Венозна тромбоемболія при вагітності: профілактика

Вагітність та післяпологовий період є добре відомими факторами ризику розвитку венозної тромбоемболії (ВТЕ), що включає тромбоз глибоких вен (ТГВ) та тромбоемболію легеневої артерії (ТЕЛА). Ці стани можуть загрожувати життю, тому своєчасна профілактика є ключовим елементом їх лікування.

Основними методами тромбопрофілактики є фармакологічні засоби та механічні методи. Рішення про їх використання залежить від індивідуального ризику у кожної вагітної жінки. Оцінка необхідності тромбопрофілактики повинна проводитись до, під час та після пологів.

Ризики венозної тромбоемболії при вагітності

Ризик ВТЕ у вагітних зумовлений трьома основними механізмами (тріада Вірхова):

1. Венозний застій: здавлення венозних судин зростаючою маткою.
2. Пошкодження ендотелію судин: можливе під час пологів або хірургічних втручань.
3. Гіперкоагуляція: фізіологічна адаптація організму для зменшення кровотечі під час пологів.

Ризик розвитку ВТЕ зростає протягом усіх триместрів вагітності, досягаючи піку у післяпологовий період.

Додаткові фактори ризику включають:

• Особистий або сімейний анамнез ВТЕ.
• Наявність спадкових тромбофілій (наприклад, лейденська мутація фактора V).
• Застосування естрогенвмісних препаратів у минулому.
• Ожиріння, вік понад 35 років, багатоплідна вагітність.
• Госпіталізація через ускладнення вагітності.

Показання до тромбопрофілактики

До пологів

Фармакологічну профілактику слід розглянути для вагітних, які мають:

• Історію однієї чи кількох епізодів ВТЕ, особливо пов’язаних із вагітністю або естрогенами.
• Спадкові тромбофілії високого ризику.
• Постійні фактори ризику, наприклад, ожиріння чи серцево-судинні захворювання.

Вибір між спостереженням та медикаментозною профілактикою залежить від балансу між ризиком тромбозу та кровотечі.

Підхід до антикоагуляції для вагітних зі спадковою тромбофілією

Примітки:

• *Тромбофілії низького ризику включають:
  • Гетерозиготність для фактора V Leiden (FVL).
  • Гетерозиготність для мутації гена протромбіну (PGM).
  • Спадковий дефіцит протеїну С або протеїну S.
• **Тромбофілії підвищеного ризику включають:
  • Дефіцит антитромбіну (АТ).
  • Гомозиготність для FVL або PGM.
  • Подвійну гетерозиготність для FVL і PGM.
  • Дефіцит протеїну С у поєднанні з іншим спадковим дефектом.
• Післяпологову антикоагуляцію зазвичай починають:
  • Через 4-6 годин після вагінальних пологів.
  • Через 6-12 годин після кесаревого розтину.
  • Тривалість лікування становить 6 тижнів або до 3 місяців у пацієнток із високим ризиком.

Низькомолекулярний гепарин (НМГ) є кращим варіантом через його безпеку для плода та ефективність.

Після пологів

Ризик ВТЕ у післяпологовий період у 2-5 разів вищий порівняно з вагітністю. Тому фармакологічна профілактика рекомендована жінкам із:

• ВТЕ в анамнезі.
• Високим ризиком через спадкові тромбофілії або ожиріння.
• Кесаревим розтином за наявності додаткових факторів ризику.

Дозування гепарину під час вагітності та в найближчому післяпологовому періоді

Примітки:

1. Перевага низькомолекулярного гепарину (НМГ): безпечний для плода та зручний у використанні.
2. Нефракціонований гепарин (НФГ): використовується у випадках, де потрібне швидке припинення дії (наприклад, перед пологами, під час операції) або за наявності тяжкої ниркової недостатності (CrCl <30 мл/хв).
3. Час відновлення антикоагуляції після пологів:
   • Вагінальні пологи: через 4–6 годин.
   • Кесарів розтин: через 6–12 годин за умови відсутності значної кровотечі.

Скорочення: аЧТЧ — активований частковий тромбопластиновий час; CrCl - кліренс креатиніну; в/в — внутрішньовенно; НМГ — низькомолекулярний; п/ш — підшкірно; НФГ - нефракціонований гепарин; ВТЕ — венозна тромбоемболія.

Під час госпіталізації

Жінки, госпіталізовані через ускладнення вагітності або після пологів, потребують ретельної оцінки ризиків ВТЕ. Механічні методи профілактики (компресійні панчохи, пневматична компресія) можуть використовуватись для пацієнток із низьким ризиком кровотечі.

Методи профілактики

Фармакологічні засоби

• Низькомолекулярний гепарин (НМГ): основний препарат вибору завдяки безпеці для плода.
• Нефракціонований гепарин: використовується при тяжкій нирковій недостатності.
• Дозування залежить від ступеня ризику:
  • Профілактична доза (наприклад, 40 мг еноксапарину раз на день).
  • Проміжна доза для пацієнтів із підвищеним ризиком.
  • Терапевтична доза для пацієнтів із дуже високим ризиком.

Механічні методи

• Компресійні панчохи: покращують венозний кровообіг у нижніх кінцівках.
• Пневматичні компресійні пристрої: використовуються у стаціонарі для жінок з високим ризиком кровотечі.

Механічні методи безпечні, але менш ефективні порівняно з фармакологічними засобами.

Кесарів розтин

Після кесаревого розтину ризик ВТЕ підвищується, особливо у випадках екстреного втручання. Рекомендації включають:

• Ранню мобілізацію.
• Використання компресійних пристроїв.
• Фармакологічну профілактику для жінок із додатковими факторами ризику.

Тривалість профілактики

• До пологів: фармакологічну профілактику слід продовжувати до моменту пологів.
• Після пологів: профілактика триває щонайменше 6 тижнів, а для жінок із високим ризиком — до 3 місяців.
• Госпіталізація: тромбопрофілактика продовжується до моменту виписки, за умови відсутності амбулаторних показань.

Ускладнення тромбопрофілактики

Основні ризики фармакологічної профілактики включають:

• Кровотечі.
• Гепарин-індуковану тромбоцитопенію.
• Остеопороз при тривалому використанні.

Однак переваги значно переважають ризики у пацієнток із високим ризиком ВТЕ.

Висновки

• Вагітність і післяпологовий період є періодами підвищеного ризику розвитку ВТЕ.
• Рішення про тромбопрофілактику має базуватися на індивідуальній оцінці ризику.
• Фармакологічна профілактика рекомендована жінкам із ВТЕ в анамнезі, спадковими тромбофіліями або іншими факторами ризику.
• НМГ є препаратом вибору через його безпеку для плода.
• Тривалість профілактики залежить від періоду вагітності та ризиків, але зазвичай триває до 6 тижнів після пологів.

Своєчасна оцінка ризиків та адекватна профілактика здатні значно знизити рівень ускладнень і врятувати життя.

ДЖЕРЕЛО: UpToDate

На платформі Accemedin багато цікавого! Аби не пропустити — підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.