Скринінг раку шийки матки: оцінка ризику, оцінка та лікування після скринінгу

Захворювання шийки матки, зокрема цервікальна інтраепітеліальна неоплазія та рак шийки матки, залишаються однією з провідних причин онкологічної смертності у жінок. Основним збудником передракових і ракових станів шийки матки є вірус папіломи людини (ВПЛ), особливо його онкогенні штами (наприклад, 16 і 18). Впровадження ВПЛ-тестування та вакцинування знизили захворюваність на рак шийки матки, однак залишається важливою задача підвищення точності скринінгу та оптимізації лікування.

Скринінг на рак шийки матки та його попередників включає оцінку цервікальної цитології та/або тестування на онкогенні підтипи вірусу папіломи людини (ВПЛ). У пацієнтів із відхиленнями в результатах скринінгу на рак шийки матки подальше спостереження за допомогою кольпоскопії та біопсії шийки матки може призвести до діагностики інтраепітеліальної неоплазії шийки матки (CIN) або раку шийки матки.

Таблиця 1. Цитологія шийки матки: термінологія нормальних і аномальних результатів

Розподіл результатів цитологічних досліджень

Дослідження 965 360 цервікальних зразків серед пацієнток віком 30-64 років показало наступний розподіл результатів:

• NILM (негативний на ураження або злоякісність) — 96%.
• ASC-US (атипові плоскі клітини невизначеного значення) — 2,8%.
• LSIL (інтраепітеліальне ураження низького ступеня) — 0,97%.
• HSIL (інтраепітеліальне ураження високого ступеня) — 0,21%.
• AGC (атипові залозисті клітини) — 0,21%.
• ASC-H (атипові клітини, що не виключають HSIL) — 0,17%.
• Плоскоклітинний рак (ПСК) — 4,5 випадки на 100 тисяч.

Ці дані свідчать про низьку частоту важких аномалій, однак необхідність ідентифікації пацієнток із високим ризиком ІЕН 3+ залишається актуальною.

Новітні підходи до оцінки ризику CIN 3+

Консенсусні рекомендації Американського товариства кольпоскопії та патології шийки матки (ASCCP) 2019 року запропонували нову стратегію скринінгу та лікування, засновану на оцінці ризику CIN 3+.

Основні принципи:

1. Перехід до ВПЛ-тестування. ВПЛ є більш чутливим маркером для прогнозування CIN, ніж цитологія.
2. Ризик CIN 3+ як ключовий критерій. Рішення щодо лікування залежать від негайного та п'ятирічного ризику CIN 3+, що враховує результати ВПЛ і цитології, а також попередню історію пацієнтки.
3. Оцінка ризику. Ризики розраховуються за допомогою таблиць та додатків ASCCP, що інтегруються в електронні медичні системи.

Шість порогів клінічної дії:

• Негайний ризик >60%: прискорене лікування.
• Ризик 25–59%: вибір між лікуванням та кольпоскопією.
• Ризик 4–24%: кольпоскопія.
• Ризик <4%:
  • П’ятирічний ризик ≥0,55%: щорічне спостереження.
  • П’ятирічний ризик 0,15–0,54%: спостереження через 3 роки.
  • П’ятирічний ризик <0,15%: спостереження через 5 років.

Результати ВПЛ-тестування як основа стратифікації:

• Один негативний результат ВПЛ за 5 років знижує ризик CIN 3+ на 50%.
• Постійний позитивний результат ВПЛ значно підвищує ризик CIN 3+.

Практичні рекомендації

Використання інструментів оцінки ризику ASCCP спрощує прийняття рішень щодо управління пацієнтами:

• Пацієнтки з високим ризиком повинні проходити лікування, яке включає висічення (наприклад, петлева електрохірургічна ексцизія).
• Спостереження рекомендоване для пацієнток із низьким ризиком, що запобігає надмірному лікуванню.

Особливі групи населення

Пацієнти <25 років

Пацієнти молодші 25 років мають високий рівень спонтанної регресії вірусу папіломи людини (HPV) та відносно низький ризик розвитку раку шийки матки. Тому для цієї групи можна застосувати консервативні методи лікування, зокрема:

• Для результатів цитології з низьким ступенем плоского внутрішньоепітеліального ураження (LSIL) або атипових плоских клітин невизначеної значущості (ASC-US) з позитивним HPV тестом або невизначеним статусом HPV рекомендується повторити цитологію через 1 та 2 роки, без тестування HPV.
• Для результатів з негативним HPV тестом, рекомендовано повторити цитологію через 3 роки.
• Повернення до звичайного скринінгу може розпочатися після двох послідовних негативних результатів. Якщо виявлено ураження високого ступеня або якщо ураження низького ступеня зберігається після дворічного спостереження, рекомендовано провести кольпоскопію, а подальше лікування визначатиметься на основі результатів біопсії.

Вагітні пацієнтки

У вагітних пацієнток через фізіологічні та анатомічні зміни важче оцінити атипові плоскі клітини, зокрема:

• Вагітні пацієнтки не є кандидатами на прискорене лікування.
• Не слід проводити ендоцервікальний забір за допомогою кюретки, однак можна обережно брати пробу з ендоцервікального каналу.
• Якщо виконується кольпоскопія, біопсію шийки матки слід виконувати лише за наявності ураження високого ступеня. Якщо CIN 2+ не діагностовано, контрольне спостереження може бути проведено після пологів.

Пацієнти з ослабленим імунітетом

Пацієнти з ослабленим імунітетом потребують особливого підходу до скринінгу раку шийки матки, оскільки їх імунна система може не здатна ефективно реагувати на HPV.

Пацієнтки з гістеректомією в анамнезі

Для пацієнток після гістеректомії (особливо після операції з приводу доброякісного захворювання):

• Якщо виявляється LSIL та HPV-позитивний ASC-US, необхідно повторне тестування через рік.
• Якщо виявляється ASC-H або HSIL, слід провести кольпоскопію. Пацієнти з CIN 2+ в анамнезі повинні проходити спостереження протягом 25 років через підвищений ризик розвитку вагінальної інтраепітеліальної неоплазії.

Пацієнти старше 65 років

Скринінг на рак шийки матки припиняється після 65 років, якщо попередні результати скринінгу були нормальними. Скринінг продовжується для пацієнтів старше 65 років з анамнезом ненормальних результатів скринінгу або попереднього лікування передраку. Якщо виявлено аномальне плоскоклітинне ураження або позитивний HPV тест, пацієнт повинен проходити лікування так само як і пацієнти віком ≥25 років.

Інші ситуації

• Якщо кольпоскопія була рекомендована, але не виконана, і є постійний позитивний результат HPV або аномалії в цитології (ASC-US або вище), слід провести кольпоскопію.
• Якщо два послідовних тести на HPV є позитивними, необхідно провести кольпоскопію.

Висновки

Загальні рекомендації щодо скринінгу на рак шийки матки включають використання тестів на вірус папіломи людини (HPV) та цервікальну цитологію для визначення ризику розвитку інтраепітеліальної неоплазії шийки матки. Оцінка ризику на основі результатів тестування та історії хвороби дозволяє визначити відповідний план лікування, який може включати кольпоскопію або спостереження з подальшими інтервалами. Для пацієнтів віком <25 років рекомендовано консервативніше ведення, оскільки у них високий рівень спонтанної регресії ВПЛ. Вагітні пацієнтки потребують особливого підходу, зокрема відкладення деяких процедур до післяпологового періоду. Пацієнти з ослабленим імунітетом або після гістеректомії також мають свої особливості в управлінні, що враховуються при скринінгу та лікуванні.

ДЖЕРЕЛО: UpToDate

На платформі Accemedin багато цікавого! Аби не пропустити — підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.