Незвичайний випадок болю в животі в післяпологовий період: клінічний випадок перитоніту

Перитоніт, зумовлений vernix caseosa (VCP), є рідкісною причиною післяпологового перитоніту. Представлено випадок 39-річної пацієнтки з дифузним абдомінальним болем на 5-му тижні після кесаревого розтину, який не зменшувався при лікуванні антибіотиками. Комп’ютерна томографія (КТ) виявила флегмонозний перитоніт із множинними вузликами. Біопсія оментальних вузлів показала некро-запальні зміни та багатоядерні гігантські клітини, що вказували на неінфекційний гранульоматозний процес. Лікування системними стероїдами призвело до значного покращення та зменшення кількості вузликів. VCP спричинюється запальною реакцією на потрапляння амніотичної рідини у черевну порожнину матері. Синдром варто враховувати у диференційній діагностиці гострого живота після кесаревого розтину, щоб уникнути лапаротомії та непотрібних інвазивних втручань.

Передумови

VCP — надзвичайно рідкісний стан, описаний лише в поодиноких клінічних випадках. Частота невідома, що ускладнює діагностику та призводить до її затримки. У більшості описаних раніше випадків для підтвердження діагнозу виконувалася лапаротомія, під час якої на серозних оболонках виявляли характерні сироподібні білі нашарування. Зі зростанням кількості клінічних звітів визначені типові КТ-ознаки, які можуть допомогти встановити діагноз без інвазивного втручання. Раніше описані методи лікування були переважно інвазивними, на відміну від представленого випадку, де ефективність досягнуто системними стероїдами.

Клінічний випадок

Пацієнтка — 39-річна жінка (G2P2) без супутніх захворювань. Через 5 тижнів після кесаревого розтину звернулася до відділення невідкладної допомоги зі скаргами на підвищену температуру та прогресуючий дифузний абдомінальний біль (переважно справа), який почався на 4-й день після операції. Супроводжувався нудотою, зниженням апетиту та помітною втратою маси тіла.

Об’єктивно: афебрильна, AT 128/79 мм рт.ст., пульс 88/хв, SpO₂ 98% на кімнатному повітрі. Живіт болючий у правому верхньому та нижньому квадрантах, правому боці та попереку. Лабораторно: лейкоцитоз 13,9×10⁹/л (84% нейтрофілів), Hb 10,9 г/дл, тромбоцитоз 489×10⁹/л, печінкові проби та ліпаза в нормі.

Ще на 3-му тижні після пологів за направленням акушера та сімейного лікаря проведено КТ з контрастом: ознаки флегмонозного перитоніту, множинні вузлики в сальнику, очеревині та на капсулі печінки, тонкостінна внутрішньочеревна рідина в малому тазі, рідинні скупчення у прямих м’язах живота, жировмісна пупкова грижа, ангіоміоліпома правої нирки, невеликий правобічний плевральний випіт. Призначено 7-денний курс антибіотика та знеболювальні.

На 5-му тижні після кесаревого розтину, на 7-й день курсу антибіотика, пацієнтка звернулася повторно через відсутність покращення. Повторна КТ — без суттєвих змін, але з частковим збільшенням вузликів, появою некротичних ділянок і потовщенням стінок ободової кишки. Першочергово запідозрено онкопатологію або інфекційний процес.

Виконано КТ-навіговану біопсію вузлика сальника (2 см): онкопатологія не підтверджена, виявлені некрозапальні зміни та багатоядерні гігантські клітини, культури — негативні. Додаткові біопсії субпечінкової ділянки також виявили неспецифічне запалення та фіброз, без виявлення збудників. Серологія та імунологія — негативні, ознак саркоїдозу немає.

З урахуванням негативних посівів та гістології, консиліум встановив ймовірний діагноз VCP. Лапаротомію визнано непотрібною. Антибіотики відмінено. На 9-й день госпіталізації призначено пероральні кортикостероїди.

Через 4 місяці КТ показала зменшення вузликів. Через 7 місяців, через залишковий дискомфорт, проведено лапаротомію: виявлено перигепатичні спайки, які розсічено; вузликів не було. Після операції — повне зникнення симптомів.

VCP — рідкісний стан, пов’язаний із потраплянням амніотичної рідини з vernix caseosa у черевну порожнину, найчастіше під час кесаревого розтину. Можливі причини: складні пологи, інтенсивна маніпуляція плодом, потрапляння меконію. Симптоми: абдомінальний біль, гарячка, множинні внутрішньочеревні вузлики на візуалізації.

Перегляньте запис:

Традиційне лікування — лапаротомія та промивання очеревини. Наш випадок демонструє ефективність стероїдної терапії як менш інвазивного методу. Стероїди пригнічують ключові прозапальні цитокіни (IFN-γ, TNF-α) та інші медіатори, залучені у формування гранульом.

Потрібне динамічне спостереження через ризик пізніх ускладнень (спайки, абсцеси, перфорації). В нашої пацієнтки спайки були усунені хірургічно з повним відновленням.

ДЖЕРЕЛО: Annals of Internal Medicine: Clinical Cases

На платформі Accemedin багато цікавого! Аби не пропустити — підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.