Лікування ранніх стадій раку шийки матки

Рак шийки матки, який обмежується лише шийкою матки та маткою, класифікується як рання стадія хвороби. У пацієнток із ранніми стадіями раку шийки матки основними методами лікування є гістеректомія (екстрафасціальна, модифікована радикальна, радикальна), хірургія, що зберігає фертильність (конізація, трахелектомія), або радіотерапія з або без хімієтерапії. Вибір лікування залежить від факторів, пов'язаних з пухлиною та пацієнткою, а також наявних медичних ресурсів.

У цій статті розглядається підхід до лікування пацієнток з раннім раком шийки матки.

Встигніть безоплатно переглянути запис 

Визначення раннього раку шийки матки

Для діагностики раку шийки матки використовують гістологічне дослідження біопсії шийки матки. У країнах з обмеженими ресурсами стадіювання зазвичай є клінічним і базується на фізичному обстеженні, кількох ендоскопічних процедурах (огляд під анестезією, ректоскопія, цистоскопія, гістероскопія) та основних методах візуалізації (рентген грудної клітини та інтравенозна пієлографія). У країнах з більш розвиненою системою охорони здоров'я використовують розширену кількість методів діагностики, таких як комп'ютерна томографія (КТ), магнітно-резонансна томографія (МРТ) та позитронно-емісійна томографія (ПЕТ).

Ранній рак шийки матки охоплює стадії IA, IB1 та IB2 за класифікацією FIGO (Міжнародна федерація гінекології та акушерства).

• Стадія IA – Інвазивна карцинома, яка може бути діагностована лише за допомогою мікроскопії, з максимальною глибиною інвазії <5 мм.
  • IA1: глибина інвазії ≤3 мм.
  • IA2: глибина інвазії >3 мм і ≤5 мм.
• Стадія IB1 – Інвазивна карцинома з глибиною інвазії >5 мм і ≤2 см.
• Стадія IB2 – Інвазивна карцинома з розмірами >2 см і ≤4 см.

Таблиця 1. Стадії раку шийки матки за класифікацією Міжнародної федерації гінекології та акушерства (FIGO) 2019 року

Основне лікування

Хірургія переважно над радіотерапією

Для більшості пацієнток з раннім раком шийки матки рекомендується хірургічне лікування замість первинної радіотерапії. Вибір типу хірургії (конізація шийки матки або проста, модифікована радикальна або радикальна гістеректомія) залежить від стадії захворювання.

Обґрунтування вибору хірургії

Для більшості пацієнток із стадіями IA, IB1 та IB2 раку шийки матки рекомендується проводити  хірургічне лікування, а не первинну радіотерапію, оскільки радіотерапія може мати вищий довгостроковий рівень морбідності, порівняно з хірургією. Це включає такі аспекти:

1. Зниження якості життя: пацієнтки, які проходять радіотерапію, можуть мати гіршу якість життя, хоча дані з цього питання суперечливі. Одне дослідження показало, що радіотерапія супроводжується вищим рівнем кишкових порушень у порівнянні з хірургією.
2. Передчасна недостатність яєчників: після тазової радіотерапії часто виникає передчасна недостатність яєчників, що є важливою проблемою для молодих пацієнток, особливо тих, хто не досягнув менопаузи.
3. Операційна ефективність: хірургія, як правило, є не менш ефективною, ніж радіотерапія в довгостроковій перспективі. У декількох дослідженнях порівнювались радикальна хірургія та радіотерапія, і не було виявлено значних відмінностей у п’ятирічній виживаності та безрецидивному періоді.

Типи хірургії:

Для пацієнток з раннім раком шийки матки на стадії IA1, IA2 та IB1, хірургічне лікування включає кілька підходів:

1. Конізація шийки матки: часто використовується як частина діагностичної оцінки для раннього раку шийки матки та є лікувальним методом для пацієнток, які хочуть зберегти фертильність.
2. Гістеректомія: у випадках, коли пацієнтки бажають завершити репродуктивну функцію, застосовують гістеректомію. Для більшості пацієнток із стадією IA1, де ризик метастазів низький, гістеректомія може бути достатнім методом лікування.

Лікування раку шийки матки на стадії IB2:

Для пацієнток із раком шийки матки на стадії IB2 рекомендується радикальна гістеректомія з оцінкою лімфатичних вузлів. Пацієнтки з цією стадією захворювання мають гірший прогноз у порівнянні з пацієнтками ранніх стадій. Дослідження показали, що пацієнтки на стадії IB2 мають ризик рецидиву на рівні 14% (11 з 78 пацієнток) через 12 років спостереження, при цьому стадія IB2 є незалежним фактором ризику поганого прогнозу.

Вибір хірургічного методу:

Пацієнткам з пухлинами стадії IA2 та вище, які проходять модифіковану радикальну або радикальну гістеректомію для лікування раку шийки матки, рекомендується лапаротомія замість мінімально інвазивної хірургії (MIS). Для пацієнток із меншими пухлинами (наприклад, стадія IA1) можна рекомендувати MIS після належного консультування щодо ризиків і переваг цієї техніки. Однак деякі пацієнтки з меншими пухлинами можуть вибрати лапаротомію.

Таблиця 2. Типи гістеректомії

Ад'ювантна терапія для пацієнток з раннім раком шийки матки

Показання до ад'ювантної терапії

Пацієнтки з раннім раком шийки матки, які отримали первинне хірургічне лікування, повинні отримати ад'ювантну терапію, якщо остаточні патологічні результати вказують на ризик рецидиву хвороби.

1. Терапія для пацієнток з середнім ризиком:
   У відсутності супутніх захворювань, ми рекомендуємо хіміорадіотерапію для пацієнток з середнім ризиком, а не радіотерапію або хімієтерапію окремо. Пацієнтки з середнім ризиком включають ті, хто має ураження лімфатичних вузлів та пухлини будь-якого розміру з глибоким або середнім інвазивним проникненням.
2. Терапія для пацієнток з високим ризиком:
   Для пацієнток з високим ризиком рецидиву рекомендується хіміорадіотерапія. Пацієнтки з високим ризиком включають тих, хто має позитивні хірургічні краї, підтверджене залучення тазових лімфатичних вузлів або мікроскопічне залучення параметріїв.

Прогноз

Основними прогностичними факторами, що впливають на виживаність пацієнток з плоскоклітинним раком шийки матки, є стадія захворювання, стан лімфатичних вузлів, об'єм пухлини, глибина інвазії строми шийки матки та ураження лімфатичних вузлів.

Стадія хвороби є найважливішим прогностичним фактором, за ним йде стан лімфатичних вузлів. Після радикальної гістеректомії та лімфаденектомії пацієнтки з раком на стадії IB1 і IB2 мають п'ятирічну виживаність на рівні 91,6% і 83,3% відповідно, у порівнянні з 60,8% для тих, хто має залучення тазових лімфатичних вузлів. Для пацієнток з метастазами в парааортальні лімфовузли п'ятирічна виживаність становить 37,5%.

Довгострокова якість життя після лікування:

1. Зниження якості життя (QOL):
   Лікування раку шийки матки часто має негативний вплив на якість життя (QOL), який може зберігатися навіть після кількох років після лікування. Пацієнтки, які отримують радіотерапію (RT) або хімієтерапію, можуть відчувати гіршу якість життя порівняно з тими, хто отримав тільки хірургічне лікування.
2. Неоптимальні результати при радіотерапії:
   Дослідження показали, що пацієнтки, які отримали операцію з подальшою ад'ювантною радіотерапією, мали найгірші показники якості життя у порівнянні з тими, хто отримав операцію з ад'ювантною хімієтерапією або тільки хірургічне лікування.
3. Дисфункція яєчників:
   Є частішою у пацієнток, які отримали радіотерапію, порівняно з тими, хто отримав тільки хірургічне лікування.
4. Сексуальна дисфункція:
   Рак шийки матки може спричинити зміни у довжині піхви та зниження її вологості й еластичності, що погіршує сексуальну функцію, загальну якість життя та психосоціальний стан пацієнток.
5. Гормональна терапія:
   З огляду на наявні дані, для пацієнток, які пережили менопаузу в результаті лікування раку шийки матки, рекомендується гормональна терапія для полегшення менопаузальних симптомів, таких як гарячі приливи, сухість піхви чи диспарейунія. Дані показують, що гормональна терапія не збільшує ризик рецидиву раку шийки матки.

ДЖЕРЕЛО: UpToDate

На платформі Accemedin багато цікавого! Аби не пропустити — підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.