиняють значні побічні ефекти, якщо їх призначають при захворюванні вірусної етіології. Антибіотики ефективні у пацієнтів з симптомами та ознаками, які вказують на гострий бактеріальний риносинусит (ГБРС). Регулярні фізичні вправи середньої інтенсивності можуть впливати на профілактику звичайної застуди та бути корисними.

Патогенетичне та симптоматичне лікування ГРС здійснюється за необхідності, відповідно до наявної клінічної картини й стану пацієнта шляхом призначення лікарських засобів:

• анальгетики
• нестероїдні протизапальні засоби
• сольові розчини для інтраназального застосування
• деконгестанти
• глюкокортикостероїди для інтраназального застосування
• препарати комплексної дії.

Антибіотикотерапія призначається емпірично тим пацієнтам, які відповідають критеріям щодо бактеріального ГРС, або тим, які мають тяжкий перебіг хвороби. Призначення антибактеріальних лікарських засобів здійснюється згідно з чинними галузевими стандартами у сфері охорони здоров’я. Пацієнту необхідно надавати інформацію щодо ГРС, ХРС, алергічних захворювань та негативних наслідків, до яких може призвести неналежне лікування даних захворювань, необхідності уникання або зменшення впливу факторів ризику, що сприяють розвитку ГРС.

Спеціалізована медична допомога

Діагноз ГРС встановлюється на підставі клінічних даних, збору анамнезу, наявності симптомів та ознак захворювання, даних об’єктивного обстеження ЛОР-органів, диференційної діагностики, з урахуванням суб’єктивної оцінки стану тяжкості хвороби самим пацієнтом. За наявності тривожних ознак, що можуть вказувати на супутню патологію, ризик тяжкого перебігу захворювання та розвиток ускладнень лікування, пацієнт має бути скерований до ЗОЗ, що надає спеціалізовану стаціонарну медичну допомогу. У пацієнтів з рецидивуючим ГРС слід брати до уваги анатомічні відхилення латеральної та медіальної стінок порожнини носа, обтурацію хоан аденоїдною тканиною або можливі одонтогенні джерела інфекції. В клінічно складних випадках, при рецидивуючих та нетипових ГРС, при ускладненнях діагностика потребує проведення додаткових обстежень.

Вірусний риносинусит (або звичайна застуда) — це запалення слизової оболонки носа та навколоносових пазух, спричинене респіраторними вірусами, такими як риновірус, респіраторно-синцитіальний вірус, вірус грипу, коронавірус, вірус парагрипу, аденовірус та ентеровірус. При цьому на риновірус та коронавірус припадає приблизно 50 % діагностики вірусного ГРС у дорослих. ГРС діагностується за гострим початком типових симптомів, які включають закладеність носа, виділення з носа, біль або тиск у ділянці обличчя й погіршення нюху. Симптоми ГРС неспецифічні та можуть перекриватися низкою інших станів, від яких його слід відрізняти: ІВДШ, АР, захворюваннями зубощелепної системи, рідкісними спадковими хворобами, синдромом болю в ділянці обличчя, васкулітом, гострим інвазивним грибковим риносинуситом, назальною ліквореєю.

ГБРС є поширеним у відділеннях інтенсивної терапії (фактори ризику включають назогастральні зонди, механічну вентиляцію, пошкодження імунних механізмів та лежача позиція), інфекція може вражати декілька пазух і для підтвердження діагнозу та для визначення лікування може знадобитись проведення КТ, а пункція з пазухи може надати важливу діагностичну мікробіологічну інформацію. Пацієнти зі зниженим імунітетом схильні до ускладнень ГБРС та потребують більш детальної діагностики; грибковий риносинусит є серйозною хворобою з високими показниками летальності та ускладнень, що потребує швидкого встановлення діагнозу та лікування, яке може включати радикальну хірургію або функціональну ендоскопічну синус-хірургію (ФЕСХ), діагноз зазвичай є гістопатологічним, тому доцільні ранні ендоскопічні дослідження з відкритою біопсією, якщо залишаються якісь сумніви.

Пацієнт з ознаками гострої респіраторної інфекції оцінюється лікарем на предмет відповідності клінічної картини критеріям ГРС та обстежується відповідно до алгоритму первинного обстеження пацієнта з підозрою на ГРС. Пацієнт, направлений лікарем ЗП-СМ з діагнозом рецидивуючого ГРС, оцінюється щодо наявності анатомічних факторів, які створюють сприятливі умови для рецидивів. З пацієнтом обговорюються можливі шляхи усунення таких факторів, на підставі чого приймається зважене рішення. Пацієнти, направлені лікарем ЗП-СМ, яким антибактеріальна терапія призначається більше як 3 рази протягом року, проводиться диференційна діагностика з одонтогенною інфекцією, антибіотикорезистентними штамами, грибковою інфекцією, імунодефіцитним станом або виключення патології інших органів. Діагностичні заходи включають:

• збір скарг;
• збір анамнезу захворювання;
• спеціальне фізикальне ЛОР-обстеження;
• диференційний діагноз.

В клінічно складних випадках, при рецидивуючих або нетипових ГРС, за наявності ускладнень відповідно до клінічної ситуації проводяться додаткові обстеження, необхідні для встановлення діагнозу.

Додаткові методи обстеження включають:

• бактеріологічне обстеження;
• радіологічні методи обстеження (КТ, МРТ; за неможливості проведення КТ або МРТ — рентгенотомографія приносових пазух);
• визначення С-реактивного білка, ШОЕ;
• оцінку прохідності носових шляхів;
• оцінку функції нюху.

Під час лікування в ЗОЗ, що надає спеціалізовану медичну допомогу, необхідно виявити осередок хронічного запалення та, за його наявності, призначити відповідне лікування.

Лікування

ГРС є захворюванням, при якому одужання в більшості випадків відбувається без активної фармакотерапії; деяка частина ГРС потребує патогенетичного та симптоматичного лікування. Незначна частина ГРС трансформується у бактеріальний ГРС і потребує лікування антибактеріальними лікарськими засобами. Лікування клінічно складних випадків, рецидивуючих та нетипових риносинуситів або ускладнень включає комплексний підхід з урахуванням тяжкості стану та супутньої патології, яка впливає на носове дихання.

Щодо симптоматичного лікування ГРС, існують дані, що:

• недоцільне застосування інтраназальних кортикостероїдів для полегшення симптомів звичайної застуди, вони можуть призначатись, коли зменшення симптомів гострого післявірусного риносинуситу вважається необхідним;
• антигістамінні препарати мають обмежений короткостроковий (1-й і 2-й дні захворювання) позитивний вплив на вираженість загальних симптомів у дорослих, але не в середньо- і довгостроковій перспективі;
• багаторазові дози деконгестантів можуть мати незначний позитивний вплив на суб’єктивні показники закладеності носа в дорослих зі звичайною застудою;
• назальне зрошення сольовим розчином, можливо, має переваги в полегшенні симптомів гострих ІВДШ;
• окрім того, відомо, що парацетамол може допомогти полегшити закладеність носа та ринорею, але не полегшити інші симптоми застуди (включно з болем у горлі, загальним нездужанням, чханням і кашлем);
• НПЗП можуть допомогти послабити дискомфорт або біль, викликані звичайною застудою;
• деякі препарати комплексної дії показали свою ефективність при вірусному та післявірусному риносинуситі, застосування комбінації антигістамінів, анальгетиків та деконгестантів мають деяку загальну перевагу в дорослих і дітей старшого віку.

Рутинне застосування антибіотиків при гострому вірусному риносинуситі не рекомендується, оскільки відсутні докази щодо користі антибіотиків при звичайній застуді. Антибіотики ефективні у пацієнтів з симптомами та ознаками, які вказують на ГБРС. Бактеріальна інфекція може виникати при ГРС, але в більшості випадків антибіотики мало впливають на перебіг хвороби. Регулярні фізичні вправи середньої інтенсивності можуть впливати на профілактику звичайної застуди і бути корисними.

ДЖЕРЕЛО

Рекомендуємо пройти навчальний курс «Назофарингіт vs Риносинусит: різний підхід до діагностики та лікування» від провідного спеціаліста Кошель Іванни Василівни