Клінічні настанови: алергічні реакції на вакцини

Важкі алергічні реакції на вакцини зустрічаються рідко і їх важко передбачити. Алергічна реакція може бути визначена як ідіосинкратична реакція, спричинена імунологічним механізмом.

Всесвітня алергологічна організація (WAO) рекомендувала класифікувати імунологічні реакції на ліки (включаючи вакцини) на основі часу появи симптомів. Ця система визначає два загальні типи реакцій: негайні та відстрочені. Цей підхід призначений для того, щоб відрізнити опосередковані імуноглобуліном Е (IgE) (імунологічні реакції типу I), які є причиною багатьох негайних реакцій, від інших типів, оскільки ці реакції несуть ризик анафілаксії, що загрожує життю, якщо пацієнт піддається повторному контакту.

● Негайні реакції починаються протягом однієї години після введення і можуть початися протягом декількох хвилин. Реакції, опосередковані IgE, найімовірніше виникнуть протягом цього період у часу.
● Відстрочені реакції з’являються від кількох годин до днів після введення. Ці реакції можуть бути викликані декількома різними механізмами, але вони рідко опосередковані IgE.

КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ

Негайні реакції — опосередковані IgE алергічні реакції негайного типу можуть включати різні комбінації до 40 потенційних симптомів і ознак.

Найпоширенішими симптомами та ознаками є:

● Шкірні симптоми, включаючи почервоніння, свербіж, кропив’янку та ангіоневротичний набряк.
● Респіраторні симптоми, включаючи виділення з носа, закладеність носа, зміну якості голосу, відчуття закриття горла або задухи, стридор, кашель, хрипи та задишку.
● Серцево-судинні симптоми, включаючи непритомність, непритомність, зміну психічного стану, серцебиття та гіпотензію.

Анафілаксія — найважча форма IgE-опосередкованої алергічної реакції — це анафілаксія. Анафілаксія визначається як системна алергічна реакція, яка швидко починається і може призвести до смерті. Діагностичні критерії для анафілаксії були запропоновані на симпозіумі Національного інституту алергії та інфекційних захворювань/Мережі харчової алергії та анафілаксії.

Захворюваність.

Анафілактичні реакції на вакцини зустрічаються рідко, показники активних досліджень коливаються від 0,3 до 2,9 на мільйон доз вакцини. Огляд звітів до Системи звітності про побічні події вакцинації (VAERS) за 26 років з 1990 по 2016 рік описує вісім смертей, можливо, спричинених анафілактичними реакціями на вакцинацію.

Час — коли анафілаксія виникає після введення вакцини, у пацієнтів зазвичай розвиваються симптоми протягом 30 хвилин, хоча початок рідко може відкладатися на кілька годин. Реакції, що виникають пізніше, зазвичай менш важкі. Реакції, які виникають від годин до днів після введення вакцини, можуть бути наслідком уповільненої абсорбції алергенного компонента. Крім того, деякі з цих пізніх реакцій можуть бути причинно не пов’язані з вакцинацією, а радше через контакт з іншим алергеном після вакцинації.

Імітація анафілаксії — важливо розуміти, що існують інші реакції на вакцини, які можуть імітувати анафілактичну реакцію, включаючи вазовагальні реакції та симптоми, пов’язані з тривогою. Хоча важливо розпізнавати та лікувати анафілаксію, не менш важливо не маркувати ці інші стани як анафілаксію, особливо якщо немає об’єктивних результатів. Таким чином, ретельна реєстрація життєво важливих ознак і результатів фізикального обстеження (включаючи шкіру, ротоглотку та легені) і, якщо можливо, включення фотографій шкірних знахідок є важливими. Зразок крові слід взяти протягом чотирьох годин після очевидного анафілактичного епізоду на триптазу тучних клітин. Хоча результат буде доступний не відразу, він дуже важливий для подальшої оцінки, коли підвищений рівень підтвердить діагноз анафілаксії, хоча нормальний рівень не виключатиме його.

Вазовагальні реакції — введення вакцини може викликати вазовагальні реакції (непритомність), особливо у пацієнтів, які схильні до такої реакції. Вазовагальні реакції характеризуються артеріальною гіпотензією, блідістю, потовиділенням, слабкістю, нудотою, блювотою, брадикардією, у важких випадках – втратою свідомості. Вазовагальні реакції можуть імітувати анафілаксію, оскільки обидві можуть включати гіпотензію та колапс. Однак шкірні ознаки та симптоми зазвичай зовсім інші. При вазовагальних реакціях непритомності зазвичай передує блідість, тоді як анафілаксія часто починається з припливів і може також включати свербіж, кропив’янку та ангіоневротичний набряк. При анафілаксії (рефлекторна) тахікардія зустрічається частіше, ніж брадикардія, типова для вазовагальних реакцій.

Пацієнтам, які повідомляють про непритомність у відповідь на щеплення, доцільно вводити майбутні вакцини, коли пацієнт лежить на спині.

Симптоми, пов’язані з тривогою. Спазм голосових зв’язок може викликати стридор і задишку, а панічні атаки можуть спричинити відчуття кулі, гіпертензію, тахікардію, задишку та інші симптоми.

Відстрочені реакції на вакцини — Було відзначено декілька типів відстрочених реакцій на вакцини, у тому числі загальні реакції, такі як лихоманка або місцевий набряк, і різні рідкісні реакції. Вони можуть мати імунологічний або неімунологічний характер.

● Лихоманка. Лихоманка, дратівливість, втома, міалгії та/або головний біль є поширеними після вакцинації і не повинні перешкоджати введенню додаткових доз тієї ж вакцини в майбутньому.
● Місцеві реакції – місцеві реакції на вакцинацію, такі як набряк і почервоніння в місці ін’єкції, є поширеними та зникають самостійно. Симптоми зазвичай розвиваються через день або два після прийому і можуть тривати кілька днів. Їх не слід розглядати як причини для уникнення введення наступних доз вакцини. Місцеві реакції можна лікувати прохолодними компресами протягом перших годин після появи симптомів або ацетамінофеном або нестероїдними протизапальними препаратами (НПЗЗ), якщо біль або набряк турбують. Однак жарознижуючі засоби не слід призначати емпірично або з профілактичною метою, оскільки деякі дослідження показали, що ці ліки можуть зменшити імунну відповідь на вакцинацію.

Вважалося, що коротші інтервали між певними дозами вакцини були пов’язані зі збільшенням частоти місцевих реакцій, хоча дослідження показали, що це не так. Рекомендований інтервал між дозами правцевої вакцини становив 10 років. Нові вакцини були рекомендовані в 2006 році для надання бустерних доз не лише проти правця та дифтерії (Td), але й проти кашлюку (Tdap). У двох наступних дослідженнях повідомлялося про частоту місцевих реакцій у пацієнтів, які отримали нову вакцину. В одному випадку частота реакцій у місці ін’єкції на Tdap не відрізнялася серед суб’єктів, які отримали Td протягом останніх двох років, порівняно з тими, хто був вакцинований Td більш ніж за два роки до цього. Інше дослідження не виявило вищих показників реакцій у місці ін’єкції незалежно від того, чи була вакцина, що містить Tdap, введена через місяць після вакцини, що містить Td, або після плацебо. Зараз рекомендовано, щоб Tdap призначався всім підліткам і дорослим незалежно від інтервалу після останнього Td і вагітним жінкам під час кожної вагітності.

● Сироваткова хвороба та реакції, схожі на сироваткову хворобу. Сироваткова хвороба та реакції, схожі на сироваткову хворобу, включають висипання, лихоманку, нездужання та поліартралгію або поліартрит, що виникають через один-два тижні після вакцинації або раніше, якщо пацієнт отримав вакцину більше одного разу.
● Інші рідкісні реакції – уповільнені імунологічні реакції включають рідкісні випадки постійного свербіння вузликів у місці ін’єкції на алюмінійвмісні вакцини, що може бути пов’язано з гіперчутливістю сповільненого типу до алюмінію. Ще одна рідкісна реакція - енцефалопатія. Деякі з цих більш серйозних реакцій можуть становити протипоказання до подальших доз конкретних вакцин.

РЕАКЦІЯ НА СКЛАДОВІ ВАКЦИНИ

Багато різних немікробних компонентів вакцин можуть потенційно призвести до системних алергічних реакцій, включаючи анафілаксію. Можливі джерела алергенних білків у вакцинах включають желатин, куряче яйце, антимікробні агенти, дріжджі та латекс натурального каучуку (NRL).

Джерела інформації — Список потенційних алергенів, що містяться у вакцинах, підтримується Інститутом безпеки вакцин і доступний в Інтернеті. Крім того, Центри з контролю та профілактики захворювань (CDC) надають таблиці допоміжних речовин, що містяться у вакцинах, класифікованих за вакцинами.

Желатин. Желатин, який додають до кількох вакцин як стабілізатор, є причиною багатьох анафілактичних реакцій на вакцини проти кору, паротиту та краснухи (MMR), вітряної віспи та японського енцефаліту. Також повідомлялося про анафілаксію від желатину в старішій желатин вмісній вакцині проти грипу. Реакції на старішу вакцину проти оперізуючого лишаю, що містить желатин, були описані у пацієнтів, чутливих до альфа-гал, вуглеводного алергену, який також викликає алергію на м’ясо ссавців. У деяких пацієнтів була клінічна алергія на яловичину та свинину.

Перед введенням будь-якої вакцини, що містить желатин, слід перевірити наявність в анамнезі алергії на вживання желатину та харчових продуктів, що містять желатин (наприклад, зефір і цукерки «гуммі»). Однак негативний анамнез алергічної реакції на прийом желатину не виключає, що желатин є відповідальним за алергічну реакцію при введенні з вакциною, і пацієнтам, які зазнали реакції на вакцину, може знадобитися тестування на алергію на желатин. Особи, які реагують на желатин під час проковтування, повинні пройти обстеження у алерголога до отримання желатинвмісних вакцин. Якщо в анамнезі є алергічна реакція негайного типу на желатин і це підтверджено шкірними тестами або тестами на сироваткові специфічні антитіла IgE до желатину, доцільно провести шкірну пробу таких пацієнтів із застосуванням желатинвмісних вакцин перед введенням. Якщо шкірні проби вакцини негативні, вакцину можна вводити звичайним способом, але після цього пацієнт повинен спостерігати щонайменше 30 хвилин. Якщо шкірні проби вакцини позитивні, вакцину можна вводити у ступінчастих дозах. Крім того, у деяких країнах доступні безжелатинові бренди деяких вакцин, таких як MMR та проти вітряної віспи.

Частота алергічних реакцій на желатин у вакцинах була особливо високою в Японії, явище, яке згодом частково пояснювалося генетичними особливостями населення. Японські виробники видалили желатин з одних вакцин і перейшли на більш ретельно гідролізований желатин в інших, що призвело до різкого зниження швидкості реакцій. Ці стратегії по-різному застосовуються в інших країнах, і реакції на желатин у вакцинах все ще виникають.

Куряче яйце — білок курячого яйця присутній у вакцинах проти жовтої лихоманки, MMR і деяких вакцинах проти грипу та сказу. Однак кількість потенційно має клінічне значення лише у вакцині проти жовтої лихоманки.

● Вакцини проти грипу, MMR та вакцини проти сказу можна безпечно вводити звичайним способом пацієнтам з алергією на яйця. Немає необхідності запитувати про алергію на яйця перед введенням цих вакцин, у тому числі на скринінгових формах.
● Кількість яєчного білка у вакцині проти жовтої лихоманки також може бути недостатньою, щоб викликати реакцію у реципієнтів алергії на яйця. Сучасна практика передбачає, що люди з алергією на яйця перед введенням проходять шкірну пробу з вакциною проти жовтої лихоманки. Якщо результати шкірної проби вакцини негативні, вакцину можна вводити звичайним способом, але після цього пацієнт спостерігає протягом принаймні 30 хвилин. Якщо результати шкірної проби вакцини позитивні, вакцину можна безпечно вводити у градуйованих дозах

Коров’яче молоко. Казеїн, алергенний білок, що міститься в коров’ячому молоці, був причетний до виникнення анафілаксії на вакцини проти дифтерії, правця та кашлюку (DTaP або Tdap) у невеликої кількості дітей з важкою алергією на молоко. Вакцини готуються в середовищі, отриманому з білка коров'ячого молока, і в цих препаратах було продемонстровано нанограмові кількості залишкового казеїну. Однак переважна більшість пацієнтів, навіть із важкою алергією на молоко, не мають алергічних реакцій на ці вакцини. Тимеросал, алюміній і феноксіетанол. Тимеросал, алюміній і феноксіетанол додають до деяких вакцин як консерванти, хоча використання тимеросалу (який містить ртуть) у вакцинах різко скоротилося через теоретичні сумніви щодо сукупного впливу ртуті на дітей.

Не було задокументовано, що ці консерванти викликають алергічні реакції негайного типу на вакцини, тому шкірні проби негайного типу не показані. Вони можуть викликати реакції гіперчутливості уповільненого типу та контактний дерматит при місцевому нанесенні на шкіру, однак:

● Контактна чутливість до них не є протипоказанням для отримання вакцин, що їх містять. Є повідомлення про випадок дорослого, у якого розвинувся генералізований плямисто-папульозний висип після щеплення проти грипу, що містить тимеросал. Вважалося, що це опосередкована Т-клітинами алергічна реакція на тимеросал через позитивний патч-тест на цю речовину. Це рідкісне та непередбачуване ускладнення, якщо справді існує причинно-наслідковий зв’язок.
● Здатність цих агентів викликати відстрочені місцеві реакції після вакцинації є ще однією проблемою, щодо якої існують деякі обмежені докази. В одному дослідженні було обстежено 125 пацієнтів із позитивною контактною чутливістю до тімеросалу або його похідних, які отримували внутрішньом’язові ін’єкції тімеросалу. Лише у 4 відсотків (п’ятьох пацієнтів) розвинулася легка місцева реакція на ін’єкцію, що вказує на те, що місцеві реакції є рідкісними навіть у цих пацієнтів із контактною чутливістю.
● Рідко вакцини, що містять алюміній, викликають стійкі вузлики в місці ін’єкції, можливо, через відстрочену гіперчутливість або інші імунні відповіді на алюміній.

Таким чином, патч-тест або будь-який спеціальний тест на підозрювану чутливість до цих консервантів з метою оцінки здатності пацієнта переносити вакцину, що їх містить, не є необхідним. Для діагностики алергічного контактного дерматиту можна провести патч-тест, але це не допоможе щодо вакцинації. Якщо пацієнт із задокументованим контактним дерматитом до однієї з цих добавок стурбований отриманням вакцини, що містить той самий агент, тоді доцільно вводити препарат, який його не містить, якщо він є. Подібним чином, якщо у пацієнта з відомою контактною чутливістю в минулому була надокучлива місцева реакція на вакцину, що містить консервант, і йому потрібна інша, було б розумно дати продукт, який не містить цього консерванту, якщо він є. однак, якщо вакцина без консерванту недоступна, ризик будь-якої місцевої реакції мінімальний і не повинен перешкоджати вакцинації.

Протимікробні препарати — кілька протимікробних препаратів можна додавати у слідових кількостях до вакцин, найчастіше це неоміцин , поліміксин B і стрептоміцин. Хоча немає конкретних повідомлень про анафілаксію, спричинену вакциною, причиною якої були ці препарати, рідкісні пацієнти, у яких анафілактичні реакції, підтверджено спричинені цими антибіотиками, не повинні отримувати вакцини, що їх містять, без попередньої оцінки алергологом. Навпаки, контактний дерматит із цими протимікробними препаратами не є протипоказанням до введення вакцин, що містять їх слідові кількості.

Латекс. «Гума» в пробках флаконів з вакциною або поршнях шприців може бути латексом сухого натурального каучуку (DNR) або синтетичним каучуком. Ті, виготовлені з латексу, становлять теоретичний ризик для пацієнтів з алергією на латекс або через те, що рідкий розчин вакцини витягує латексні алергени з пробки шляхом фізичного контакту, або через проходження голки через пробку та утримання латексного алергену в або на голці. Одне повідомлення про анафілактичну реакцію після введення вакцини проти гепатиту В пацієнту з алергією на латекс пояснюється гумовою пробкою. Перегляд >160 000 звітів від системи звітності про побічні події вакцин (VAERS) виявив лише 28 випадків можливих алергічних реакцій негайного типу після отримання вакцини, що містить DNR, і вони могли бути пов’язані з іншими компонентами. Вміст латексу в упаковці вакцини можна знайти в таблиці, наданій Центрами з контролю та профілактики захворювань (CDC).

Пацієнти з анафілаксією від латексу можуть безпечно отримувати вакцини з флаконів з не-DNR пробками. Якщо єдиний доступний препарат має латексну пробку, якщо можливо, пробку слід видалити та набрати вакцину безпосередньо з флакона, не пропускаючи голку крізь пробку. Якщо єдина доступна вакцина містить латекс в упаковці, якого неможливо уникнути, наприклад, у попередньо наповненому шприці, вакцину все одно можна вводити, але після цього пацієнта слід спостерігати принаймні протягом 30 хвилин.

На відміну від пацієнтів з латекс-індукованою анафілаксією, пацієнти з алергічним контактним дерматитом на продукти з латексу можуть безпечно отримувати вакцини з флаконів з латексними пробками.

Дріжджі. Деякі вакцини містять дріжджовий білок, у тому числі вакцини проти гепатиту В (до 50 мг на дозу 1 мл) і вакцини проти вірусу папіломи людини (<7 мкг на дозу 0,5 мл), але побічні реакції на них, якщо такі є, здаються рідкісними. Алергія на дріжджі сама по собі є дуже рідкісною, але якщо в анамнезі пацієнта є клінічна реактивність на пекарські або пивні дріжджі та позитивна шкірна проба на Saccharomyces cerevisiae , перед введенням доцільно провести шкірну пробу з дріжджовими вакцинами. Якщо шкірні проби вакцини негативні, вакцину можна вводити звичайним способом, але після цього пацієнт повинен спостерігати щонайменше 30 хвилин. Якщо шкірні проби вакцини позитивні, вакцину можна вводити у ступінчастих дозах.

Декстран — Декстран був причетний до алергічних реакцій на певну марку вакцини MMR, яка раніше використовувалася в Італії та Бразилії. Ці реакції були пов’язані з наявністю антитіл імуноглобуліну G (IgG) до декстрану, а механізмом, як припускали, є активація комплементу та вивільнення анафілатоксину. Цю марку вакцини було вилучено з ринку, хоча декстран спорадично зустрічається в інших вакцинах (наприклад, у деяких ротавірусних вакцинах ).

IgE-опосередковані реакції на специфічні вакцини

Література містить різні повідомлення про IgE-опосередковані реакції на конкретні вакцини, підсумовані в цьому розділі. Рідко вони включають анафілактичні реакції на мікробні компоненти вакцини.

Дифтерія — Є повідомлення про анафілаксію після ревакцинації від дифтерії (DT) з шкірними тестами та радіоалергосорбентними тестами (RAST), які дали позитивний результат як на DT, так і на правцевий анатоксин. Повідомляється також про генералізовану кропив’янку, спричинену IgE, спрямованим проти компонента DT вакцини «Di-Te-Pol» (дифтерія-правець-поліомієліт). Діти з реакцією на вакцини DT іноді втрачають гіперчутливість з часом, тому реакція на цю вакцину в дитинстві не обов’язково виключає її використання в майбутньому.

Вакцина проти гепатиту В. Існує кілька повідомлень про анафілаксію, пов’язану з вакциною проти гепатиту В, але жодне з них не було підтверджено шкірними тестами або вимірюванням алерген-специфічного IgE в сироватці. Огляди літератури про побічні реакції на вакцинацію проти гепатиту В показують, що частота анафілаксії становить менше 1 на 100 000 щеплень.

Haemophilus influenzae типу b — Є кілька повідомлень про анафілаксію після вакцинації проти Haemophilus influenzae типу b (Hib), але жодне з них не було підтверджено шкірними пробами або вимірюванням алерген-специфічного IgE в сироватці. Існує випадок анафілаксії після Hib-кон’югованої вакцини, яка, як було показано, викликана нетоксичним дифтерійним кон’югуючим білком CRM197. Цей звіт демонструє важливість визначення конкретного причинного алергену, оскільки інші вакцини містять той самий кон’югуючий білок.

Вакцина проти вірусу папіломи людини — повідомлялося про анафілаксію після введення вакцини проти вірусу папіломи людини. У більшості випадків це відбувалося після початкової дози цієї вакцини, хоча у деяких пацієнтів симптоми з’явилися після другої дози.

Грип. Деякі вакцини проти грипу містять білок курячого яйця, хоча й у недостатній кількості, щоб спровокувати реакцію в реципієнтів з алергією на яйця.

Японський енцефаліт — повідомлялося про деякі анафілактичні реакції негайного типу при застосуванні вакцини проти японського енцефаліту (ЯЕ), включаючи деякі реакції, під час яких пацієнти мали антитіла IgE до желатину. З цією вакциною, зокрема, було багато повідомлень про анафілаксію з пізнім початком (від багатьох годин до двох тижнів після вакцинації). Нова вакцина проти JE не містить желатину. Чи буде ця вакцина мати нижчий рівень побічних реакцій, ще належить визначити].

Кір, епідемічний паротит і краснуха. Більшість анафілактичних реакцій на кір, епідемічний паротит і краснуху (КПК) спричинені алергією на желатин. Немає ніякого відношення до алергії на курячі яйця, оскільки вакцина не містить яєчного білка або його містить незначну кількість. Безпека введення вакцини MMR людям з алергією на яйця була продемонстрована в дослідженні за участю 54 дітей, які ніколи не були щеплені, але мали підтверджену алергію на яйця. Шкірні проби з вакциною провели у 17 дітей, 3 були позитивними. Усі діти отримали одноразову повну дозу вакцини MMR, і в жодного з них не спостерігалися негайні чи відстрочені побічні реакції.

Менінгокок — анафілактичні реакції на менінгококові полісахаридні або полісахаридно-білкові кон’юговані вакцини дуже рідкісні; одна на мільйон доз.

Пневмокок — Є два повідомлення про анафілаксію у дітей, які отримали 23-валентну пневмококову вакцину. Антитіла IgE до вакцини були продемонстровані шкірними пробами або вимірюванням алерген-специфічного IgE в сироватці крові. Випадок анафілаксії після 13-валентної пневмококової кон’югованої вакцини вказував на нетоксичний дифтерійний кон’югуючий білок CRM197 як алерген.

Сказ — Є кілька повідомлень, що відповідають анафілаксії, але жодне не підтверджено шкірними пробами або вимірюванням алерген-специфічного IgE в сироватці. Також повідомлялося про деякі пізні (через кілька днів після вакцинації) реакції, подібні до сироваткової хвороби, і кропив’янку, пов’язану з антитілами IgE до сироваткового альбуміну людини, зміненого бетапропіолактоном, у вакцині.

Правець — Є кілька повідомлень про анафілаксію (включаючи летальні випадки) від правцевих вакцин, деякі з яких підтверджувалися позитивними шкірними тестами та підвищеними рівнями алерген-специфічного IgE, спрямованого проти правцевого та дифтерійного (Td) анатоксинів. Однак діти з реакціями на вакцини DT іноді втрачають гіперчутливість з часом, тому реакція на цю вакцину в дитинстві не обов’язково виключає її використання в майбутньому.

Вакцини проти дифтерії, правця та кашлюку (DTaP або Tdap) також можуть містити слідові (нанограми) кількості залишкового казеїну (алергенний білок коров’ячого молока) із середовища на основі молока, в якому вони виробляються. Ймовірність того, що цей залишковий казеїн може бути відповідальним за деякі анафілактичні реакції на вакцини, була піднята серією випадків восьми дітей, у яких розвинулася анафілаксія протягом однієї години (у шести протягом 20 хвилин) після отримання DTaP або Tdap. У всіх до вакцинації спостерігався помітно підвищений рівень сироваткового IgE, специфічного для молока (від 59 до >100 кМО/л). Шестеро мали історію алергічних реакцій на молоко в анамнезі, а двоє виключили молоко з раціону на тлі атопічного дерматиту або проктоколіту. Результати цього звіту потребують підтвердження. Більшість пацієнтів, навіть із важкою алергією на молоко, добре переносять вакцини, про що свідчать спостереження, що алергія на молоко є поширеною у немовлят, а анафілаксія на ці вакцини трапляється рідко.

Черевний тиф. Повідомлялося про рідкісні анафілактичні реакції як на ін’єкційну вакцину Vi-полісахарид, так і на оральну живу ослаблену вакцину Ty21a. Деякі з цих повідомлень стосуються вакцин проти черевного тифу, які вводили окремо, а інші — коли вакцини вводили разом із вакцинами, наприклад проти жовтої лихоманки. Хоча жодних тестів на антитіла IgE не повідомлялося, один пацієнт мав реакцію на повторне введення вакцини після попередньої реакції на Ty21a, що свідчить про можливу перехресну реакцію.

Хоча є кілька інших повідомлень про серйозні реакції на вакцину проти черевного тифу протягом однієї години після вакцинації, повідомлення не відповідають анафілаксії, а скоріше включають високу температуру, блювоту та головний біль.

Вітряна віспа — повідомляється, що частота анафілаксії становить три реакції на мільйон доз. Більшість анафілактичних реакцій на вакцину проти вітряної віспи є наслідком алергії на желатин.

Жовта лихоманка — Є багато повідомлень, які свідчать про анафілаксію до вакцини проти жовтої лихоманки. Компонент, відповідальний за ці, очевидно, IgE-опосередковані реакції, не досліджувався, але вакцина містить желатин, а також білки курячих яєць.

Зостер — вакцина проти оперізуючого лишаю добре переноситься. Повідомлялося про рідкісні анафілактичні події у пацієнтів, які реагували на желатин у старій версії вакцини; однак сучасна вакцина не містить желатину.

ПІДХІД ДО ПАЦІЄНТА З ПІДОЗРОЮ НА АЛЕРГІЮ НА ВАКЦИНУ

Підхід, описаний у цьому розділі, узгоджується з опублікованими практичними рекомендаціями. Зауважте, що цей алгоритм застосовується до пацієнтів з історією підозрюваної алергічної реакції на вакцину.

Навпаки, діагностичний підхід є іншим для пацієнта, який реагував на компоненти вакцини, такі як желатин, куряче яйце, латекс або дріжджі, але не на саму вакцинацію. Найбільш поширеним прикладом такої ситуації є вакцинація проти грипу пацієнта з алергією на яйця, яка детально розглядається окремо.

Чи характер і час реакції відповідають анафілаксії? — Першим кроком є визначення того, чи характер і час реакції відповідають IgE-опосередкованій реакції/анафілаксії.

Чи є історія подібної реакції? — Також важливо отримати можливу історію подібних реакцій на ту саму чи інші вакцини або на компоненти вакцини. Різні компоненти вакцини чітко перераховані в листках-вкладишах, які надаються виробниками.

Якщо реакція виникла під час першої дози вакцини, ймовірність того, що сам імунізуючий агент є алергеном, значно зменшується. У цій клінічній ситуації медичні працівники також повинні запитати про алергічні реакції на харчові продукти, зокрема на желатин

Чи є потреба в майбутніх дозах цієї вакцини чи інших вакцин із загальними компонентами? — Після отримання анамнезу реакції на вакцину, яка виникла незабаром після введення, що відповідає IgE-опосередкованій реакції, клініцист повинен визначити, чи потрібні майбутні дози підозрюваної вакцини або інших вакцин із загальними компонентами. Враховуючи можливість перехресної реакції зі звичайними компонентами в інших вакцинах і з харчовими продуктами, доцільно провести ретельну оцінку, навіть якщо додаткові дози підозрюваної вакцини не потрібні.

Багато вакцин вводяться серією, але деякі реципієнти дають адекватну відповідь на меншу кількість доз, ніж зазвичай. Таким чином, якщо попередня можлива реакція є достатньо тривожною, щоб розглянути можливість відмови від додаткових доз, доцільно визначити рівень антитіл, досягнутий за допомогою вже отриманих доз. Захисні рівні специфічних антитіл були визначені для багатьох вакцин, і деякі з них регулярно доступні в комерційних референс-лабораторіях. Якщо у пацієнта вже виникла захисна реакція, можливо, немає необхідності вводити інші дози в серії. Однак рівень захисних антитіл може не зберігатися так довго в осіб, вакцинованих меншою кількістю доз, ніж зазвичай.

ШКІРНІ ТЕСТИ З ВАКЦИНАМИ ТА КОМПОНЕНТАМИ ВАКЦИН

Якщо пацієнт з підозрюваною IgE-опосередкованою реакцією на вакцину має отримати додаткові дози, слід провести шкірне тестування з вакциною. Належне виконання та інтерпретація шкірних тестів вимагає досвіду в процедурі, включаючи використання відповідних позитивних і негативних контролів. Крім того, шкірні проби самі по собі рідко можуть викликати анафілактичні реакції у людей із сильною алергією. Таким чином, шкірні тести повинні проводитися лише такими особами, як алергологи, які пройшли підготовку з інтерпретації та лікування можливих реакцій на тести, і лише в умовах, де анафілактичні реакції можна швидко розпізнати та лікувати.

Методи

Вакцину спочатку слід перевірити методом уколу шкіри. Повноцінна вакцина може бути використана, за винятком випадків, коли реакція в анамнезі справді загрожувала життю; у цьому випадку доцільно розвести вакцину перед шкірним прик-пробою.

Якщо повний прик-тест негативний, слід провести внутрішньошкірну пробу з вакциною, розведеною 1:100 у 0,9% (ізотонічному) фізіологічному розчині , знову з відповідними позитивним і негативним контролем.

Інтерпретація шкірних проб на вакцини — Історія реакції є критично важливою для інтерпретації шкірних проб на вакцини. Можливі клінічно незначущі позитивні шкірні проби, як і шкірні проби на будь-який алерген. Наявність позитивної шкірної проби на вакцину не обов’язково є прогнозом подальшої реакції, хоча її слід розглядати як значний фактор ризику.

Вакцини можуть індукувати вироблення антитіл IgE протягом декількох днів або тижнів після вакцинації, хоча клінічне значення цього неясно. Специфічний IgE до дифтерійного (DT) і правцевого анатоксинів був індукований вакцинацією та зберігся щонайменше протягом двох років після імунізації. Цей специфічний IgE не був пов'язаний з алергічними реакціями при наступній вакцинації.

Реакції подразнення — можливі також реакції подразнення (хибнопозитивні) шкірні проби, особливо при внутрішньошкірному тестуванні в концентраціях 1:10 або в нерозведеному вигляді. В одному дослідженні 20 дорослих добровольців без історії реакцій на вакцину оцінювали відповідь на шкірні прик-тести та внутрішньошкірні тести з 10 звичайними вакцинами. Реакції подразнення не спостерігалися при шкірних прик-тестах і були рідкісними після внутрішньошкірного тестування з концентрацією 1:100. Однак вони були звичайними при вищих внутрішньошкірних концентраціях (1:10 або нерозведені). Таким чином, внутрішньошкірні тести на вакцини слід проводити лише в концентрації 1:100.

Сповільнені реакції — спостерігалися реакції гіперчутливості уповільненого типу на місці шкірної проби (зокрема внутрішньошкірної) з вакциною. Ці реакції не мають відношення до діагностики IgE-опосередкованої алергії на вакцину.

Тестування на компоненти вакцини — якщо підозрювана вакцина містить куряче яйце (жовта лихоманка), желатин, латекс або дріжджі Saccharomyces cerevisiae (гепатит В і 4- та 9-валентний вірус папіломи людини), пацієнт також повинен пройти шкірний тест до цих складових:

Шкірні прик-проби :

• Дріжджові екстракти яєць і Saccharomyces cerevisiae для шкірних тестів є комерційно доступними.
• Екстракт желатину можна приготувати шляхом розчинення 1 чайної ложки порошку желатину з цукром будь-якого кольору або смаку (наприклад, желе) у 5 мл фізіологічного розчину для створення розчину для шкірного тесту.
• Стандартизовані екстракти латексу натурального каучуку (NRL) для тестування на шкірі комерційно доступні в багатьох країнах, але не в Сполучених Штатах.

Вимірювання алерген-специфічного IgE в сироватці крові. Специфічний IgE до яєць, желатину, латексу та дріжджів можна виміряти в сироватці за допомогою комерційно доступних імунологічних аналізів. Чутливість латексних аналізів ImmunoCAP і Immulite становить приблизно 80 відсотків, як обговорюється окремо.

«Скринінгові» шкірні проби — У пацієнтів, які мали явну алергічну реакцію після вакцинації, доцільно провести шкірну пробу відповідної вакцини, щоб оцінити, чи була реакція опосередкована IgE, і визначити подальше дозування та спостереження. Тести in vitro (тобто специфічні імунологічні аналізи IgE) недоступні для оцінки алергії на цілі розчини вакцини. У разі позитивного результату шкірної проби вакцини необхідно провести додаткове обстеження на наявність алергії на окремі компоненти. У випадках, коли визначено, що алергічна реакція на конкретну вакцину спричинена певним компонентом, перед введенням доцільно провести шкірне тестування з іншими вакцинами, які містять цей компонент. Проте шкірне тестування вакцини не слід використовувати для «скринінгу» на можливу алергію на інші вакцини, які не містять цей компонент.

У більшості випадків шкірне тестування на вакцину також не слід використовувати для «скринінгу» можливої алергії, якщо у пацієнта є відома алергія на компонент вакцини, але в анамнезі немає реакції на вакцину, оскільки для переважної більшості цих компонентів (наприклад, курячий яйце, коров’яче молоко, дріжджі або латекс), реакції на вакцину надзвичайно рідкісні навіть у пацієнтів з відомою складовою алергією. Виняток становлять рідкісні пацієнти, у яких підтверджена алергія на желатин, коли всередину було б доцільно провести шкірну пробу на желатин вмісні вакцини перед введенням.

ВВЕДЕННЯ ВАКЦИН

Стратегія, заснована на шкірних тестах. Більшість пацієнтів з попередніми реакціями на вакцину можуть бути безпечно вакциновані в майбутньому з відповідними запобіжними заходами. Незалежно від ризику, який це може становити, необхідно збалансувати ризик того, що люди залишаться сприйнятливими до захворювань, яким можна запобігти за допомогою вакцинації, якщо вони не отримають наступних доз. Підхід базується на результатах шкірного тестування.

Негативні результати шкірної проби — якщо внутрішньошкірна проба з вакциною негативна, ймовірність того, що у пацієнта є антитіла IgE до будь-якого компонента вакцини, незначна, і вакцину можна вводити звичайним способом. Тим не менш, доцільно спостерігати за такими пацієнтами протягом щонайменше 30 хвилин після введення адреналіну та іншого доступного лікування.

Позитивні результати шкірних проб — якщо шкірні проби вакцини або компонентів вакцини (на які раніше була реакція пацієнта) є позитивними, і якщо вакцина вважається необхідною, вакцину все одно можна вводити за протоколом градуювання доз. Тут, а також у примітці до алгоритму наведено оцінений протокол. Введення вакцини людині з алергією, навіть за таким протоколом градуювання доз, все ще несе ризик анафілактичної реакції, і його слід проводити лише після отримання письмової інформованої згоди. Крім того, введення слід проводити в умовах, де є персонал і обладнання для розпізнавання та лікування анафілаксії. Успішне введення вакцин пацієнтам з позитивними шкірними пробами за градуйованими протоколами було описано для кількох різних вакцин.

Хоча введення вакцини у градуйованих дозах не вважається десенсибілізацією, підхід до лікування симптомів під час диференційованого дозування буде подібним, коли, якщо симптоми, що розвиваються, зникають спонтанно або успішно лікуються, протокол можна відновити. Для вакцини, де звичайна доза становить 0,5 мл, вводьте градуйовані дози вакцини з 15-хвилинними інтервалами:

● 0,05 мл розведення 1:10
● 0,05 мл повної міцності
● 0,10 мл повної міцності
● 0,15 мл повної міцності
● 0,20 мл повної міцності

РЕЗЮМЕ ТА РЕКОМЕНДАЦІЇ

● Анафілаксія після вакцинації трапляється рідко. Анафілактичні реакції на вакцини трапляються рідко, хоча потенційно небезпечні для життя. Ці реакції, опосередковані імуноглобуліном Е (IgE), найчастіше викликані компонентами вакцини, а не мікробними продуктами. Симптоми анафілактичних реакцій на вакцини подібні до анафілактичних реакцій іншої етіології. Реакція зазвичай починається протягом 30 хвилин, але рідко може затримуватись до кількох годин.
● Пов’язані вакцини – надходили рідкісні повідомлення про системні алергічні реакції майже на кожну вакцину, хоча деякі вакцини пов’язані частіше, включаючи вакцини проти жовтої лихоманки, кору, паротиту та краснухи (MMR) і правця.
● Оцінка та лікування – Оцінка можливої алергії на вакцину починається з визначення того, чи відповідають симптоми та час анафілактичній реакції. Наступним кроком є ​​визначення того, чи був пацієнт раніше контакту з вакциною чи потребує подальших доз відповідної вакцини чи вакцин із звичайними компонентами в майбутньому.
● Шкірні проби з вакциною – шкірні проби на вакцини повинен проводити та інтерпретувати фахівець з алергії. Шкірний прик-тест можна проводити з нерозведеним розчином відповідної вакцини або з розведеним розчином у пацієнтів, чия реакція була дійсно небезпечною для життя. У разі негативного результату проводять внутрішньошкірну пробу з розведенням вакцини 1:100.
● Шкірне тестування з компонентами – якщо підозрювана вакцина містить куряче яйце (жовта лихоманка та деякі види грипу), желатин, латекс або дріжджі Saccharomyces cerevisiae (гепатит B та вірус папіломи людини), слід також провести шкірне тестування на ці компоненти.
● Негативні результати – якщо шкірна проба з вакциною негативна, пацієнт може отримати вакцину звичайним способом. З міркувань безпеки таким пацієнтам зазвичай вводять вакцину під наглядом алерголога.
● Позитивний результат – якщо шкірна проба на компонент (наприклад, желатин, яйце) або на вакцину є позитивною, пацієнт все ще може отримати вакцину в поступовій формі. Однак це слід робити лише після ретельної оцінки відносних ризиків і переваг вакцинації.

ДЖЕРЕЛО: https://www.uptodate.com/